annons
annons
Akut myeloisk leukemi (AML)
Författare Professor , Hematologi- och koagultionskliniken/Skånes Universitetssjukhus, Lund
Granskare Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Uppdaterad 2016-05-09
Specialitet Hematologi, Onkologi
Skriv ut




 

BAKGRUND


Akut myeloisk leukemi (AML) är ett samlingsnamn för sjukdomar med klonal expansion av celler som utgör förstadier i bildningen av granulocyter, erytrocyter och/eller trombocyter, men ej förstadier till lymfoida celler. AML drabbar främst benmärgen, och leder oftast till kraftig hämning av den normala blodbildningen. Omogna myeloida celler kan ofta påvisas i blodet. Vid AML ses ofta specifika kromosomrubbningar eller andra återkommande genetiska förändringar. I sällsynta fall kan tumörer bestående av leukemiska blaster förekomma utan leukemibild i blod och benmärg (s k myelosarkom eller klorom).


Sjukdomsmekanismer

Exposition för lösningsmedel eller joniserande strålning ökar risken för AML men i de flesta fall kan ingen utlösande orsak påvisas; de flesta drabbade är tidigare friska personer. Hos en fjärdedel av de drabbade utvecklas dock AML efter annan hematologisk sjukdom, som myelodysplasi och kronisk myeloproliferativ sjukdom, eller som komplikation efter tidigare given cytostatika/strålbehandlig för annan tumörsjukdom. Tidsintervallet mellan tidigare cytotoxisk behandling och debut av AML är vanligen 3-5 år, men kan vara så kort som 1 år.

AML är resultatet av förvärvade genetiska förändringar i blodbildande stamceller eller tidiga förstadier inom myelopoesen. Dessa förändringar drabbar typiskt gener som styr cellutveckling, överlevnad och tillväxt och sannolikt krävs mer än en skada för att leukemi skall uppstå. Vissa kromosomförändringar ger upphov till sjukdom med en typisk bild, till exempel:
 

  • translokation mellan kromosomerna 15 och 17
  • translokation mellan kromosomerna 8 och 21
  • inversion av långa armen av kromosom 16

Ofta ses ackumulerade multipla DNA-skador, med exempelvis deletion av långa armen av kromosomerna 5 eller 7, särskilt hos patienter som tidigare behandlats med cellgifter och strålbehandling.

Tidigare angavs att kromosomförändringar saknades i hälften av fallen med AML, men på senare tid har ett flertal återkommande genetiska förändringar påvisats även i fall med normal karyotyp. De vanligaste genetiska förändringarna ses i FLT3, NPM1 och DNMT3A, och ett tjugotal andra gener påverkas mer sällan. Många av dessa genetiska förändringar har stor betydelse för sjukdomens egenskaper och val av behandling, och ligger nu till grund för sjukdomsklassifikationen enligt WHO 2008. Vissa av dessa genförändringar ses även vid myelodysplastiskt syndrom.


Incidens

AML drabbar 350 svenskar per år. AML förekommer i alla åldrar från spädbarn och uppåt, men är vanligare hos äldre. Incidensen är således 10 per miljon invånare och år i åldersgruppen 25-44 år, jämfört med 130 i åldersgruppen 65-79 år. Medianåldern är 71 år, och könsfördelningen är jämn, men bland äldre är incidensen högre bland män. Prevalensen har nyligen beräknats utifrån svenska nationella AML-registret till 14 per 100000 invånare. Det är jämn fördelning mellan män och kvinnor och medianåldern är 59 år.

 

SYMTOM
 

Många patienter har endast måttliga ospecifika symtom vid insjuknandet såsom:

  • trötthet
  • lätt sjukdomskänsla
  • allmänsymtom
Somliga debuterar med blödningssymtom, och andra diagnostiseras p g a blodprovskontroll vid infektioner, som kan vara både lindriga och allvarliga. AML ger ofta en påtaglig anemi. Lymfknuteförstoring och hepatosplenomegali är ovanligt.

