Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Lungfibros (idiopatisk)
Författare Professor , Lung Allergikliniken/Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-03-28
Specialitet Lungmedicin
Skriv ut
Patientbroschyr
Sarkoidos och lungfibros
annons



BAKGRUND
 

Idiopatisk lungfibros (IPF) innebär en varierande grad av fibros i lungans alveoler och interstitium. Sjukdomen är den vanligaste i gruppen interstitella pneumonier. IPF motsvaras morfologiskt av UIP ("usual interstitial pneumonia"). I Sverige har tidigare även benämningen "Idiopatisk fibroserande alveolit" använts. Etiologin är okänd.

Prevalensen i Sverige är okänd. Incidensen har i olika internationella studier angivits till 4,6-16 fall/100 000. Insjuknandet sker ofta i 50-70 års åldern och huvuddelen av de som insjuknar är över 60 år. Följande riskfaktorer har rapporterats: rökning, manligt kön, gastroesofageal reflux, kronisk virusinfektion (EB, herpes), exponering för metalldamm, lantbruksmiljö. Familjära former förekommer.


 

SYMTOM / KLINISKA FYND
 

  • Vanligaste symtom är andfåddhet som funnits längre än 6 månader och icke-produktiv hosta. Andfåddheten kommer ofta smygande och initialt enbart vid ansträngning vilket gör att patienten inte sällan avvaktar med att söka sjukvård.

    Fysikalisk undersökning kan vara utan fynd men fina seninspiratoriska rassel vid lungauskultation är karakteristiskt. Trumpinnefingrar (clubbing) ses i 25-50 % av fallen.
     
  • Trötthet och viktnedgång förekommer men feber är ovanligt.
     
  • I sena stadier ses tecken på hypoxi (cyanos), högerhjärtsvikt och pulmonell hypertension.


DIAGNOSTIK
 

Diagnos baseras på två kriterier: Uteslutande av andra orsaker till interstitiell lungsjukdom och UIP mönster på högupplösande datortomografi och/eller kirurgisk lungbiopsi.


 

UTREDNING / PROVTAGNING
 

Provtagning för differentialdiagnostik
 

De vanligaste differentialdiagnoserna är andra interstitiella pneumonier, pneumokonioser, läkemedelsinducerad interstitiell lungsjukdom, allergisk alveolit (hypersensitivitetspneumonit) och inflammatorisk systemsjukdom med lungengangemang.

Diskussion om alternativa orsaker till tillståndet bör göras på multidisciplinära konferenser. Om HRCT visar definitivt UIP-mönster behöver ytterligare vävnadsutredning vanligtvis inte utföras. I icke-typiska fall bör kirurgisk lungbiopsi från multipla lunglober övervägas. Även bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage (BAL) för differentialräkning av inflammatoriska celler då vara av värde.

Uteslutande av alternativa orsaker till lungfibros är således viktigt med noggrann exponerings- och läkemedelsanamnes liksom en riktad anamnes och status gällande förekomst av inflammatorisk systemsjukdom. Autoantikroppar (ANA, ANCA, RF-IgM samt antikroppar mot citrullinerad peptid (anti-CCP) bör ingå i utredningen liksom IgG-antikroppar mot mögelpanel.

 

Radiologi
 

Lungröntgen: Den konventionella röntgenbilden visar ofta förtjockade interlobulärsepta, framförallt perifert i lungan. Förändringarna är oftast symmetriska och mest uttalade basalt. I senare stadier ses bikakemönster (s k "honey-combing"), i kombination med skrumpning av lungan (uppdragning av diafragmavalven) som tecken på avancerad fibros. Det skall poängteras att lungröntgen kan vara helt utan patologiska förändringar vid tidig interstitiell lungsjukdom.

Datortomografi med högupplösande teknik (HRCT), är den enskilt viktigaste undersökningen. UIP-mönstret karakteriseras av perifer och basal utbredning bestående av retikulära förändringar och bikakebildning. De retikulära förändringarna påminner om nätverk och består av linjära förtätningar. Bikakebildning består av cystiska hålrum (vanligtvis 3-10 mm) med välavgränsade väggar. Traktionsbronkiektasier är vanligt förekommande.

Vid UIP-mönster skall följande fynd ej finnas: förändringar med dominans i de mellersta och apikala delarna av lungan, peribronkovaskulär utberedning, omfattande beslöjning (s k "ground-glass"), rikligt med mikronoduli, diskreta cystor, hyperinflation och förtätning av helt segment eller lob.

