annons
annons
Bröstcancer, primärbehandling
Författare Docent , Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2013-06-17
Specialitet Onkologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Bröstcancer - strålreaktioner
annons



ALLMÄNT
 

Förstahandsmetod för tumörer med begränsad utbredning är kirurgisk excision.
Vid större, diffust växande, multifokal i flera kvadranter förekommande, snabbt tillväxande eller inflammatorisk cancer och/eller tumör med palpabla lymfkörtlar i axillen eller fossa supra- eller infraclavicularis rekommenderas preoperativ systemisk behandling.



Behandlingssekvens och tid

Primär kirurgi:
KirurgiEv. cytostatikaterapiRadioterapiEv. endokrin behandling
15 veckor
(6 cykler*)
3-5 veckor5 år
 
Primär medicinsk behandling:
Cytostatika-behandlingKirurgiRadioterapiEv. endokrin behandling
15 veckor (6 cykler*)5 veckor5 år

* Behandling var tredje vecka.


 

KIRURGISK PRIMÄRBEHANDLING
 

Målet med kirurgi är att avlägsna lokaliserad bröstcancer med marginal. I vissa fall görs kirurgi för att skaffa material för kompletterande diagnostik.
Operationsmetoden väljs därefter.
 

  • Diagnostisk kirurgi
    Den suspekta förändringen avlägsnas med marginal. Vid icke palpabla förändringar utförs ingreppet efter preoperativ indikering. Detta ingrepp kan vara terapeutiskt t ex vid intraduktala papillom.
     
  • Bröstbevarande kirurgi, partiell mastektomi
    Tumören excideras med marginal. En förutsättning är att det är förenligt med god kosmetik, d v s ett litet tumörområde i relation till bröstet.

    Indikationer:
    1. Liten invasiv cancer (t ex < 30 mm).
    2. Begränsad duktal cancer in situ (DCIS).
     
  • Modifierad radikal mastektomi
    Hela bröstet opereras bort, axillen utryms.

    Indikation:
    Stor tumör, t ex > 30 mm eller multifokal cancer, eller när bröstbevarande kirurgi inte bedöms ge kosmetiskt tillfredställande resultat.
     
  • Mastektomi
    Hela bröstet opereras bort men axillen sparas.

    Indikation:
    1. Stor unifokal invasiv cancer i ett litet bröst. Multifokal invasiv cancer.
    2. Stor unifokal eller multifokal cancer in situ.
     
  • Sentinel node biopsi (SNB)
    Den första lymfkörteln som dränerar brösttumörens område i bröstet kallas för portvaktskörteln (sentinel node). Den identifieras preoperativt med lymfscintigrafi genom injektion av blått färgämne och en radioaktiv isotop och avlägsnas. Om den bedöms vara fri från tumör, sparas övriga lymfkörtlar. Syftet är att genom detta begränsade diagnostiska ingrepp begränsa morbiditeten som mera omfattande axillkirurgi kan innebära. Om analysen visar förekomst av cancerceller kompletteras ingreppet med axillutrymning.

    Sentinel node biopsi före start av neoadjuvant behandling: Hos patienter med icke-förstorade lymfkörtlar kan detta ingrepp ge information om förekomst av lymfkörtelmetastaser. Denna information är viktig inför ställningstagande till kompletterande axilloperation i samband med bröstoperationen efter genomfört neoadjuvant terapi och för ställningstagande till postoperativ strålbehandling av regionala lymfkörtelstationer.

    Baserad på randomiserade studiedata och från utvärdering av svenska data rekommenderas sentinel node biopsi numera som enda axillingrepp hos patienter med unifokal tumör där inga tumörceller påvisades i portvaktskörteln.
     
  • Axillutrymning
    Utförs vid multifokala tumörer, vid lokalt avancerad bröstcancer efter preoperativ systemisk behandling, eller som kompletterande ingrepp vid förekomst av bröstcancerceller i portvaktskörteln. Målet är att totalt ha minst åtta lymfkörtlar som underlag för patologisk staging.

    Undantag görs då det föreligger medicinska skäl att avstå från axillingrepp.