Patienter med misstänkt akut leukemi skall alltid omedelbart remitteras till hematologisk specialistklinik. För patienter med blödningssymptom och/eller påverkat allmäntillstånd bör hematologjour omedelbart kontaktas per telefon vid alla tidpunkter. AML ingår bland de cancerformer som sedan 2015 har ett s k standardiserat vårdförlopp, för att säkra snabb och adekvat handläggning vid misstänkt sjukdom, se länk, detta finns även i en fritt nerladdningsbar app ’Cancervård’.

 

UTREDNING
 

  • Blodstatus

    Ett vanligt blodstatus är oftast kraftigt avvikande, vilket direkt leder till fortsatt utredning. Förutom anemi ger AML ofta en trombocytopeni och påverkan på leukocyttalet, som kan variera från mycket lågt till mycket högt. Vid mikroskopi av blodutstryk, s k differentialräkning, kan ofta blaster och omogna myeloida celler påvisas, särskilt vid höga leukocyttal.


  • Benmärgsaspiration

    Den viktigaste undersökningen är aspiration av benmärg, vanligen från bakre höftbenskammen. Benmärgen är oftast hypercellulär med ökning av blaster (oftast > 20 % enligt WHO-klassifikationen) och omogna celler. Auerstavar ses ibland i cytoplasman, och är då i princip diagnostiskt för AML. Utmognadsrubbningar kan förekomma. Benmärgsaspirat bör också analyseras med flödescytometri och kromosomanalys/molekylärgenetisk analys. Om flödescytometri ej är tillgängligt kan cytokemiska färgningar vara nödvändigt för att skilja omogna myeloida celler från lymfoida. Flödescytometri av leukemiceller bör göras vid de universitetskliniker som har möjlighet att fastställa fenotyp med sådan noggrannhet att framtida analys av MRD (minimal residual disease) kan göras.


  • Övrig diagnostik

    För korrekt diagnostik enligt WHO krävs förutom benmärgsmikroskopi med bedömning av ev utmognadsrubbningar även kromosomanalys, molekylärgenetisk analys och sjukhistoria med uppgift om eventuella tidigare cytotoxiska och/eller immunsuppressiva behandlingar. Genom den snabba utvecklingen av genetisk diagnostik är det nu möjligt att utföra detaljerad bestämning av hela arvsmassan med s k ’Next Generation Sequencing’, detta förväntas bli implementerat i sjukvården vid universitetssjukhusen under 2016. Bäst information fås om man parallellt gör genanalys av leukemiceller (från benmärg/blod) och från annan vävnad (hudceller, slemhinneskrap, saliv). Den kliniska nyttan av denna extra information är ännu oklar men kunskapsläget utvecklas mycket snabbt, och det finns skäl att tro att det inom några år kommer att utvecklas specifika behandlingsprotokoll för fler sällsynta subgrupper av sjukdomen.

    Det är önskvärt att spara utstryk och vitalfrysta benmärgsceller i biobank för eventuellt kompletterande analyser och forskningsändamål. Utredning bör göras avseende eventuella infektioner, och påverkan på koagulationen. HLA-typning bör göras, delvis för möjlighet att välja lämpliga blodgivare om patienten blir refraktär mot trombocyttransfusion, delvis för möjlighet att söka donator till eventuell stamcellstransplantation.


     

    KLASSIFIKATION
     

    Klassifikation av AML enligt WHO (2008)kommer att revideras under 2016 med ytterligare subgrupper, huvudsakligen utifrån genetiska fynd. Tidigare FAB-beteckning inom klamrar.
     