Om bikakebildning saknas klassificeras mönstret som "möjlig UIP". Vidare utredning med kirurgisk lungbiopsi skall då övervägas.

 

Patologisk/cytologisk diagnostik
 

Vanliga, via bronkoskopi tagna, transbronkiella lungbiopsier är så små att de vanligen inte räcker för närmare klassificering av fibroserande tillstånd. Metoden kan dock vara av värde vid differentialdiagnostik, framför allt vid misstanke om granulomatösa sjukdomar (exempelvis sarkoidos, allergisk alveolit).

Detsamma gäller differentialräkning av inflammatoriska celler i bronkoalveolärt lavage (BAL).

Om HRCT-bilden visar "möjlig UIP" (se ovan) eller om man vill bekräfta misstanke på annan interstitiell lungsjukdom skall kirurgisk lungbiopsi (öppen eller med videoassisterad torakoskopisk teknik, VATS) övervägas. Biopsin bör helst genomföras innan eventuell farmakologisk behandling sätts in. Lungbiopsi skall alltid diskuteras med intresserad patolog och lämpliga tagställen bör diskuteras med radiolog, helst vid multidisciplinära konferenser. En alternativ provtagning från lungvävnaden kan vara transbronkiella kryobiopsier via bronkoskopi.

UIP-mönstret är heterogent med fibrosomvandlade områden omväxlande med normalt lungparenkym. Förändringarna är mest uttalade subpleuralt och paraseptalt och består av kollagen med fibroblastfoci. Bikakeliknande ("honey-combing") förändringar med cystor föreligger. Inflammationen är inte dominerande. Histopatologiska differentialdiagnoser är framförallt icke-specifik interstitiell pneumoni (NSIP), framförallt den fibrotiska formen, kronisk allergisk alveolit och pneumokonioser.

 

Fysiologi
 

Lungfunktionsnedsättning krävs inte för diagnosen idiopatisk lungfibros. I typiska fall visar den statiska spirometrin restriktiv lungfunktionsnedsättning med minskade lungvolymer (vitalkapacitet och total lungkapacitet, TLC). Sänkning av diffusionskapaciteten för kolmonoxid (DLCO) är ett tidigt tecken liksom nedsatt syresaturation vid arbetsprov eller 6-minuters gångtest. Vid avancerad sjukdom ses blodgasrubbning även i vila. Vid misstanke om högerkammarbelastning kan ekokardiografisk undersökning vara av värde. Vid kombinerad fibros och emfysem kan TLC vara tämligen bevarad. I dessa fall föreligger ofta en kraftig reduktion av DLCO och pulmonell hypertension.

 

Sjukdomsförlopp
 

Naturalförloppet är progressivt med en uppskattad medianöverlevnad på 2-5 år. Stabilare former av sjukdomen finns emellertid och det är svårt att förutsäga förloppet vid sjukdomsdebuten. En mindre andel (15-20 %) av patienterna med idiopatisk lungfibros drabbas av försämringsepisoder med ökad dyspné, hypoxi och tillkomst av lunginfiltrat. Om dessa inte kan förklaras av annan orsak (exempelvis hjärtsvikt, pneumoni, lungemboli, pneumotorax) benämns de akuta exacerbationer. Dessa exacerbationer är prognostiskt ogynsamma och leder till snabbare sjukdomsprogress.

 

Faktorer förknippade med ökad mortalitetsrisk är:
 

Vid sjukdomsdebut:
 

  • Grad av dyspne
  • DLCO < 40 % av förväntat
  • Desaturation < 88 % vid 6 minuters gångtest
  • Grad av bikakemönster på HRCT
  • Förekomst av pulmonell hypertension
  • Förekomst av samtidigt emfysem

Vid uppföljning:
 

  • Ökning av dyspne
  • Minskad FVC > 10 % i absoluta tal
  • Minskad DLCO > 15 % i absoluta tal
  • Ökad fibros på HRCT
  • Minskning av gångsträcka > 50 m vid 6 minuters gångtest


BEHANDLING
 

Farmakologisk behandling

Resultat från ett flertal kliniska prövningar är publicerade under den senaste tioårsperioden. Dessa studier, som mestadels haft ett negativt utfall, har enbart inkluderat patienter med IPF. Andra interstitiella pneumonier är alltså inte studerade på ett kontrollerat och randomiserat sätt. Förändring över tid i forcerad vitalkapacitet (FVC) är den utfallsvariabel som oftast använts.