    Biverkningar till axillutrymning:

    • Armsvullnad
      Engagerar framförallt armen, mera sällsynt som ödem i det opererade bröstet. Frekvensen varierar mellan 15-30% av alla axillopererade. Ökad risk efter kombination av axillkirurgi och strålbehandling där man räknar med komplikationer i 50-70% av fallen.

      Armsvullnaden orsakas till en början av ödem som med tiden ersätts av inlagrad fettvävnad. Besvären är i regel långvariga och kräver ofta speciella hjälpmedel; kompressionsstrumpa, lymfterapi. Kompressionsstrumpa måste användas konsekvent under hela livet. I fall med besvärande långvarig armsvullnad kan i vissa fall plastikkirurgiskt ingrepp övervägas. Samarbete med sjukgymnast och lymfterapeut skall sättas in tidigt vid armsymtom!

    • Rörelseinskränkning i axeln
      Relativt vanligt postoperativt. Inskränkt förmåga till abduktion i axelleden. Mobilisering med sjukgymnast.

    • Sensibilitetsnedsättning
      Vanligt symtom med parestesier framförallt på insidan av överarm och thorakalt nedanför axillen. Ofta förbättring med tiden. Åtgärdas ej.

Bröstrekonstruktion
 

Patienternas intresse för bröstrekonstruktion efter mastektomi ökar. Den kan antingen utföras i samma seans som mastektomi (primär rekonstruktion) eller vid en senare tidpunkt (sekundär rekonstruktion, 1-2 år efter mastektomi).

Metoder:

  • Implantation av silikongel- eller koksaltprotes subpektoralt.
  • Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM-)lambå
  • Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP-)lambå

Direktrekonstruktion kan erbjudas vid avgränsad tumör med säker marginal från thoraxväggen. Data från vetenskapliga studier avseende recidivrisken är svaga.

Sekundär rekonstruktion är ett lämpligare alternativ för patienter med ökad risk för lokalrecidiv p g a multifokal cancer, stor primärtumör eller osäker radikalitet.

Strålterapi är möjlig efter rekonstruktion med protes, men kan påverka det kosmetiska resultatet. Däremot är den kontraindicerad efter rekonstruktion med lambåteknik pga påverkan av mikrocirkulationen med risk för lambånekros. Patienter som ska erbjudas TRAM-lambå bör således erhållit postoperativ strålbehandling innan rekonstruktionen.


 

BEHANDLING AV DUKTAL CANCER IN SITU (DCIS)
 

Mastektomi rekommenderas vid förekomst av flera härdar av DCIS med risk för osäker radikalitet eller stor tumör med ogynsamma förutsättningar för kosmetiska resultatet vid bröstbevarande kirurgi. Primär rekonstruktion kan diskuteras. Vid säkerställd radikalitet ingen postoperativ strålbehandling.

Partiell mastektomi följd av postoperativ strålbehandling mot bröstet. Används i alla fall av begränsad förekomst av DCIS. Strålbehandlingen halverar risken för lokalrecidiv och ges i samma dosering som efter operation av invasiv cancer, se nedan.


 

PRIMÄR SYSTEMISK BEHANDLING

(s k neoadjuvant behandling)

Preoperativ systemisk behandling har blivit allt vanligare. Syftet är att förbättra förutsättningarna för kirurgisk radikalitet samt att på ett tidigt stadium förhindra/bromsa metastasering (hos patienter som bedöms ha hög risk för generalisering vid tidpunkten för diagnos).

Hittills har man ej påvisat att neoadjuvant behandling förlänger överlevnaden jämfört med postoperativ adjuvant behandling med undantag för gruppen av patienter där tumören är helt borta vid den histopatologiska undersökningen av operationspreparatet (patologisk komplett remission – pCR). Enligt kliniska studier förekommer pCR i mellan 13 och 25% av fallen vid användning av kemoterapi innehållande antracyklin och taxan och nyligen presenterade data talar för att intensifierad kemoterapi kan åstadkomma en ytterligare ökning av kompletta remissionen. Behandlingsresultaten är betydligt bättre för patienter med HER2-amplifierade tumörer vid neoadjuvant behandling med målriktad behandling, se nedan.

