Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Pleurit (utredning av pleuravätska)
Författare Docent , Lungkliniken/Karolinska Sjukhuset
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2015-03-22
Specialitet Lungmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Lungsäcken består av ett lager mesotelceller över bindväv. Vid inflammatoriska tillstånd har mesotelcellerna en påtaglig tendens att deskvamera. Det kan vara diagnostiskt svårt att skilja dessa "retade" celler från maligna celler då mesotelet ofta är prolifererande vid retningstillstånd.

Pleurit (lungsäcksinflammation) är en ganska vanlig manifestation vid olika sjukdomar.


 

SYMTOM
 

  • Andfåddhet p g a minskad lungvolym (vätska, tumör, fibros)

  • Smärta p g a:
    - Retning av parietala pleuran (pleurit, emboli)
    - Påverkan av revben (fraktur, tumörinväxt = lokal smärta)
    - Påverkan på interkostala muskler eller nerver.


UTREDNING och ÅTGÄRDER
 

Röntgen
 

Slätröntgen

Fri vätska vid pleurautgjutning (hydrotorax) påvisas med röntgen i liggande med den sjuka sidan nedåt. Stora exsudat ger normalt en mediastinal överskjutning. Om inte är detta ett tecken på fixerat mediastinum oftast beroende på tumörinfiltration, d v s allvarligt fynd!


Datortomografi

Ger ibland ovärderlig information om läge av tumörer, sammanväxningar, vätskeansamlingar mm och även om förhållandena i den underliggande lungan. Därför mycket värdefull i den fortsatta utredningen, men ska inte skjuta upp en diagnostisk eller terapeutisk tappning i andra fall än där man misstänker att tappning kan vara svår. Bäst information efter tappning!


PET-undersökning (helst PET-CT)

PET har i flera små studier visat sig värdefullt för att differentiera mellan maligna och benigna pleuraförändringar (men både falska positiva och negativa finns). Kan också indikera var bästa platsen för biopsier finns.

 

Pleuratappning (torakocentes)
 

Vid vätska > 5 mm på sidobilder av okänd orsak bör en diagnostisk pleuratappning göras. Om patienten är andfådd och har stora utgjutningar görs en terapeutisk tappning. Vid upprepade tappningar remiss för diagnos och/eller pleurodes - annars risk för trapped lung (fibrinpäls, sammanväxningar m m hindrar lungan att utveckla sig). Pleuratappningen kan göras med patienten antingen sittande eller liggande.


I sittande:

Lätt framåtlutad, lägga armarna på ett bord och vila huvudet på dem.

  • Fördel: man kan perkutera båda sidor och bestämma var man skall punktera.
  • Nackdel: små mängder kan vara svårt att tappa; svårt att tappa torrt.

I liggande:


Stick snett nedifrån (ungefär bakre axillarlinjen)
  • Fördel: större möjlighet att tappa torrt, patienten ligger redan ner = fördel vid eventuellt BT-fall.

Oftast anges att man ej bör tappa > 500 ml, men om patienten mår bra och är i gott skick kan man tappa mera. När vätskan börjar ta slut hostar ofta patienten, sannolikt beroende på att atelektatiska lungdelar fylls med luft.

Komplikationer i form av iatrogen pneumotorax, blodtrycksfall och ödem i den reexpanderande lungan är ovanliga. I stickkanalen kan maligna celler inplanteras; vanligast vid mesoteliom.

OBS! Om man väl har aspirerat nålen skall man inte använda eventuellt kvarvarande bedövning. Vill man bedöva ytterligare - Byt spruta! Om man sticker för lågt kan diafragma, lever eller mjälte punkteras.

Vid små mängder vätska kan ultraljud med fördel användas.


Makroskopiskt utseende

UtseendeEtiologi
GrumligtEmpyem (om illaluktande misstänk anaerober)
BlodigtMalignitet, trauma, asbestpleurit, lungemboli
Klart, lättflytandeTranssudat
Viros (sällan större mängd)
TBC, malignitet, asbest
MjölkigtKylothorax, kolesterolpleurit



Provtagning vid "förstagångstappning"

  • Odlingar (allmän, TB)
  • pH
  • Protein (eller albumin)
  • LDH
  • Glukos
  • Cytologi

Protein, LDH och glukos skall relateras till serumnivån (d v s blodprov skall tas samtidigt).

