Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Bröstcancer, utredning
Författare Docent, överläkare , Onkologiska kliniken/Akademiska sjukhuset
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-02-26
Specialitet Onkologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Bröstcancer - strålreaktioner
annons


Visa behandlingsöversikt - Bröstcancer, primärbehandling

Visa behandlingsöversikt - Bröstcancer, recidiv- och palliativ behandling

BAKGRUND
 

Bröstcancer är den vanligaste tumörformen bland kvinnor i Sverige. Var tionde kvinna utvecklar bröstcancer under sin livstid.
I det nationella cancerregistret registrerades år 2014 8 734 fall av bröstcancer, varav 8 691 kvinnor och 43 män (0,5 %). Siffran för kvinnor motsvarar ca 30 % av samtliga cancerfall hos kvinnor. Den åldersstandardiserade incidensökningen för de sista 20 åren är 1,4 % per år.

Mammografihälsoundersökning och ökad medvetenhet har lett till en tidigare upptäckt av bröstcancer. Diagnos i ett tidigare stadium och utvecklingen av den primära behandlingen har bidragit till en förlängning av såväl den recidivfria som den totala överlevnaden.

Medianåldern för bröstcancerdiagnosen är 65 år.

 

ORSAKER
 

Ärftliga faktorer

Orsakar bröstcancer i 5-10 % av fallen, men endast en minoritet av dem har idag kända påvisbara medfödda mutationer. Framför allt har mutationer i två gener (BRCA1 och BRCA2) identifierats kopplade till ökad familjär risk. I ytterligare 15 % finner man ökad familjär förekomst av bröstcancer, men utan påvisbart genetiskt samband.

Situationer då man ska erbjuda remiss till onkogenetisk klinik för rådgivning:
 

  • Tre fall av bröstcancer, varav minst ett ska ha inträffat före 50 års ålder, och/eller äggstocks-/äggledarcancer (oavsett ålder) hos förstagradssläktingar eller andragradsläktingar via en man.
     
  • Två̊ fall av bröst-/äggstocks-/äggledarcancer hos förstagradssläktingar eller andragradsläktingar via en man, där minst ett fall av bröstcancer inträffat före 40 års ålder. Vid två̊ fall av äggstocks-/äggledarcancer ska man överväga utredning oberoende av patienternas ålder.
     
  • Fall av bröstcancer före 35 års ålder
     
  • Fall av bröstcancer hos en man
     
  • Kvinna med både bröst- och äggstocks-/äggledarcancer.
     
  • Fall av bilateral bröstcancer liksom s k trippelnegativ bröstcancer ökar indikationen för BRCA-testning.

Hormonella faktorer

Välkända och relativt starka samband finns för barnlöshet, hög ålder för första graviditet och lång exponering (>10 år) för östrogen eller sannolikt ännu starkare kombinationen av östrogen och progesteron efter klimakteriet. Ökad risk ses även vid tidig menarche och sen menopaus.


Livsstil

Övervikt, kost, och framför allt hög alkoholkonsumtion liksom vissa andra livsstilsmönster inverkar på bröstcanceruppkomsten. Migrationsstudier har visat att incidensen av bröstcancer i en population med låg förekomst i andra och följande generationer anpassas till incidensmönstret i det nya hemlandet.


Joniserande strålning

Diagnostiskt eller terapeutiskt strålning mot bröstkörtlarna i yngre ålder.


 

KLASSIFIKATION
 

Histologi

Icke invasiv cancer (Cancer in situ)
 

  • Lobulär cancer in situ (LCIS)
    Markör för ökad risk att utveckla invasiv bröstcancer i framtiden, även i det kontralaterala bröstet. Risken beräknas till cirka 20% inom 20 år. Kan upptäckas accidentellt i samband med bröstoperation för annan orsak.
     
  • Duktal cancer in situ (DCIS)
    Ökning av incidensen med etablering av mammografi där det ofta kan diagnostiseras som via områden med mikrokalk.. Risk för övergång i invasiv cancer. Diagnostiseras ofta tillsammans med invasiv cancer.
     
  • Paget's disease of the nipple
    Carcinoma in situ i bröstvårtans epidermis. Ofta finns i underliggande bröstparenkym DCIS eller invasiv cancer. Man ser erytem och flagning kring bröstvårtan. Området kan kännas irriterat för patienten.

Invasiv cancer

  • Duktal cancer
    Cirka 75-80%
     
  • Lobulär cancer
    Cirka 10-15%
     
  • Övriga
    Tubulär, medullär, mucinös, papillär cancer, samt flera sällsynta typer.
     
  • Phyllodes tumör
    Cystosarcoma phyllodes, cirka 1 % av alla brösttumörer. Sammansatt tumör med stromal och epitelial komponent där den stromala dominerar. Finns av olika malignitetsgrader från benign som är vanligast, till en malign form som kräver kirurgi med god marginal.

En mer funktionell indelning baserad på genexpressionsmönster (Sørlie et al) ingår alltmer i riskbedömningen av bröstcancer inför upplägg av behandlingen. Medan den nu gällande klassifikationen baseras på morfologiska skillnader, använder den molekylära klassifikationen de kända behandlingsprediktiva faktorerna, estrogen- och progesteronreceptorstatus och HER2-status som delare, följt sedan av andra transkriptionsfaktorer. Man klassificerar i:
 

  • Luminal A (cirka 40 %)
    Hormonreceptor-positiv, låg proliferation och låg grad.
     
  • Luminal B(cirka 40 %)
    Hormonreceptor-positiv (ofta låg progesteronreceptorhalt), hög proliferation eller hög grad.
     
  • HER2-positiv (knappt 15 %)
    HER2 2+ eller 3+, ISH-verifierad genamplifiering, Denna grupp kan delas i två likstora grupper: Hormonreceptor-positiv (luminal B/HER2-pos) och hormonreceptor-negativ.
     
  • Trippelnegativ cancer (knappt 10 %)
    Negativa för samtliga hormonreceptorer och HER2. Omfattar subtyperna basal-like och claudin-low. BRCA-1-muterad ärftlig bröstcancer.

Subgrupperna skiljer sig i kliniska egenskaper och prognosen, där typen Luminal A har den bästa prognosen och subgruppen av trippelnegativa tumörer har den mest ogynnsamma prognosen.

 

Manlig bröstcancer
 

  • Oftast duktal cancer. Lobulär cancer utgör undantag.
  • Förekomst av hormonreceptorer vanligare (80% av fallen)
  • Kombination med Klinefelters syndrom hos 4% av män med bröstcancer

Stadium
 

Stadium är den starkaste prognostiska faktorn, en kombination av tumörstorlek (T) och spridning till regionala lymfkörtlar (N) och andra lokaler (M).
För den kliniska bedömningen används TNM-systemet enligt WHO, för histopatologisk stadieindelning är motsvarigheten pTNM.


Tumörstorlek (T)
Tis: Cancer in situ
T1: ≤ 20mm
T2: 21-50mm
T3: >50mm
T4a: överväxt till thoraxvägg
T4b: överväxt till hud, inklusive hudödem
T4c: överväxt till både thoraxvägg och hud
T4d: inflammatorisk cancer

Lymfkörtelstatus (N)
pN0: inga metastaser
pN1: 1-3 lymfkörtelmetastaser
pN2: 4-9 lymfkörtelmetastaser
pN3: > 9 lymfkörtelmetastaser eller spridning till lymfkörtlarna vid bröstbenet eller vid nyckelbenet

Fjärrmetastasering (M)
M0: inga fjärrmetastaser
M1: fjärrmetastaser, även metastaser i fossa supraclavicularis
 

  • Stadium 0
    Tis N0 M0 (duktal cancer in situ)
     
  • Stadium I
    T1 N0 M0
     
  • Stadium II
    T2-3 N0 M0
    T1-2 N1 M0
     
  • Stadium III
    T3 N1 M0
    T1-3 N2 M0
    T4 N0-2 M0
    T1-4 N3 M0
     
  • Stadium IV
    T1-4 N0-3 M1

Malignitetsgrad enligt Bloom, Richardson och Elston
 

Tre variabler bedöms i en skala mellan 1 och 3 poäng

Utformning av tubuli1 (utpräglad)→ 2 (måttligt)→ 3 (saknas)
Mitosförekomst1 (få mitoser)→ 2 (måttligt)→ 3 (rikligt)
Kärnpolymorfism1 (uniform)→ 2 (måttligt)→ 3 (utpräglad)



Malignitetsgraden beräknas genom en summering av dessa observationer:

3-5 poängHögt differentierad (grad I)
6-7 poängMedelhögt differentierad (grad II)
8-9 poängLågt differentierad (grad III)



Proliferation
 

Semikvantitativ estimat av andelen prolifererande celler (G1, S, G2-M) med immunhistokemisk färgning (Ki67, MIB-1). Beskrivs i procent där gränser för hög eller låg proliferation kan variera mellan olika patologavdelningar.

Tillgängliga vetenskapliga data talar för att tumörer med hög proliferation har bättre förutsättningar att svara på cytostatikaterapi.


Hormonreceptorer

Östrogenreceptor (ER), progesteronreceptor (PgR).

Förekommer i cirka 85 % av brösttumörer, vanligare hos äldre patienter och högt differentierad cancer. Prediktiv faktor för endokrin terapi
(se behandlingsöversikt: Bröstcancer, behandling).


HER2/neu, c-erbB2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)

Genom genamplifikation överuttrycks denna tillväxtfaktorreceptor vars ökade förekomst är korrelerad till hög cellproliferation. Förekomst av HER2-receptorerna i cellytan påvisas immunhistokemiskt och kvantifieras i grader mellan 0 till 3+. Grad 0-1 definieras som HER2 negativ, vid grad 2+ krävs komplettering med in situ hybridiseringsteknik (ISH) för att säkerställa att genamplifiering av HER2 föreligger (FISH, CISH eller SISH test). Patienter med HER2 grad 3+ definieras som HER2-positiva.

HER2-positivitet är en förutsättning för behandling riktad mot HER2-receptorn som trastuzumab (Herceptin), pertuzumab (Perjeta), trastuzumab-emtansin (Kadcyla) och lapatinib (Tyverb).


 



SYMTOM, KLINISKA FYND
 

Idag upptäcks många tumörer genom mammografi innan de ger symtom. Majoriteten av tumörerna befinner sig i tidigt stadium (stadium I) när de upptäcks.

Vanligaste symtom/fynd

  • Palpabel relativt fast resistens, adherent mot omgivande bröstvävnad, ofta svåravgränsad.
  • Hudindragning vid ytligt belägna tumörer.
  • Mamillretraktion vid centralt belägna tumörer.

Mindre vanliga symtom

  • Eksematös inflammatorisk reaktion och klåda utgående från bröstvårtan vid Paget's disease of the nipple.
  • Bröstasymmetri
  • Diffust ödem: Apelsinhud (peau d'orange)
  • En eller flera fasta resistenser i axillen, i avancerade fall i ipsilaterala fossa infra- eller supraclavicularis.
  • Vid inflammatorisk cancer rodnad, ödem och värmeökning. Generell konsistensökning utan avgränsbar tumör. Kan vara svårt att diagnostisera under graviditet eller amningsperioden.
  • Armsvullnad
  • I vissa fall (t ex papillär cancer) blodtillblandad sekretion från bröstvårtan.

Flertalet av dessa mindre vanliga symtom indikerar en lokalt avancerad bröstcancer.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Det kan vara mycket svårt att skilja benigna från maligna förändringar. Skillnaden mellan följande benigna differentialdiagnoser och cancer kan i regel ej avgöras enbart genom klinisk undersökning.
Vid nytillkomna förändringar av bröstet ska därför alltid cancer uteslutas.

Patienten bör remitteras till bröstcancerspecialist, antingen onkolog eller bröstkirurg. Graviditet eller, hos postmenopausala kvinnor, hormonell substitutionsbehandling ska efterhöras. Hormonella kombinationspreparat kan orsaka bröstsymtom som hos premenopausala kvinnor.
 

  1. Fibroadenom hos yngre kvinnor – fast, rörlig, avgränsad
     
  2. Cystor hos äldre premenopausala kvinnor – fast, rörlig, avgränsad, minskar efter punktion
     
  3. Abscesser eller andra inflammatoriska tillstånd – palpationsöm, fast mot omgivningen, eventuellt hudrodnad. Klinisk diagnos av abscess kan under pågående graviditet eller amning fördröja diagnosen av cancer!
     
  4. Mjölkgångspapillom – blodtillblandat eller mörkfärgat sekret från en mjölkgång


UTREDNING / PROVTAGNING
 

Nytillkomna symtom ska utredas utan dröjsmål.

Patienten bör remitteras vidare till närmaste specialistmottagning.

Utredningen genomförs i tre steg, s k trippeldiagnostik:

  1. Palpation
  2. Mammografi och ultraljudsundersökning ev. magnetkameraundersökning
  3. Finnålspunktion (cytologi) eller grovnålsbiopsi (histologi)

Mammografi/ultraljudsundersökning ska utföras före punktionen. Man ska vara medveten om att benigna fynd inte alltid utesluter dold malignitet. En lobulär cancer kan vara svår att diagnostisera både vid mammografi och cytologi. Vid osäkerhet: diagnostisk resektion.

Vid utredning av suspekt resistens under graviditet ska ultraljudsundersökning väljas istället för mammografi.

 

Sekretion från mjölkgång
 

Återkommande utsöndring av serös eller blodig sekret måste utredas.

Diagnostiska metoder:

  • Mammografi, ev. ultraljudsundersökning
  • Magnetkameraundersökning
  • Galaktografi
  • Cytologisk undersökning av sekretet (utstryk)


Visa översikt: Bröstcancer, primärbehandling


 

ICD-10

Icke specificerad lokalisation av malign tumör i bröstkörtel C50.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C50 Malign tumör i bröstkörtel

Referenser
 

Cancer Incidence in Sweden 2011. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum, Stockholm 2012 www.socialstyrelsen.se

Breast Cancer. D F Roses (editor). Churchill Livingstone, Philadelphia 1999

Elston CW, Ellis IO, eds. Diagnostic histopathology of the breast. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998:242

Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer (version april 2010). Svenska Bröstcancergruppen. www.swebcg.roc.se

Sørlie T, Perou CM, Tibshirani R, et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:10869–74

Prat A, Perou CM. Deconstructing the molecular portraits of breast cancer. Mol Oncol 2011;5(1):5-23

Reproducibility of human epidermal growth factor receptor 2 analysis in primary breast cancer: a national survey performed at pathology departments in Sweden. Rydén L, Haglund M, Bendahl PO, et al. Acta Oncol 2009;48(6):860-6
 


Övriga referenser kan erhållas från författaren

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 828

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Bröstcancer, utredning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons
annons