En fördel av primär jämfört med adjuvant behandling är att responsen under pågående terapi möjliggör en tidig justering av denna. För att undersöka om denna strategi kan leda till eventuella överlevnadsvinster krävs fortsatta kliniska prövningar som kombinerar kliniska med tumörbiologiska frågeställningar inom ramen för translationella studier. Det finns internationellt en tydlig trend i den kliniska forskningen att nyttja möjligheten att följa behandlingseffekten genom neoadjuvant behandling istället för att ge behandling postoperativt. Modellen lämpar sig för att testa nya läkemedel och kan enligt den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA numera användas som underlag för registrering av nya läkemedel.

 

Indikation
 

  • Bröstcancer som vid klinisk och mammografisk bedömning ej säkert är radikalt operabel:
    – Stor tumör, adherent mot bröstkorgsväggen (T4a), ulceration (T4b), inflammatorisk cancer (T4d)
    – Multifokalitet eller andra kliniska faktorer som motiverar preoperativ systemisk behandling
    – Kliniskt snabb tillväxt, hög proliferationsmarkör
     
  • Palpabla cytologiskt metastasverifierade lymfkörtlar i axill eller fossa supraclavicularis.
     
  • Som ett likvärdigt alternativ för samtliga fall där medicinsk behandling vore motiverat i en postoperativ (adjuvant) behandlingssituation.

Förberedelser före start av behandling
 

  • Kompletterande utredning för att utesluta fjärrmetastasering i fall där ökad risk för metastasering föreligger:
    – Datortomografi av thorax och buk, alternativt lungröntgen och ultraljud av levern
    – Skelettscintigrafi
    – Mammografi och ultraljudsundersökning före start (Bör upprepas under pågående behandling för en objektiv bedömning av behandlingseffekten.)
     
  • Indikering av tumörmarginalerna före start av behandlingen för att säkra en tillförlitlig histologisk radikalitetsbedömning av operationspreparatet, särskilt i fall där man bedömer preoperativt att bröstbevarande kirurgi är möjligt.


Behandling

Cytostatikakombinationsbehandling i 15 veckor (sex cytostatikakurer à tre veckor). Syftet med behandlingen är kurativt och de för närvarande mest aktiva grupper av cytostatika, antracykliner (epirubicin, doxorubicin) och taxaner (docetaxel, paklitaxel) bör företrädesvis användas. Utvärdering av respons görs kliniskt och med hjälp av mammografi och ultraljudsundersökning under behandlingen.

Patienter med hormonreceptorpositiv tumör som av olika skäl ej uppfyller förutsättningarna för kemoterapi (biologisk ålder, psykisk eller annan komplicerande sjukdom, annan orsak): 12 veckors behandling med aromatashämmare (letrozol och anastrozol är utvärderade, postmenopausala kvinnor) eller tamoxifen.

Patienter med tumörer med överuttryck av HER2 är vanligare i patientpopulationen med stora bröstcancer, c:a 30%. Resultat från randomiserade studier tyder på en signifikant högre andel fall med patologisk komplett respons (pCR) vid behandling med trastuzumab (Herceptin) + kemoterapi jämfört med enbart kemoterapi (Semiglazov et al. Eur J Surg Oncol 2011;37:856). Därför bör dessa patienter erhålla preoperativ behandling med Herceptin i kombination med kemoterapi. Tillägg av pertuzumab (Perjeta®), en antikropp som blockerar dimeriseringen av HER2 till trastuzumab har i en randomiserad fas II studie visat en ytterligare signifikant förbättring av effekten av HER2-blockaden jämfört med enbart trastuzumab + kemoterapi (Gianni et al, Lancet Oncol 2012;13(1):25). För närvarande är denna medicin dock endast registrerad för metastaserande bröstcancer.

För närvarande undersöks även effekten av andra substanser med effekt på HER2 positiva tumörer och av angiogeneshämmare på HER2-negativa tumörer i den preoperativa behandlingssituationen. Dessa resultat är delvis presenterade men ej slutgiltigt publicerade. Beträffande behandlingsförutsättningarna med trastuzumab, v g se avsnitt Adjuvant behandling med trastuzumab (Herceptin) nedan.