Det är viktigt att skilja mellan transsudat (vid hjärtsvikt, levercirrhos, njursvikt m m) och exsudat (vid inflammationer, malignitet etc). Detta görs fr a genom proteinhalten i pleuravätskan: < 30 g/l = transsudat, däröver exsudat.

Förhållandet protein i pleura/protein i serum < 0,5 talar för transsudat, liksom en LDH-kvot i pleura/serum ≤ 0,6. Speciellt höga LDH vid empyem och rheumatoid pleurit.


Speciella analyser
 

  • Amylas - kraftigt förhöjt vid pleurit orsakad av kronisk pankreatit; patognomont (dock även vid esofagusperforation)

  • Hyaluronsyra - höga värden styrker diagnosen mesoteliom; dock ej specifikt

  • CEA - tyder på malignitet; sällan av större värde

  • Triglycerider - finns vid chylotorax

  • Kolesterol - högt förutom vid chylotorax vid längre stående exsudat t ex i gamla svålar ("kolesterolpleurit"); diff genom avsaknad av triglycerider

Pleurabiopsi
 

I ungefär hälften av alla maligna exsudat hittar man ej tumörceller i pleuravätskan. Biopsi av pleura krävs då.


Blind pleurabiopsi (Abrahms-nål)

Ganska grov nål som kan hakas fast i pleuran och slita bort en bit. Två delar tages: en till PAD samt en till TB-odling - tuberkelbaciller finnes sällan i pleuravätskan men oftast i själva pleuran. Bra vid misstänkt TB-pleurit (diffust engagemang), mindre bra vid malignitet (tumörpartier missas ofta).


Grovnål/mellannålsbiopsi i genomlysning eller CT

Vid lokalt eller diffust förtjockad pleura hos patienter som ej har pleuravätska. Även vid revbensdestruktioner etc. Viss försiktighet så man ej sticker i lungan - bör endast göras av vana undersökare, specialistfall!
Om pleuravätska finnes är torakoskopi bättre.


Torakoskopi

Indikation: pleuraexsudat utan känd genes. Kan göras på lungklinik (medicinsk torakoskopi) eller av toraxkirurger (VATS= video-teknik med minst två ingångar). Medicinsk diagnostisk torakoskopi görs i lokal anestesi.


Oklar pleurit

Trots upprepade tappningar och provtagningar (t o m thoraxkirurgisk biopsi!) lyckas man inte alltid få en diagnos. Patienten måste då följas minst ett år. Mesotheliom kan nämligen ibland manifestera sig ganska sent.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Infektioner
 

Tuberkulos

  • Fortfarande viktig differentialdiagnos – i Sverige > 10 fall/år. Ofta unga, behöver ej tillhöra någon riskgrupp (men oftast yngre invandrare från fattiga länder)!

  • Lungsäcksinflammationen kommer några månader efter primärinfektionen. Det behöver inte finnas synliga lungförändringar. Ofta ganska stort exudat, vanligen inga tuberkelbaciller i vätskan. Tuberkulinprov som regel kraftigt positivt. Pleuratappning med odling från vätska samt pleurabiopsi med odling krävs.

  • Pleuravätskan har typiskt: klassiskt hög proteinhalt, lymfocytos, lågt pH, lågt glukos.

  • Viktigaste fyndet är att tuberkelbaciller påvisas! (Sällan i exsudatet – oftast i pleurabiopsin!)

  • Behandla före diagnos i misstänkta fall om tuberkulinprovet är positivt (ju kraftigare positivitet ju större indikation).

Empyem

  • En s k para-pneumonisk utgjutning kan fås vid pneumoni. Denna är aseptisk men får betraktas som ett förstadium till empyem.

  • Tecken på empyem är akut sjukdom, hög feber, andfåddhet, hosta, smärta i bröstkorgsväggen och påverkat AT.

  • Predisponerande faktorer är missbruk och dåligt AT. Aspiration är en vanlig orsak.

  • Diagnos genom odling av pleuravätskan.

  • Behandling: dränage helst med upprepade spolningar, antibotika med brett spektrum som inkluderar stafylokocker och anaerober, kombination kan krävas. Behandla till säker utläkning erhållits, d v s långvarigt. Om man kommer in sent med behandlingen kan det föreligga svålar, sammanväxningar m m och då kan thoraxkirurgi vara nödvändigt.