    Acute myeloid leukemia and related neoplasms
     

    • AML with recurrent genetic abnormalities
      • t(8;21)(q22;q22.1); (RUNX1-RUNX1T1)
      • inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); (CBFB-MYH11) [AML M4Eos]
      • APL with PML-RARA (t(15;17)(q22;q12) [AML M3]
      • (9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A
      • t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
      • inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM
      • t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1 (megakaryoblastic)
      • AML with BCR-ABL1 (provisional)
      • AML with mutated NPM1
      • AML with biallelic mutation of CEBPA
      • AML with mutated RUNX1 (provisional)

    • AML with myelodysplasia-related changes
       
    • Therapy-related myeloid neoplasms
      • alkylating agent-related
      • topoisomerase type II inhibitor-related (some may be lymphoid)
      • other types

       
    • AML not otherwise categorized
      • minimal differentiation [AML M0]
      • without maturation [AML M1]
      • with maturation [AML M2]
      • acute myelomonocytic leukaemia [AML M4]
      • acute monoblastic and monocytic leukaemia [AML M5]
      • acute erythroid leukaemia [AML M6]
      • acute megakaryoblastic leukaemia [AML M7]
      • acute basophilic leukaemia
      • acute panmyelosis with myelofibrosis

       
    • Myeloid sarcoma
       
    • Myeloid proliferations related to Down syndrome


    Acute leukemias of ambigous lineage

    • Acute undifferentiated leukemia
    • Mixed phenotype acute leukemia with t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
    • Mixed phenotype acute leukemia with t(v;11q23.3); MLL rearranged
    • Mixed phenotype acute leukemia, B/myeloid, NOS
    • Mixed phenotype acute leukemia, T/myeloid, NOS

     

    DIFFERENTIALDIAGNOSER


    • Andra hematologiska sjukdomar
    • Leukemoid reaktion till följd av svår inflammatorisk sjukdom, exempelvis disseminerad cancer eller sepsis



    BEHANDLING
     

    De flesta patienter under 80 år är aktuella för intensiv kombinationsbehandling med cytostatika i syfte att erhålla komplett remission från leukemi. För att möjliggöra intensiv behandling och tät provtagning krävs central venkateter. Ofta behöver transfusioner ges initialt och fortlöpande under behandlingsperioden som sträcker sig över många månader. Eventuella infektioner bör om möjligt vara under god kontroll innan tung cytostatikabehandling inleds.

    Patienten skall vara väl hydrerad och i optimalt skick, och allopurinol (Zyloric) 300 mg dagligen bör inledas före cytostatikabehandling för att undvika uratnefropati. Vid höga blasttal i blodet med uratstegring och njurpåverkan bör rasburikas ges. Någon gång kan leukaferes övervägas för att minska tumörbördan före start av kemoterapi.

    Ofta har sjukdomen ett ganska lugnt förlopp initialt, varvid det finns tid att optimera förutsättningarna för cytostatikaterapin. I andra fall kan blasttalet fördubblas på bara några dagar, varvid cytostatikabehandling måste startas utan dröjsmål. Studier har gett indikation om att behandlingsresultaten kan försämras av senarelagd behandlingsstart, åtminstone hos yngre patienter.

     

    Initial behandling
     

    Induktionsbehandlingen består av

    Dosering

    I de nationella riktlinjerna för diagnostik och behandling av AML rekommenderas för de första två behandlingsomgångarna

    • infusion av daunorubicin 60 mg/m2 dag 1-3

    • ara-C 1 g/m2 morgon och kväll i 5 dygn


    Effekter och biverkningar

    Denna behandling ger en mycket kraftig benmärgshämning och alla patienter behöver multipla blodtransfusioner av såväl röda blodkroppar som trombocyter. De flesta får septisk feber och behöver intensiv antibiotikabehandling. Blodbildningen börjar återhämta sig efter 3-4 veckor, vilket först ses på trombocyt- och leukocytnivåer, särskilt för dem som uppnår komplett remission (d v s normalisering av benmärgsbilden).

    Komplett remission uppnås efter en eller två behandlingar hos tre fjärdedelar av yngre patienter (under 60 år), och hos drygt hälften av de äldre patienterna. Behandlingsresultatet värderas och dokumenteras genom förnyad benmärgsaspiration, dels tidigt efter första behandlingscykeln (dag 15 efter behandlingsstart), dels efter återhämtning av blodvärden (cirka dag 28). Det är av stort värde att uppnå komplett remission, då patienterna därvid blir symtomfria, transfusionsfria och infektioner har större chans att läka ut. Komplett remission är också en förutsättning för att kunna uppnå bot.