En studie där neoadjuvant behandling med letrozol jämfördes med tamoxifen visade signifikant bättre effekt av letrozol vid HER2/neu-positiva tumörer jämfört med tamoxifen. En liknande trend för preoperativ behandling med anastrozol förstärker fyndet. Av denna anledning rekommenderas aromatashämmare för behandling av postmenopausala patienter med hormonreceptorpositiv HER2-amplifierad tumör.

Visa översikt: Cancerbehandling - monoklonala antikroppar



 

ADJUVANT SYSTEMISK BEHANDLING
 

Översikt

Standardriktlinjer för behandling av bröstcancer utformas i vårdprogram utarbetade av sjukvårdsregionernas vårdprogramgrupper och kan erhållas via de regionala Onkologiska Centra. Nationella rekommendationer utarbetad av Svenska Bröstcancergruppen (SweBCG) finns och uppdateras regelbundet (se www.swebcg.roc.se). Det vetenskapliga underlaget erhålles och uppdateras vart femte år via en internationell samarbetsgrupp, Early Breast Cancer Trialists Cooperative Group (EBCTCG). Data baseras nu på 400 randomiserade studier med totalt cirka 400 000 kvinnor inkluderade.

Resultat från metaanalyserna talar för signifikant minskning av recidivrisken och dödlighet till följd av bröstcancer efter adjuvant medicinsk behandling. De positiva effekterna kvarstår även efter en uppföljningsperiod av 10 år.

Kombinationsbehandling med cytostatika reducerar risken hos patienter upp till 69 års ålder, mest uttalat hos patienter 50 år eller yngre.

Antracyklinbaserade kombinationer (antracykliner: doxorubicin och epirubicin) överträffar effekten av regimer utan dessa droger (mestadels kombinationen CMF). Användning av taxaner (docetaxel och paklitaxel) antingen i kombination med antracykliner eller sekventiellt efter antracyklinkombination leder till en ytterligare signifikant förbättring av recidivfri och total överlevnad.

Tamoxifen, given under en 5-årsperiod har en kraftigt riskreducerande effekt i alla åldersgrupper, tydligare hos äldre patienter. En förutsättning är att tumören är hormonreceptorpositiv.
Tillägg av 5 års behandling med tamoxifen efter cytostatikaterapi bidrar till ytterligare signifikant riskreduktion för recidiv utöver effekten av kemoterapi. En nyligen publicerad studie jämförande 10 versus 5 års behandling visade ytterligare förbättring av den recidivfria, bröstcancer-relaterade och totala överlevnaden vid den längre behandlingsperioden som blev tydligast efter mer än 10 års uppföljning (Davies et al, Lancet. 2013; 381(9869):805). Resultat från användning av aromatashämmare adjuvant, vg se nedan, avsnitt "Endokrin terapi".

Kastration (radiologisk, kirurgisk, medikamentell med goserelin (Zoladex)) leder till signifikant riskreduktion hos premenopausala kvinnor med hormonreceptorpositiv cancer. Däremot saknas tilläggsvärde av denna behandling hos patienter som även erhållit cytostatikaterapi.

 

Rekommendationer adjuvant systemisk behandling
 

Cytostatikakombinationsbehandling
 

Indikationer generellt: Lymfkörtelmetastaser, receptornegativ (ER-/PgR-) tumör, låg differentieringsgrad/hög proliferation. Mera specifika indikationer är definierade inom vårdprogram som kan erhållas via Onkologiska Centra.

Standarddoserna beräknas i mg/m2 kroppsyta.
 

  • Standardbehandlingar

    • Kombinationen FE75C (fluorouracilepirubicincyklofosfamid)
      Behandlingen ges var tredje vecka intravenöst, i regel sex gånger. Antalet kurer och dosering enligt rekommendationer från de regionala vårdprogramgrupperna.

