Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Myastenia gravis - diagnos och behandling
Författare Docent , Neurologiska kliniken/Karolinska sjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-09-16
Specialitet Neurologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Myasthenia gravis (MG) är en autoimmun neuromuskulär sjukdom där signalöverföringen från nervändan till muskelcellen är störd.

Incidensen är ca 1/100 000/år och prevalensen ca 15/100 000.

MG förekommer i alla åldrar, oftast mellan 20 och 40 års ålder hos kvinnor och över 50 års ålder hos män. Under senare år tycks äldre allt oftare insjukna i MG. Ungefär två tredjedelar av patienterna är kvinnor.

Etiologin är okänd. Ett visst ärftligt anlag för MG finns. Majoriteten av MG-patienterna syntetiserar antikroppar mot nikotinerga acetylkolinreceptorer (n-AKR-ak) på muskelmembranen. Antal AKR blir nedsatt och morfologin på muskelhinnan ändras. En mindre del av patienterna kan bilda antikroppar mot strukturer nära receptorområdet, t ex mot muskelspecifik tyrosinkinas (MuSK, Lrp4 (Lipoprotein-related protein 4) och mot titin.

Tymuskörteln (brässen) visar onormal histologi hos ca 90 % av patienterna: ca 80 % har medullär hyperplasi med groddcentra, ca 10 % har tumörer, tymom, som oftast är godartade och välkapslade. Brässens roll vid myasteni är okänd. Patienter med MUSK antikroppar (se nedan) har inte tymom, mycket sällan lindrig hyperplasi.

MG-patienter har även ökad förekomst av andra autoimmuna eller endokrina sjukdomar, främst sköldkörtelrubbningar.


 

SYMTOM
 

Viljemässigt innerverad (tvärstrimmig) muskulatur visar en snabb uttröttbarhet som ökar vid ansträngning och lindras av vila samt av kolinesterashämmande (KH) medel.

Muskelvärk, känselpåverkan, autonoma störningar eller ökad sömnighet/sömnbehov tillhör inte typsymtom.

Myasteni kan vara lokal och asymmetrisk eller drabba all tvärstrimmig skelettmuskulatur:
 

  • Okulära symtom med uni- eller bilateral ptos samt diplopi. Störande för bilkörning, skrivande, läsande, TV-tittande mm.
     
  • Bulbära symtom med svårigheter att tugga, svälja, tala och andas. Tydlig uttröttning noteras.

    Klumpkänsla i halsen eller bakom bröstbenet är inte ett myastent symtom.

    Talet kan bli sluddrigt (dysartri) eller nasalt och i sällsynta fall även hes (dysfoni). Dysfagipatienter har ofta regurgitation, d v s vid sväljning kommer mat och ffa dryck in i näsan. Vid dysartri är det svårt att uttala vissa konsonanter, speciellt r, s, k. Talet kan i början låta normalt men efter en tid (läsa högt, tala i telefon) blir det nasalt eller grötigt, t o m obegripligt.

    Vid svaghet i andningsmuskler uppkommer andnöd, man blir kortandad och användar auxiliära andningsmuskler. Vid andningsinsufficiens behöver man intensivvård med ventilationshjälp.
     
  • Nacksvaghet med svårighet att hålla upp huvudet.
     
  • Ansiktsmyasteni, s k facies myasthenica med hypomimi och vertikalt leende (myasthenic snarl) då man inte kan dra upp mungiporna. Svårt att blunda, att truta med munnen, att blåsa upp kinderna.
     
  • Extremitetsmyasteni främst i proximala muskler (skuldergördel, överarmar, bäckengördel och lår). Även fingersträckare drabbas relativt ofta. Fingerböjare och handknytning är ofta normala.
     
  • Externa sfinktrar är under viljans kontroll. Nedsatt förmåga att hålla gaser, avföring och urin är ett stort socialt handikapp.

Symtomen varierar i både tid och lokalisation. Infektion, stress, menstruation, graviditet, förlossning, amning samt sjukdomar och läkemedel som påverkar nerv- eller muskelmembranet kan öka myastena symtom. MG kan ha ett fulminant förlopp från början, i synnerhet vid debut efter 50 års ålder. Myasteni kan vara labil och varierande de första åren men brukar stabilisera sig efter några år.


 

DIAGNOS
 

En påtaglig diagnosfördröjning vid MG är vanlig. Vid långsam symtomutveckling anpassar sig patienten till ökad uttröttbarhet. Även läkare har svårt att misstänka en organisk sjukdom om patienten ser välmående ut och kan uppvisa normalt neurologstatus. Vid misstänkt MG konsulteras en neurologspecialist.

Diagnosen kan verifieras på följande sätt:

  1. Muskulär uttröttbarhetstestning. Engångsprövning av muskelkraft kan vara normal. Utgå från anamnes. Patienten får upprepa sådana moment som rapporterats ge trötthet, antingen med statiska eller dynamiska test då uttröttbarhet/svaghet i olika muskelgrupper provoceras fram. Ett särskild testprotokoll finns på flera neurologiska mottagningar.
     
  2. Edrofon (tidigare kallad Tensilon) test. Edrofon (numera licenspreparat) är en kortverkande KH för i.v. bruk. Effekten börjar efter 40 sek och går över efter 5-7 min. Testet kan utföras endast vid objektiva uttröttningsfynd, t ex vid ökad ptos under 2 min uppåtittande eller nasalt tal under 2 min högläsning. Känsla av att musklerna är trötta vid testning räcker inte. Test bör göras enkelblint med fysiologiskt koksalt som kontroll.

    Edrofon injiceras i små portioner, först 2 mg (0,2 ml). Om patienten uppger någon nytta och om inga störande biverkningar rapporteras, injiceras ytterligare 2–4 mg och uttröttbara muskler testas. Någon gång behövs hela dosen i ampullen (10 mg) ges innan objektiv förbättring noteras.

    För positiv test krävs en tydlig objektiv symtomlindring inom 3 min. Man bör kunna medlets farmakologi och motmedel. Biverkningarna är framför allt muskarinerga: ökat svett-, saliv- och tårflöde samt magknip. För snabb injektion kan orsaka kolinerg förlamning. Atropin kuperar de muskarinerga biverkningarna men har ingen effekt mot de kolinerga. Testet är inte helt specifikt för MG.
     
  3. Neurofysiologisk utredning. Repetitiv nervstimulering framkallar hos över 80 % av patienter med generaliserad MG amplitudsänkning (dekrement) vid såväl låg (3 Hz)- som högfrekvent (20 Hz) stimulering. Enkelfiber EMG är en känsligare men ospecifik metod. Den är patologisk hos över 90 % av MG patienter. Patienten bör vara utan KH helst under 24 timmar före undersökning.
     
  4. AKR-ak i serum hittas hos över 90 % av patienter med generaliserad MG och 70 % med fokal (oftast okulär) myasteni. Förekomsten av dessa antikroppar utesluter andra neuromuskulära transmissionsrubbningar. Hos en del av "seronegativa" patienter påträffas antikroppar mot andra strukturer nära AKR, t ex antikroppar mot MuSK. MUSK-positiva patienter har oftast (okulo)bulbofaciala symtom och mer sällan extremitetssymtom. Vid ren okulär myasteni har man inte träffat anti MUSK antikroppar. Dessa patienter härstammar ofta från länder runt Medelhavet. Av resterande ”seronegativa” patienter ca 15 % kan visa sig ha AKR-ak som kan påvisas om AKR har berikats (”clustrats”) med hjälp av rapsyn.
     
  5. Kompletterande utredning. DT eller MR av mediastinum med frågeställning: tymom? Normal DT/MR utesluter inte hyperplasi eller mindre tymom. Andra autoimmuna eller endokrina sjukdomar? Ca 15 % av MG patienter har rubbning i sköldkörtelfunktion. Nästa alla tymompatienter har i serum AKR-ak samt antikroppar mot tvärstrimmig muskulatur.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 


 

BEHANDLING
 

MG är behandlingsbar, men ej botbar. Efter tymektomi kan dock symtomfrihet uppnås utan mediciner. Behandlingen syftar till att minska myastena symtom och att hindra AKR-ak-syntes. Vilobehov är unikt för MG. Styrketräning ökar symtom tillfälligt. Man kan ej träna bort myasteni. Vanlig motion rekommenderas.

Vid ett antal situationer varierar behandlingen, se behandlingsöversikt Myastenia gravis - specialtillstånd

 

Symtomlindrande behandling
 

KH utgör basbehandling. Det finns två preparat att välja på: pyridostigminbromid (Mestinon, 10 mg och 60 mg) och ambenonklorid (Mytelase, 10 mg) i tablettform. Därtill har man prostigmin (Neostigmin) för parenteral administrering.

KH har varierande och låg biotillgänglighet, kort verkningstid och doseras i medeltal 4-6 gånger/dygn. Individuell dos titreras ut för varje patient. Behovet varierar även hos en och samma patient vid olika tidpunkter. Pyridostigmindoserna kan variera mellan 20 mg x 3-4 till 120 mg x 6. Högre doser rekommenderas inte.

En vanlig dos av Mestinon är 60 mg x 6, d v s var tredje timme under vakenhetstid. De flesta patienter behöver inte ta KH nattetid. Mytelase-dosen bör ej överskrida 50-60 mg/dygn. MUSK-positiv myasteni reagerar dåligt eller kan t o m bli sämre av KH.

Muskarinerga biverkningar: magknip, ökad tarmmotorik, diarre och gasbesvär, ökad svett-, saliv- och tårflöde. Dessa kan kuperas med antikolinerga mediciner (exv atropin) vilka inte påverkar den neuromuskulära transmissionen.

Överdosering av KH är livsfarlig, kan leda till kolinerg kris med ökad muskelsvaghet och andningsförlamning. Varningssymtom: små muskelryckningar (fascikulationer), bradykardi, mios, blek och kallsvettig hud, tenesmer och diarre.

Tilläggsmediciner: beta-adrenoreceptorstimulerare i tablettform (efedrin, terbutalin, salbutamol). Kaliumklorid eller kaliumsparande diuretika (spironolakton) har använts för att hålla serum kaliumnivåer vid övre normalgräns. Vid hög dos av pyridostigminbromid används KCl för att byta onyttig bromjon mot klorjon.

 

Förloppspåverkande behandling
 

Tymektomi rekommenderas vid generaliserad myasteni. Någon säker övre eller nedre åldersgräns finns inte. Operation görs när patienten mår optimalt. All tymusvävnad bör avlägsnas genom transsternal operation. Av de patienter som har hyperplastisk tymus blir 85 % markant bättre varav 1/3 uppnår symtomfrihet, av de med tymom förbättras ca 40 %.

Operationseffekten inträder långsamt under flera år. Varför ingreppet hjälper vet man inte. Tymektomi rekommenderas även till patienter som har inte AKR-ak i serum. Däremot rekommenderas den inte till MUSK-positiva patienter.

Immunosuppression används vid myasteni med handikappande symtom samt vid hotande bulbära symtom. Även MUSK-positiv myasteni reagerar bra för immunomodulerande behandling. Snabbast uppnås en (kortvarig) förbättring med plasmaferes. Patienter som har preoral kontinuerlig immunosuppressiv behandling kräver regelbundna kontroller (blod-, lever-, njur-, bukspottkörtelstatus) i början veckovis, senare några gånger om året.

Azatioprin (Imurel), kortikosteroider, ciklosporin (Sandimmun) och mycofenolatmofetil (CellCept) är de vanligaste läkemedlen, som i svåra fall kan användas i kombinationer. (Obs dock att azatloprin och mycofenolat ej bör kombineras). Vid febrig infektion bör man hålla 5-7 dagars paus i immunosuppressiv behandling (gäller fr a azatioprin).

På senare år har nyare immunomodulerande mediciner (t ex rituximab, tocilizumab, sirolimus, takrolimus) använts med framgång. Långtidsbiverkningar av dessa nyare sk biologiska läkemedel är inte kända. I ytterst terapiresistenta fall kan t o m stamcellsbyte prövas.

Några patienter får nytta av upprepade 1-3 dagars intravenösa behandlingar med högdos IgG (totaldos upp till 2g/kg). Immunomodulerande behandling med ovannämnda preparat är en uppgift för neurologspecialister. Okulär myasteni, fr a dubbelseende, reagerar dåligt för ovannämnda behandlingar men brukar svara bra för kortikosteroider. Terapiresistenst ptos kan opereras.

Alla läkare som sköter MG-patienter för andra sjukdomar bör veta om interaktioner med andra medel och de viktigaste biverkningarna.

De patienter som är i remission eller symtomfria med måttlig KH-dos utan immunosuppression behöver inte rutinbesök hos neurolog.

Patienterna själva bör informeras om MGs symtomatologi och medicineffekter. De skall ha med sig skriven information om sin MG, medicinering samt namn på behandlande neurolog. I Sverige finns en myastenisektion inom NHR (Neurologiskt Handikappades Riksförbund) som kan bistå med information om MG.


Vaccinationer

Principiellt skall MG patienter vaccineras normalt. Vaccinera gärna > två veckor före insättning immunosuppressiv behandling. Biologiska läkemedel kan insättas tidigast två, helst fyra veckor efter vaccination.

Vid immunosuppressiv behandling (gäller även prednisolon > 2 mg/kg/d) får man ej vaccinera med levande (attenuerat) virus såsom mässling, röda hund, påssjuka, varicella/zoster, gula feber, oral polio, tyfus, rabies, Calmette (tbc).

 

Kontraindicerade läkemedel
 

MG-patienter får ofta ej adekvat behandling för andra sjukdomar p g a rädsla för att försämra myastenin. Den riskinformation som uppges för läkemedel som är kontraindicerade vid myasteni är överdriven.

Kontraindicerade är mediciner som kan inducera MG såsom d-penicillamin, alpha - interferon och möjligen gabapentin. Följande mediciner försämrar myastenin och är också kontraindicerade:

  • vissa antibiotika (aminoglykosider, linkosamider, fluorokinoloner, telitromycin)
  • MgSO4
  • litium
  • kinin, används sällan
  • klorokin
Vissa patienter rapporterar försämring under P-piller-, tetracyklin- eller makrolidbehandling. Jod- och gadolinium röntgenkontrastmedel har ibland försämrat myasteni vilket bör beaktas ffa vid undersökning av patienter med bulbära symtom.

Observera att antimuskarinerga mediciner som atropin och liknande kan användas vid myasteni. Vanliga antidepressiva läkemedel utom fluoxetin kan också användas.


 

PROGNOS
 

Prognosen är god. Även patienter med svår initial sjukdom, klarar sig ofta bra senare. Det finns ingen övre åldersgräns där det inte lönar sig att vara aktiv i behandlingen.

Före 40-talet dog majoriteten inom de första tre sjukdomsåren, på 50-60-talet var dödligheten vid andningsinsufficiens över 50 %. Sedan 70-talets slut finns ingen överdödlighet, och de flesta patienter lever ett relativt normalt liv. Ca 5 % av MG-patienterna har svår sjukdom.


 

ICD-10

Myasthenia gravis G70.0

 

Referenser
 

Oosterhuis HJGH: The natural course of myasthenia gravis: a long term follow-up study. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1989;52:1121-1127. Länk

Drachman DB: Myasthenia gravis N Engl J Med 1994;330:1797-1810. Länk

Hohlfeld R, Wekerle H: The role of thymus in myasthenia gravis. Adv Neuroimmunol 1994;4:373-386. Länk

Pirskanen-Matell R, Matell G, Kalb B, Bjelak S: Myasthenia gravis – en autoimmun neuromuskulär sjukdom. Läkartidningen 2000;97:4594-4598. Länk

Tsinserling N, Lefvert AK, Matell G, Pirskanen-Matell R:A along-term follow-up study of patients with myasthenia gravis with specific reference to thymic histology. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2007:78:1109-1112. Länk

www.euromyasthenia.org

www.mayoclinic.com/myasthenia gravis

Flera bra terapiöversikter finns på nätet.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 865

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Myastenia gravis - diagnos och behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








En trygg partner inom den psykiatriska vården
hela landet


AT-läkare
Gällivare sjukhus


Verksamhetsansvarig läkare sökes till Östra Läkargruppen
Kristianstad


Nytt inom BUP – en samlad psykiatrisk mottagning i Enköping!
Akademiska sjukhuset


AT-läkare
Region Jönköpings län


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Kalix sjukhus


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT- läkare
NU- sjukvården


Just nu utbildas och övas dina kollegor som tjänstgör på deltid i Försvarsmakten.
Försvarsmakten


AT-läkare
Landstinget Dalarna


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-läkare
Nyköpings lasarett


AT-läkare
Sunderby sjukhus


AT-läkare
Kiruna sjukhus


AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


Vårdenhetschef till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-läkare
Hudiksvalls sjukkhus


Vårdenhetsöverläkare till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT-läkare
Lasarettet i Enköping


AT-läkare
Visby lasarett


AT-läkare
Gävle sjukhus


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad

annons