    För patienter som inte uppnår komplett remission på 1-2 behandlingar är det ofta rimligt att övergå till en palliativ målsättning. För vissa patienter kan intensifierad/förändrad induktionsbehandling, alternativt stamcellstransplantation övervägas.

    Stora studier har visat att daunorubicin 90 mg/m2 givit bättre resultat än 45 mg/m2, både hos yngre och äldre upp till 65 år, men samma terapiutfall med 90 och 60 mg/kvm som i de svenska nationella riktlinjerna. ?

     

    Behandling av akut promyelocytleukemi (APL)
     

    AML av typ akut promyelocytleukemi (APL, ="AML M3", se klassifikation ovan) karaktäriseras av translokation mellan kromosomerna 15 och 17 i leukemicellerna. Detta leder till bildandet av hybridgenen PMLRARA, vilket gör att receptorn för retinolsyra överuttrycks. Denna AML-typ medför särskilt hög risk för koagulationspåverkan och kraftigt ökad risk för tidig död på grund av blödningskomplikationer. Det är ändå den mest gynnsamma formen av AML då behandling medför mycket god chans till komplett remission och återfall ofta kan undvikas.

    APL drabbar oftare yngre personer, och kan oftast, men inte alltid, diagnostiseras genom enbart benmärgsmikroskopi. Kromosomanalys (ev FISH) och molekylär analys (RT-PCR) ger definitiv diagnos. Det är oerhört viktigt att omedelbart igenkänna och påvisa APL, då tidigt insatt behandling med all-trans-retinolsyra (ATRA) (Vesanoid, licenspreparat) minskar blödningsproblem, och ger mycket god chans till komplett remission.

    Vesanoid-behandlingen i sig ger stigande snarare än sjunkande leukocyttal initialt, varvid risk för s k differentieringssyndrom, tidigare kallat retinoidsyndrom, föreligger. Differentieringssyndrom är en potentiellt allvarlig komplikation som drabbar främst lungor och hud och som kräver prompt behandling med steroider och/eller cytostatika. Misstanke på APL skall därför alltid medföra omedelbar kontakt med regionalt hematologiskt centrum.


    I hittillsvarande behandlingsprogram har cytostatika, en antracyklin (ofta Zavedos), och ibland även ara-C ingått. Under senare år har dock stora randomiserade studier visat att ATRA i kombination med arsenik (As2O3) (Trisenox) (ATO) givit samma resultat som ATRA + cytostatika, med mindre akuta problem från neutropeni. Långtidsuppföljning vid låg/intermediärrisk APL (vita blodkroppar < 10x19/L vid diagnos) har nyligen visat att ATRA+ATO utan cytostatika var bättre än kontrollarmen. Vid högrisk APL (vita blodkroppar >10x19/L) behövs dock komplettering en mindre antracyklindos initialt.
    I de nya svenska nationella riktlinjerna (från 2016) föreskrivs således ATRA+ATO som primärterapi vid låg/intermediärrisk APL.

     

    Fortsatt behandling av AML (ej APL)


    Patienter som uppnått komplett remission bör genomgå ytterligare 1-3 behandlingsomgångar med intensiv cytostatika med ett något modifierat program än initialterapin.

    Dessa behandlingar bör genomföras snarast efter att patienten återhämtat sig efter föregående dos, vilket vanligen innebär cirka månatliga kurer. Kontroll av eventuellt kvarvarande sjukdom med flödescytometrisk analys av benmärg efter andra behandlingsmgången rekommenderas vid intermediär och standardrisk AML, då kvarvarande tecken på sjukdom ökar risken för återfall, varför allogen stamcellstransplantation kan övervägas.