      Vanligaste biverkningar:

      • Benmärgsdepression, ökad infektionsrisk, neutropen sepsis. Störst risk vecka 2 efter behandlingen.
      • Illamående, kräkningar.
      • Mucosit.
      • Kardiotoxicitet efter en kumulativ dos av epirubicin >800mg/m2. Denna dos uppnås ej vid adjuvant behandling: Ekokardiografiskt mätbar sänkning av LVEF kan vara en tidig signal innan patienten utvecklar symtom av hjärtinsufficiens.


      Användningen av taxaner vid adjuvant behandling ökar:

    • Behandling med FE100C x 3 → docetaxel x 3
      Behandlingen ges sekventiellt, tre cykler FE100C följs av tre cykler docetaxel, var tredje vecka intravenöst. Erfarenheter från denna behandling visar acceptabel toxicitet med signifikant överlevnadsvinst i en fransk studie. Tillägg av G-CSF (filgrastim eller pegfilgrastim (Neulasta)) rekommenderas som primär profylax pga neutropeni med infektionsrisk.

      Vanligaste biverkningar:

      • Benmärgsdepression, ökad infektionsrisk, neutropen sepsis. Största risken vecka 2 efter behandlingen.
      • Illamående, kräkningar.
      • Trötthet, nagelförändringar.
      • Mucosit.


    • Kombinationen TAC (docetaxeldoxorubicincyklofosfamid)

      Denna kombinationsbehandling har i en randomiserad jämförelse med standardterapi, FAC, visat en signifikant ökning av överlevnaden (medianuppföljning 55 månader, riskreduktion 30%).

      Behandlingen medför relativ hög grad av benmärgstoxicitet och därmed risk för neutropen feber. Den ges vid vissa onkologiska kliniker till patienter med hög återfallsrisk, t ex fler än tre lymfkörtelmetastaser. Behandlingen ges var tredje vecka intravenöst, sex gånger. Tillägg av G-CSF (se ovan) rekommenderas som primär profylax pga neutropeni med infektionsrisk.

      Vanligaste biverkningar:

      • Benmärgsdepression, ökad infektionsrisk, neutropen sepsis. Största risken vecka 2 efter behandlingen.
      • Illamående, kräkningar.
      • Trötthet, nagelförändringar.
      • Mucosit.


    • Kombinationen CMF (cyklofosfamidmetotrexatfluorouracil)

      Denna behandling tidigare varit standard används idag endast i enstaka fall till patienter där behandling med antracykliner (doxorubicin, epirubicin) och taxaner är riskfylld, t ex pga ålder eller hjärtsjukdom.

      Metotrexat och fluorouracil dag 1 och 8, cyklofosfamid p.o. dagar 1-14, upprepas var fjärde vecka, sex gånger.

      Vanligaste biverkningar:

      • Benmärgsdepression, ökad infektionsrisk, neutropen sepsis. Största risken vecka 2 efter behandlingen.
      • Illamående, kräkningar.
      • Mucosit, svampinfektioner.

Endokrin terapi
 

Indikation: Patienter med östrogen- (ER) eller progesteronreceptor (PgR) positiva tumörer (ER+ och/eller PgR+). Cirka 70% av alla tumörer.

  • Standardbehandling

    • Postmenopausala patienter:

      Antiöstrogen
      Behandling med antiöstrogenet tamoxifen 20 mg dagligen p.o i fem år.

      Aromatashämmare
      Resultat från studier jämförande tamoxifen med aromatashämmarna anastrozol och letrozol i fem år har publicerats.

      Effekten avseende minskning av recidivrisken och uppkomsten av kontralateral bröstcancer är signifikant överlägsen för dessa aromatashämmare jämfört med den av tamoxifen. Däremot har en överlevnadsvinst ej kunnat påvisas. Kombination av tamoxifen med anastrozol har ej visat additiva effekter. Däremot har sekventiell behandling av tamoxifen i 2-3 år följd av exemestan eller anastrozol i 2-3 år har visat signifikant förbättrad recidivfri överlevnad.Den omvända sekvensen, aromatashämmaren letrozol i 2.5 år följd av tamoxifen för samma tidslängd har visat sig vara ytterligare mera effektivt att förhindra recidiv och likvärdig fem års behandling med enbart letrozol.