Det finns två godkända läkemedel som bägge har en bromsande effekt på lungfunktionsförsämringen. Inget av preparaten förbättrar funktionsförmågan. Beslut om behandling med något av dessa läkemedel skall tas i samråd med patienten och alla patienter med IPF skall inte heller behandlas. Patienter med progressiv sjukdom bör tidigt aktualiseras avseende lungtransplantation

Vid symtomgivande och/eller progressiv sjukdom hos patient med FVC > 50 % av förväntat bör terapi övervägas. I dessa fall rekommenderas något av följande alternativ:
 

  • Pirfenidon (K. Esbriet 267 mg). Initialdos 1 x 3 i en vecka, därefter 2 x 3 i en vecka varefter underhållsdos 3 x 3 (dygnsdos 2403 mg). Biverkningar: gastrointestinala, förhöjning av leverenzymer, trötthet, yrsel och fotosensitivitet.
     
  • Nintedanib (K. Ofev 150 mg) i doseringen 1 x 2 (dygnsdos 300 mg). Biverkningar: diarre, illamående, buksmärta, förhöjning av leverenzymer Försiktighet vid tromboembolisk sjukdom, förhöjd kardiovaskulär risk och känd kranskärlssjukdom.

Om biverkningar omöjliggör behandling med ett av preparaten kan byte göras till det andra. Utebliven effekt av ett av läkemedlet är dock ingen indikation för byte av preparat. Kombination av pirfenidon och nindetanib är inte indicerat.

Om anamnes finns för gastroesofageal reflux rekommenderas behandling med protonpumpshämmare.

Behandlande läkare bör informera patienter om pågående kliniska prövningar för eventuell inklusion.

Vid exacerbation av idiopatisk lungfibros rekommenderas kortikosteroider (T. Prednisolon initialt i dosen 0,5-1 mg/kg kroppsvikt). Parenteral tillförsel av steroider kan också övervägas (intravenöst metylprednisolon 0,5–1 g dagligen i 3 dagar) Behandling av eventuell specifik orsak till försämring bör givetvis ges. Hos immobiliserade patienter bör antikoagulantia övervägas.

Klinisk och laboratoriemässig monitorering av biverkningar gällande den farmakologiska terapi som satts in bör göras.

 

Icke-farmakologisk behandling
 

Lungtransplantation bör tidigt aktualiseras, ibland redan vid diagnos.

Rehabiliteringsprogram för patienter med lungsjukdom rekommenderas till patienter med idiopatisk lungfibros.

Långtids syrgasbehandling skall ges till patienter med klinisk signifikant hypoxi i vila. Syrgas vid ansträngning kan ges vid signifikant desaturation under ansträngning.

 

Monitorering av sjukdom
 

Följande förändringar indikerar sjukdomsprogress:

  • Ökad dyspné

  • Minskning av absolut FVC > 10 %

  • Minskning av absolut DLCO > 15 %

  • Ökad fibros på HRCT

  • Akut exacerbation

  • Minskning av gångsträcka vid 6 minuters gångtest > 50m
Objektiva mått på försämring bör eftersträvas.

Monitorering bör initialt ske var 3-6 månad, men tätare kontroller kan behövas i det enskilda fallet.

Man bör tänka på möjligheten av opportunistisk infektion och vid sådan misstanke bör bronkoskopi med utvidgad provtagning avseende bakterier, virus och svamp genomföras.

Eventuell samtidig förekomst av inflammatorisk systemsjukdom bör aktualiseras inte bara vid diagnostillfället utan även under hela sjukdomsförloppet och vid behov diskuteras med reumatolog.

 

ICD-10

Annan interstitiell lungsjukdom med fibros J84.1

 

Översiktsartiklar
 

American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304.

An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic pulmonary fibrosis: Evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824.

Vårdprogram för Idiopatisk Lungfibros. Svensk Lungmedicinsk Förening 2012. www.slmf.se

ATS/ERS Committee on Idiopathic Interstitial Pneumonias. An official american thoracic society/european respiratory society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Sep 15;188(6):733-48. doi: 10.1164/rccm.201308-1483ST.

Raghu, G., et al., An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2015. 192(2): p. e3-e19.

Sköld C.M., et al., Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: a position paper from a Nordic expert group. J Intern Med. 2017 Feb;281(2):149-166.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 830

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Lungfibros (idiopatisk)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm

annons