    Underhållsbehandling med cytostatika som rekommenderas vid akut lymfatisk leukemi har ej givit övertygande tilläggseffekt vid AML. En låg dos av cytokinet interleukin-2 (Proleukin) med tillägg av histamin (Ceplene), givet som subkutana injektioner två gånger dagligen i tre veckor i upprepade behandlingscykler under halvtannat år har i en stor jämförande studie visats förlänga tiden till återfall i leukemi jämfört med ingen behandling, särskilt vid AML av monocytär typ (FAB M5).

     

    Stamcellstransplantation

    Stamcellstransplantation ger den kraftigaste reduktionen av återfallsrisken. Det finns två typer av stamcellstransplantation:

    • allogen, där annan person är stamcellsdonator
    • autolog, där stamceller skördas från patienten själv

    Allogen stamcellstransplantation
    • Bör övervägas för patienter med AML med intermediär och hög genetisk risk, under 65-70 år som har ett gott fysiskt status. Detta beräknas reducera risken för återfall med hälften.

    • För att genomföra transplantation krävs en donator med samma vävnadstyp (HLA-typ), vilket i första hand sökes bland helsyskon, som har en chans på fyra att passa. Alternativt kan donatorer sökas i de internationella registren, som nu omfattar mer än 20 miljoner individer. Sådan sökning av donatorer tar dock åtskilliga månader i anspråk. Vid stark indikation för snabb transplantation när HLA-identisk givare ej kunnat hittas kan transplantation med haploidentisk givare övervägas. Haploidentisk innebär att HLA-typen från en av kromosomerna i paret är identisk, således är föräldrar och barn till patienten alltid haploidentiska.

    • Allogen stamcellstransplantation innebär att patientens blodbildning fortsättningsvis kommer från donatorns stamceller, och det nya immunsystemet som därvid utvecklas kan avstöta kvarvarande leukemistamceller, vilket ger en mindre risk för återfall - den s k Graft-versus-Leukemi-effekten.

    • Allogen stamcellstransplantation medför betydande behandlingsrelaterade risker, främst i form av immunkomplikationer och infektionsbenägenhet, varför en individuell bedömning måste ske. Dessa risker uppträder oftast inom de första halvåren från transplantation.

    Autolog stamcellstransplantation
    • Utgör ett alternativ till allogen transplantation. Innebär att blodbildande stamceller skördas från patienten själv när patienten är i remission, och infryses. Därefter kan mer intensiv cytotoxisk behandling ges, då blodbildningen kan återupprättas med hjälp av de infrysta stamcellerna. Denna behandling bygger således på kortvarig förstärkt cytotoxisk effekt.

    • Kan minska risken för återfall, men inte i samma grad som allogen transplantation, där man även uppnår en immunkontroll genom Graft-versus-Leukemi-effekten.

    • De behandlingsrelaterade komplikationerna av autolog transplantation är mindre än efter allogen transplantation.

    • För autolog transplantation krävs att en lyckad stamcellsskörd erhållits, vilket är möjligt från drygt hälften av AML-patienter i remission.

    • Autolog transplantation är främst aktuellt för patienter med låg- och intermediär genetisk risk och där inga kvarvarande leukemiceller kan påvisas vid analys av s k MRD (minimal residual disease).

     

    Behandling vid återfall och refraktär sjukdom
     

    I princip blir patienter inte botade av enbart cytostatikabehandling efter återfall. Vid återfall som inträffar sent efter avslutad behandling kan dock ny remission uppnås med samma behandling som används initialt, medan tidiga återfall har sämre prognos. Cytostatika av antracyklintyp medför kumulativ hjärttoxicitet. Idarubicin (Zavedos), mitoxantrone (Novantrone) och amsakrine (Amekrin) ger dock mindre grad av hjärtpåverkan. Förlängd infusionstid av antracykliner är ett annat sätt att minska risken för hjärttoxicitet, vilket diskuteras i de nationella riktlinjerna.