    OBS! Om god respons med antibiotika (CRP går ner, pat mår bättre) ska patienten EJ opereras – även fula röntgenförändringar har tendens att försvinna även om det går långsamt!

  • Behandling med intrapleural fibrinolytisk terapi (streptokinas och liknande) har tveksam effekt, kan ha biverkningar, och rekommenderas därför inte.

Virus

Typiskt är en "torr pleurit", vilket innebär andningskorrelerade smärtor i bröstet. Sällan gnidningsljud. Ibland finns lite exsudat, vilket dock ej ändrar handläggningen.

Differentialdiagnoser: revbensfraktur (lokal palpationsömhet), pneumotorax, pericardit och myosit.

Större utredning är ej erforderlig, symtomatisk behandling tillräcklig. Mycoplasmainfektion kan ibland ge liknande symtom, varför det någon gång (påverkad patient) kan vara indicerat att ge tetracyklin (Doxycyklin) eller erytromycin (Ery-Max).

 

Tumörsjukdomar i lungsäcken
 

Mesoteliom (se länk nedan)

  • Mesoteliom är en tumör utgående från lungsäcken. I Sverige ca 100 fall/år. Vanligaste orsak är asbestexponering med 20-40 års latens. Inget samband med rökning.

  • Diagnosen är svår och kräver ofta torakoskopi (sällan torakotomi). Tumören har stor benägenhet att växa ut i stickkanaler eller torakotomiärr, och ibland kan man få diagnosen genom biopsier av sådana förändringar. Vid misstänkt mesoteliom: återhållsamhet med ingrepp!

  • Remittera till specialist för behandling.
Länk till översikt "Mesoteliom"


Metastaser
 

  • Vanligt förekommande. Bronkialcancer som antingen växer över direkt eller metastaserar är vanligast, följt av mammarcancer. Ej sällan är malign pleurit debutsymtom från en tyst gastrointestinal-, urinvägs- eller gynekologisk tumör.
    Vid adenocarcinom i pleuran bör man utesluta potentiellt behandlingsbara primärtumörer:
      - Gynekologisk hos kvinnan (vanligt)
      - Prostata hos mannen (ovanligare)
      - Mammarcancer (mycket vanligt, nästan alltid redan känd)
      - Tyreoideacancer

    Större utredning efter andra primärtumörer är oftast slöseri med resurser eftersom de ej för närvarande kan behandlas på meningsfullt sätt.

  • Symtom - svår värk är vanligt vid maligna pleuriter i sena stadier.

  • Behandling - palliativ:
      - Mot vätskebildningen: upprepade tappningar; pleurodes; pleuro-peritoneal shunt; kvarliggande kateter
      - Mot smärtan: lokal strålbehandling kan prövas om patienten är i gott skick, annars opiater

Mot vätskebildning:
  • Upprepade tappningar: kan ibland vara enda möjligheten, t ex vid "trapped lung" (fibrinpålagring eller tumörväxt på lungytan som gör att lungan ej kan expandera) eller patienter i dåligt AT.

      Nackdel: jobbigt för patienten; kräver mycket resurser av sjukvården; stora förluster av proteiner, blod m m påskyndar katabolism.

    Kvarliggande kateter bör övervägas i dessa fall!

  • Pleurodes: för att undvika upprepade tappningar av stora exsudat (proteinförluster, sänkt livskvalitet) bör pleurodes göras så tidigt som möjligt (förebygger "trapped lung"). Gärna diagnostisk torakoskopi och pleurodes i samma seans som allra första ingrepp!

Pleurodesmetoder

Kontinuerligt dränage

Mindre än 50 % lyckas.


Installation av ämne som kraftigt retar pleuran

Görs av specialist. Vanligast används talk. 5 g steril talk uppslammas i 200 ml koksalt och installeras via drän eller insuffleras i samband med torakoskopi. Talkpleurodes är den effektivaste metoden enligt internationella studier; en rapporterad allvarlig biverkan är ARDS-symtom, vilket dock är sällsynt.

Biverkningar: feber och smärta dygnet efter behandlingen, behandlas symtomatiskt.


Kirurgi

I sällsynta fall vid mycket gott AT. Tumörbildning skrapas bort. Används sällan i Sverige, men det finns enstaka fall där detta är den bästa metoden.