      Tilläggsbehandling med letrozol efter fem år med tamoxifen har också visat på ytterligare riskreduktion jämfört med ingen fortsatt behandling. Liknande data har även presenterats för tre års behandling med anastrozol. Liknande riskreduktion har även observerats för 10 års behandling med tamoxifen, v g se ovan. Förlängd endokrin behandling kan övervägas för patienter med hög risk för återfall.

      Vid val av endokrin adjuvant behandling vägs gynnsamma effektdata för aromatashämmare mot eventuella bieffekter. I jämförelse med tamoxifen har ökad risk för skelettkomplikationer observerats för alla tre aromatashämmare. Förnärvarande pågår en multinationell prövning där effekten av medikamentell osteoporosprofylax undersöks hos patienter som behandlas med aromatashämmare. Det finns även begränsade observationer på ökad frekvens hjärt-kärl-komplikationer som kräver ytterligare utredning.

      Svenska Bröstcancergruppen rekommenderar idag att man överväger användning av aromatashämmare rutinmässigt vid receptorpositiva tumörer med hög risk för recidiv (t ex lymfkörtelmetastaser och/eller HER2/neu-överuttryck). Patienter med amenorré i samband med kemoterapi ska börja behandling med tamoxifen. Vid bestående amenorré efter 2-3 år eventuellt byte till aromatashämmare.

      Vid familjär eller egen anamnes av tromboembolisk sjukdom eller andra sjukdomar som ökar risken för trombembolism bör aromatashämmare användas rutinmässigt.

      Aromatashämmare: anastrozol, letrozol, exemestan.


    • Premenopausala patienter:

      Antiöstrogen
      Behandling med antiöstrogenet tamoxifen 20 mg dagligen p.o i fem år.

      Till yngre patienter och vid högre risk för recidiv: GnRH-analog goserelin (Zoladex) i tre år i kombination med tamoxifen i fem år.


  • Biverkningar

    Klimakteriesymtom med svettningar, blodvallningar, trötthet, viktuppgång. Tamoxifen ökar risken för ventrombos, samt endometriecancer (0.7%).
    Biverkningarna av aromatashämmare, särskilt ventrombos och risken för livmodercancer, är mindre, däremot föreligger en ökad risk för ledvärk och andra skelett/muskelsymtom samt osteopeni/osteoporos med risk för frakturer.

Adjuvant behandling med trastuzumab (Herceptin)
 

En behandlingsprincip där en antikropp riktad mot receptorn HER2 används. Behandlingen förutsätter överuttryck av denna receptor, vilket förekommer i cirka 15-20% av samtliga bröstcancerfall.

Behandlingen ges i doseringen 6 mg/kg kroppsvikt var tredje vecka i.v., startdos 8 mg/kg. Treveckors-administrationen är möjlig pga den långa halveringstiden av Herceptin. Eftersom den saknar benmärgs- och andra cytostatikarelaterade biverkningar kan den kombineras med cytostatika. Kombination med antracykliner är dock kontraindicerad pga hög risk för kardiotoxicitet.

Data från flera randomiserade studier som utvärderar effekten av adjuvant behandling med trastuzumab (Herceptin) hos gruppen av patienter med HER2-positiva tumörer har presenterats. Resultaten tyder på en signifikant förbättring av prognosen, dvs i grova drag en halvering av den relativa risken för återfall och även en signifikant minskning av dödligheten i varierande grad med som bäst 35 %. Resultaten är överensstämmande mellan studierna och är tillförlitliga. Även 9-veckors adjuvant behandling med trastuzumab i en finsk studie visade på signifikant effekt av denna behandling i HER2-positiva tumörer. Svenska Bröstcancergruppen har som standardrekommendation ett års adjuvant behandling med trastuzumab till alla patienter med amplifierad HER2 (se behandlingsöversikt: Bröstcancer, utredning HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)) parallellt eller i anslutning till adjuvant cytostatikabehandling. Trastuzumab kan ges tillsammans med strålterapi och endokrin behandling.

Frågan huruvida längre behandling än ett år förbättrar prognosen har undersökts. Resultat från en randomiserad studie (HERA-studien) har ej bekräftad att två års behandling är överlägsen ett års standardterapi. Fortfarande pågår en randomiserad studie där ett års jämförs med nio veckors behandling.

 

Postoperativ strålbehandling
 

Postoperativ strålterapi sänker risken för lokoregionala recidiv med cirka två tredjedelar och påverkar även dödligheten i bröstcancer.

Modern dosplanering undviker hjärtat i behandlingsfältet eftersom fulldos strålbehandling ökar risken för kardiell morbiditet.

Följande allmänna riktlinjer gäller:
 

  • Mot kvarvarande bröstparenkym efter bröstbevarande kirurgi ges 50 Gray (Gy), i regel 2 Gy dagligen x 25, motsvarande 5 veckors behandling.
    Vid låg risk för lokala biverkningar kan alternativt 2.66 Gy dagligen x 16 ges, slutdos 42.56 Gy.
    Patienter ≤50 år erhåller tillägg av en boost på ytterligare 16 Gy (2 Gy x 8) mot själva operationsområdet till en totaldos av 66 Gy.
    Denna rekommendation är baserad på resultatet av en EORTC-studie som visade på sämre prognos av yngre patienter efter konventionell dosering.
     
  • Mot bröstkorgsväggen efter mastektomi:
    Vid osäker radikalitet, tumör >50mm, multifokalitet mot bröstkorgsväggen 50 Gy i dagliga doser à 2 Gy, motsvarande 25 behandlingar.
     
  • Mot regionala lymfkörtlar i axill, fossa supra- och infraclavicularis:
    • Vid förekomst av fler än tre axillära metastaser
    • Vid förekomst av en eller fler metastaser bland färre än tio undersökta lymfkörtlar
    • Vid förekomst av en till tre metastaser i kombination med andra högriskfaktorer, t ex vaskulär invasion kring tumören
    • Ålder under 40 år
    • Efter preoperativ behandling där axillstatus ej har klarlagts genom sentinel node biopsi före start av behandlingen

    Som standard ges 50 Gy à 2 Gy dagligen mot regionala lymfkörtlar.

    Nationella rekommendationer för indikation av strålbehandling finns på Svenska Bröstcancergruppens hemsida. Mer detaljerade regler för strålbehandling kan finnas i regionala vårdprogram.

Biverkningar:

  • Hudreaktion
    Akut: Varierande grad av hudrodnad, ytliga epiteldefekter, klåda. Behandling vid behov med hudsalva, vid klåda och utslag utan epiteldefekter med steroidsalva i samråd med strålterapeut.
    Kroniskt: Teleangiektasier, subkutan fibros.
     
  • Lungreaktion
    Strålpneumonit med symtom som andfåddhet och hosta under senare delen av eller efter avslutad behandling.
    Röntgenkontroll.
    Behandling med steroider enligt speciellt schema, remitteras till onkolog.
     
  • Arm- och eventuellt bröstödem
    V g se tidigare avsnitt "KIRURGISK PRIMÄRBEHANDLING". För fall av långvarig bröstödem finns speciella bh:ar som komprimerar bröstvävnaden. Samarbete med sjukgymnast.
     
  • Hjärttoxicitet
    Utvärdering av tidiga randomiserade studier avseende postoperativ strålbehandling visade på en gynnsam effekt på bröstcancer relaterad överlevnad som dock neutraliserades av ökad hjärtrelaterad dödlighet hos strålbehandlade patienter. Denna kunskap föranledde en förbättring av strålbehandlingstekniken, vilket har lett till en signifikant minskning av hjärtmorbiditeten till följd av strålbehandlingen i dagsläget. En nyligen publicerad uppföljande metaanalys visar som tidigare på en signifikant sänkning av recidivrisken och förbättring av den bröstcancerrelaterade och även av den totala överlevnaden (EBCTCG, Lancet. 2011;378(9804):1707).


UPPFÖLJNING / FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Att tidig upptäckt av fjärrmetastaser genom regelbundna kliniska kontroller påverkar sjukdomsförloppet är ej bevisat. Däremot kan ett begränsat lokalrecidiv efter bröstbevarande kirurgi, upptäckt i samband med klinisk kontroll, anses som kurabelt.

Lokala komplikationer efter primärbehandlingen som kräver sjukgymnastik är inte ovanliga, men även det psykologiska stödet och den tryggheten som behövs de första åren efter diagnosen motiverar klinisk uppföljning.

Tidig upptäckt är förutsättningen för snabb och målinriktad utredning vid recidivmisstanke.


Syftet med uppföljande kontroller är upptäckt av
 

  • bröstcancer hos kvinnor med hög hereditär risk.
     
  • komplikationer efter primärbehandling. Vanligast är lokala problem med sensibilitetsstörningar kring axillregionen, inskränkning av rörligheten i axelleden, armsvullnad, risk för återkommande hudinfektioner (erysipelas), värk och ödem i bröstet. Biverkningar av pågående adjuvant endokrin behandling.
     
  • lokalrecidiv efter duktal cancer in situ eller invasiv cancer.
     
  • symtom orsakade av fjärrmetastaser.

Rekommendationer avseende tätheten av kliniska kontroller beror på prognosen.


Uppföljningsrekommendationer för hereditär och preinvasiv cancer

  • Familjär förekomst av bröst- och ovarialcancer:
    Palpation och mammografi en gång per år. Parallella kontroller hos gynekolog.
     
  • Lobulär cancer in situ:
    Enbart mammografisk kontroll en gång per år.
     
  • Duktal cancer in situ:
    Palpation och mammografi en gång per år.

Mammografi är lämplig efter bröstbevarande kirurgi och för kontroller av det kontralaterala bröstet. Efter rekonstruktiv kirurgi med protes är MR av bröstet en säkrare metod för undersökning av thorakalväggen bakom protesen och kring proteskapseln.


Uppföljningsrekommendationer för invasiv bröstcancer

Regler för uppföljning av dessa patienter skiljer sig i de olika sjukvårdsregionerna. I regel rekommenderas kliniska kontroller som omfattar framförallt palpation av bröst och regionala lymfkörtelstationer. Mammografi och eventuellt ultraljudsundersökning årligen.
 

År 1-21-2 gånger årligen
År 3-51 gång årligen
År 5-10Uppföljning enligt lokala riktlinjer


I vissa fall bestäms kontrollintervallen individuellt beroende på förväntad risk för recidiv, övriga medicinska eller personliga skäl.



Visa översikt: Bröstcancer, recidiv- och palliativ behandling

Visa översikt: Bröstcancer, utredning

 


ICD-10

Icke specificerad lokalisation av malign tumör i bröstkörtel C50.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C50 Malign tumör i bröstkörtel

Referenser / konsensusdokument
 

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials Lancet 2005;365:1687

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy in oestrogen-receptor-poor breast cancer: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2008; 371: 29

Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):432

Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011 Nov 12;378(9804):1707.

Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer (version maj 2013). Svenska Bröstcancergruppen. www.swebcg.se
 

Övriga referenser kan erhållas från författaren

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 829

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Bröstcancer, primärbehandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare samt ST-läkare i Onkologi
Onkologkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Överläkare - barn- och ungdomspsykiatriker och/eller ST-läkare till BUP
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Eskilstuna


Överläkare/ Specialistläkare till ögomottagning
Ögonmottagningen, Nyköpings lasarett


Överläkare inom öppenvård, barn- och ungdomspsykiatri
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Sörmland, Nyköping


Narkosläkare
Anestesikliniken, Nyköpings lasarett


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


2 specialister i allmänmedicin till spännande uppdrag!
Närhälsan, Solgärde och Nordmanna vårdcentraler


Specialistläkare/ överläkare välkomnas till Bipolärmottagning
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Ambulansläkare
Ambulanssjukvården Sörmland


5 specialister i allmänmedicin
Närhälsan, Lindome vårdcentral


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Kompletterande underläkartjänstgöring för Legitimerade läkare (KULT)
Kullbergska sjukhuset, Mälarsjukhuset, Nyköpings lasarett