    Andra cytostatika som kan användas i kombinationsbehandling vid AML inkluderar etoposid (Vepesid), fludarabin (Fludara), och kladribin (2-CdA) (Leustatin, Litak). Tyvärr saknas större och jämförande studier av andralinjensbehandling.

    Chansen att uppnå remission vid ett återfall är mindre, cirka 30 %, och den förväntade remissionsdurationen blir kortare. Finns möjlighet till stamcellstransplantation bör denna genomföras snarast efter uppnådd andra remission.

     

    Annan behandling vid AML

    Mylotarg

    Ytterligare ett behandlingsalternativ är Mylotarg som är toxinbärande antikroppar mot CD33. CD33 uttrycks på de flesta AML-celler, liksom på mogna normala granulocyter, men inte på normala stamceller. Efter bindning av antikroppen internaliseras toxinet som därvid aktiveras och ger en stark cytotoxisk effekt under några sekunder.

    Mylotarg har varit registrerat i USA på indikationen recidiv av AML, och kan fås på licens i Sverige. Kombinationsbehandling med Mylotarg i lägre dos + cytostatika har givits som primärterapi i stora randomiserade studier i England med påvisad nytta för vissa patienter. Det föreligger inga systematiska data om Mylotargs effekt vid cytostatikarefraktär AML, men kombinationsbehandling har prövats. Ett annat men liknande preparat (toxin bundet till CD33) är under prövning i kombinationsbehandling av tidigare obehandlad AML hos äldre.


    Purinanaloger

    Fludarabin (Fludara), en purinanalog med stor användning vid kronisk lymfatisk leukemi och inför allogen stamcellstransplantation, används ofta som tillägg i kombination med högdos ara-C i sviktterapi vid AML, men i jämförande studier har inget mervärde kunnat påvisas. Den besläktade substansen kladribin (Litak) har dock i en stor randomiserad studie från Polen visats medföra förlängd sjukdomskontroll och överlevnad vid tillägg till standardterapi daunorubicin (Cerubidin) + cytarabin (Arabine).

    Klofarabin (Evoltra) är en nyare släkting till fludarabin och kladribin, som visat effekt vid AML, såväl som enda cytostatikum som i kombination med ara-C. Evoltra är registrerat som tredjelinjeterapi för barn där konventionell kombinationskemoterapi inte varit framgångsrik, men förefaller inte få någon etablerad plats i primärterapin.

    Kinashämmare

    Många nya läkemedel studeras vid AML i olika situationer, främst hos äldre som bedömts inte vara lämpliga för vanlig intensivterapi.

    AML med kromosomförändringarna t(8;21) eller inv(16), s k CBF (core binding factor)-leukemi har ibland mutationer i KIT-genen, varvid tillägg av tyrosinkinashämmaren dasatinib (Sprycel) prövats. Resultaten är ännu ej konklusiva.

    För patienter med FLT3-ITD-avvikelse, som medför högre risk, har tillägg av midostaurin visat gynnsam effekt i en randomiserad studie, och bedömning inför registrering pågår. Flera andra FLT3-hämmare studeras, som crenolanib, quizartinib och sorafenib (Nexavar).


     

    Hypometylerande behandling
     

    Två läkemedel är registrerade för patienter som ej lämpar sig för konventionell intensivbehandling. Azacytidin (Vidaza) är registrerat för AML, myelodysplastiskt syndrom (MDS) och kronisk myelomonocytleukemi (KMML).

    Decitabin (Dacogen) är registrerat för AML över 65 år. Bägge läkemedlen har mindre akut toxicitet än intensiv kemoterapi. Vidaza ges subkutant i 7 dagar i rad månatligen och Dacogen intravenös bolus i 5 dagar i rad månatligen. Effekten är ofta långsamt insättande och remissionsgraden låg, men i registreringsstudier har viss förlängd överlevnad jämfört med palliativ behandling påvisats. Dessa medel kan således vara aktuella i primärbehandling av patienter över 75-80 år som önskar aktiv terapi, eller patienter över 70 år med betydande annan sjuklighet.

    Många nyare analoger med förhoppning om förbättrad farmakokinetik, behandlingslogistik och/eller behandlingsresultat är under prövning i pågående studier.


     

    Palliativ behandling
     

    För patienter som inte bedöms tåla remissionssyftande behandling och ej är aktuella för hypometylerande behandling kan man välja att enbart ge understödjande behandling i form av blodtransfusioner och infektionsbehandling.

    Om leukocyttalet är högt och/eller snabbt ökande kan patienten få symptomlindring genom försiktig cytotoxisk behandling med syfte att begränsa leukemicellsmängden. Detta kan göras med ara-C subkutant, 20-100 mg dagligen tills leukocyttalet är under 10, vanligen under 1-3 veckor, varefter lämpligt underhållsschema uttitreras.

    Perorala alternativ är hydroxiurea/hydroxikarbamid (Hydrea, Hydroxyurea Medac) 500 mg 1-4 kapslar dagligen, eller tioguanin (Lanvis) 40 mg 1-2 tabletter dagligen.


     

    PROGNOS


    Majoriteten av patienter under 75 år uppnår komplett remission efter en eller två månaders intensiv induktionsbehandling. Trots konsoliderande behandling blir remissionerna dock ofta kortvariga, främst hos äldre, och endast få blir botade. Hos yngre är behandlingsresultaten bättre, delvis beroende på mer gynnsam biologi, delvis p g a större möjlighet till intensiv behandling inkluderande stamcellstransplantation.

    Treårsöverlevnaden är 60 % hos patienter i åldern 16-40 år i det svenska nationella akutleukemiregistret. Vissa undergrupper har god prognos med adekvat behandling, även bland äldre. Detta gäller främst APL, men även AML med något av följande: t(8;21), inv(16), NPM1-mutation utan FLT3-mutation, eller dubbelt muterad CEBPA.

     

    Prognosfaktorer
     

    • Den enskilt viktigaste prognosfaktorn är kromosomresultatet, där de balanserade translokationerna t(15;17), t(8;21) och inv(16) respektive t(16;16), eller normal karyotyp med CEBPA dubbel mutation eller NPM1-mutation utan förekomst av FLT3-ITD innebär gynnsam prognos, medan komplexa kromosomförändringar, del(5q)/-5, och del(7q)/-7, FLT3-ITD, innebär dålig prognos. Normal karyotyp och trisomi 8 indikerar intermediär prognos.


       
    • Tidigare hematologisk sjukdom eller tidigare cytostatika/strålbehandling medför sämre prognos, liksom högre ålder och mognadsrubbningar i benmärgsceller.
       
    • Att inte uppnå komplett remission efter en induktionsbehandling innebär även sämre prognos.
       
    • Nedsatt funktionsstatus vid diagnos medför högre risk för tidig död.
       
    • I det svenska AML-registret är risken för tidig död lägre för patienter som fått intensiv behandling jämfört med primär palliativ behandling, även med justering för de olika riskgrupperna ovan.



    ICD-10

    Akut myeloisk leukemi C92.0
    Akut promyelocytleukemi [PML] C92.4

     

    Referenser
     

    Diagnostik: Acute Myeloid Leukaemias. Chapter 4-6 in World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Editors Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW. IARC Press, Lyon, 2008, sidorna 109-144. (Uppdaterad version förväntas under 2016)

    Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016. Prepublished on line April 11, 2016. Doi 10.1182/blood-2016-03-643544

    Burnett AK, Russell RK, Bowen D, et al. Arsenic trioxide and all-trans retinoic acid treatment for acute promyelocytic leukaemia in all risk groups (AML17): results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015. 16(13):1295-305. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00193-X.
    Döhner H, Weisdorf DJ, Bloomfield CD. Acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2015;373(12):1136-1152.

    Dombret H, Gardin C. An update of current treatments for adult acute myeloid leukemia. Blood. 2016;127(1):53-61.

    Grimwade D, Ivey A, Huntly BJ. Molecular landscape of acute myeloid leukemia in younger adults and its clinical relevance. Blood. 2016;127(1):29-41.

    Juliusson G, Antunovic P, Derolf A, Lehmann S, Möllgård L, Stockelberg D, Tidefelt U, Wahlin A, Höglund M. Age and acute myeloid leukemia: real world data on decision to treat and outcomes from the Swedish Acute Leukemia Registry. Blood, 30 April 2009, Vol. 113, No. 18, pp. 4179-4187.

    Juliusson G, et al, for the Swedish Acute Leukemia Registry Group, the Swedish Acute Myeloid Leukemia Group, the Swedish Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Group. Hematopoietic stem cell transplantation rates and long-term survival in acute myeloid and lymphoblastic leukemia : Real-World Population-Based Data From the Swedish Acute Leukemia Registry 1997-2006. Cancer. 2011 Sep 15;117(18):4238-4246.

    Juliusson G, Lazarevic V, Hörstedt AS, Hagberg O, Höglund M; Swedish Acute Leukemia Registry Group.Acute myeloid leukemia in the real world: why population-based registries are needed. Blood. 2012 Apr 26;119(17):3890-9.

    Lazarevic V, Hörstedt AS, Johansson B, et al. Incidence and prognostic significance of karyotypic subgroups in older patients with acute myeloid leukemia: the Swedish population-based experience. Blood Cancer J. 2014;4:e188. Doi: 10.1038/bcj.2014.10

    Lehmann S, Juliusson G. Akut myeloisk leukemi. Ur 'Blodets sjukdomar' (redaktörer Gahrton G, Juliusson G. Studentlitteratur 2012.

    Lo-Coco F, Avvisati AM, Thiede C, et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Eng J Med. 2013;369:111-21.


    Nationella Riktlinjer för diagnostik och behandling av akut myeloisk leukemi hos vuxna. www.sfhem.se/riktlinjer.

    Blodcancerregistret. AML. Rapporter. Nås via www.sfhem.se/rapporter-blodcancerregistret.

     

    Copyright © Internetmedicin 2016
    ID: 806

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Akut myeloisk leukemi (AML)

     
     
     
       



  • Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








    AT-läkare
    Kiruna Sjukhus


    Vissa läkare sitter inte i möten
    hela landet


    AT-läkare
    Lycksele Lasarett


    AT- läkare
    Karlskoga lasarett


    AT-läkare
    Norrlands Universitetssjukhus


    AT-läkare
    Lindesbergs Lasarett


    ST-tjänster, regionala inom kliniks kemi och mikrobiologi
    Södra Älvsborgs Sjukhus , Klinik för bild- och laboratoriemedicin


    AT-läkare
    Mälarsjukhuset i Eskilstuna


    AT-läkare
    Sahlgrenska Sjukhuset


    AT-läkare
    Sunderby Sjukhus


    AT-läkare
    Visby Lasarett


    AT-läkare
    Kungälvs Sjukhus


    AT-läkare
    Södra Älvsborgs Sjukhus


    Specialistläkare/överläkare till neuropsykiatriska teamet!
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Centrum


    AT-läkare
    Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


    AT-läkare
    Nyköpings Lasarett


    AT-läkare
    Örnsköldsviks Sjukhus


    AT-läkare
    Hudiksvalls sjukhus


    AT-läkare
    Region Jönköping


    Över/spec.läkare inom neurologi
    till Med.klin. Halmstad


    Överläkare/ Specialistläkare till ögonmottagning
    Ögonsjukvården Sörmland


    AT-läkare
    NU- sjukvården


    AT-läkare
    Östersunds Sjukhus


    AT-läkare
    Skellefteå Lasarett


    AT-läkare
    Dalarna


    AT-läkare
    kullberska Sjukhuset


    AT-läkare
    Piteå Älvdals Sjukhus


    AT-läkare
    Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand


    AT-läkare
    Universitetssjukhuset Örebro


    Läkare
    Ekeby Vårdcentral

    annons
    annons