Pleuroperitoneal shunt

En kateter utgående från pleuran med spetsen i peritoneum är försedd med klaffar som möjliggör flöde i enbart en riktning. En gummiblåsa är (liksom hela katetern) placerad subkutant och patienterna pumpar med denna många gånger dagligen. Pleuravätskan resorberas i peritoneum.

Svårigheter: patienten får ej vara för obes (då kan man inte hitta blåsan för att pumpa; ganska stor risk för stopp i slangen).

Teoretisk nackdel: spridning av cancerceller till buken, sällan praktiskt problem. Kräver thoraxkirurgi. Kvarliggande kateter oftast bättre!


Kvarliggande kateter

Finns särskilda katetrar för syftet. Inlägges med spetsen i pleurahålan, en del av katetern (cirka 5 cm) tunnellerad subkutant för att minska infektionsrisken. Till katetern sätts en lämplig påse som kan bytas. Finns tillgång till ASIH (Avancerad Sjukvård i Hemmet) är detta till stor hjälp och bör utnyttjas. Patienten kan även själv öppna katetern vid behov. Sannolikt kommer denna metod att öka i popularitet när större erfarenhet finns. Infektionsrisken är naturligtvis den största faran, men enligt publicerade arbeten är den inte särskilt stor. Samarbetsvilliga patienter är förstås ett måste.

Nackdel utgörs bl a av proteinförlust. Katetrarna kan användas i flera månader (1).

Störst fördel: pat kan vara hemma med god livskvalitet!

 

Pleurautgjutningar vid andra sjukdomar

Kollagenoser

  • Reumatoid artrit: vanligast hos patienter med hög titer av reumatoid faktor och med subkutana noduli. Exsudaten är sällan stora, i typiska fall är pH och glukos lågt, men proteinhalten hög.

  • Andra bindvävssjukdomar, t ex SLE, kan också ge pleurala utgjutningar. Behandla grundsjukdomen.

Asbestpleurit

  • Ofta föga symtom, men exsudatet kan vara blodigt.

  • Diagnos:
    - Exponering
    - Uteslutande av andra sjukdomar, framförallt TBC och malignitet (kan kräva 2-3 års uppföljning innan man är säker på diagnosen!)

  • Exsudatet kan stå kvar i månader och lämna pleuritrester och rundatelektaser.

  • Behandling: ingen.

Kylotorax
 

  • Kylotorax = lymfa i lungsäcken. Orsakas av att ductus thoracicus läcker ut lymfa direkt i pleuran. Vätskan innehåller fett (triglycerider, kolesterol och chylomikroner) och har ett karakteristiskt mjölkigt utseende.

  • Etiologi:
    - Lymfom som täpper till ductus.
    • Utredning:
      - CT för påvisande av körtelförstoring
      - Lymfografi
      - Sedvanlig lymfomutredning

    - Trauma (trafikolycka, kraftig kräkning-hostning, iatrogent = efter toraxkirurgi).
    - Andra sjukdomar - sällsynta: lymfangiomatos, filariasis, amyloidos m fl.
    - Kongenitala former förekommer.

  • Behandling:

    - Konservativ (sträng diet eller total parenteral nutrition); kirurgisk avknytning av ductus.

    - Subkutan injicerat octreotide (Sandostatin): Peptid som regulerar frisättning av GH och Thyrotropin; har också effekt på GI trakten med inhibition av bl a muskelkontraktioner och absorption av särskilt fetter. Biverkningar: illamående, diarré, malabsorption, flatulens. Glukosvärde ska följas. Har visat sig mycket värdefullt i behandling av kylothorax oberoende av orsak.

ICD-10

Utgjutning i lungsäcken som ej klassificeras annorstädes J90.9

 

Referenser

1. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for management of malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58:29-38.

2. Light RW, Pleural Diseases. 4th Ed. Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, 2001.

3. Bouros D, Ed. Pleural Disease. Markel Dekker, New York 2004.

4, Kalomenidis I. Octerotide and chylothorax. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 264-267.

5. Suzuki K, Servais EL, Rizk NP. Palliation and pleurodesis in malignant pleural effusion. The role for tunneled pleural catheters. J Thorac Oncol 2011;6:762-767.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 862

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Pleurit (utredning av pleuravätska)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons