annons
Tvångssyndrom (OCD)
Författare Professor, överläkare , Institutionen för medicinska vetenskaper/Örebro universitet
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2016-02-01
Specialitet Psykiatri
Skriv ut



BAKGRUND
 

Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder = OCD) innefattar tvångstankar eller tvångshandlingar. Tvångshandlingar är det mest typiska och är vanligen lätt igenkännbara. OCD kategoriseras tillsammans med tvångsrelaterade störningar i DSM-5 där också samlarsjuka, exkoriationssjuka (skin-picking), trichotillomani (hair-pulling) och dysmorfofobi ingår.

Tvångstankarna och/eller handlingarna skall förekomma minst en timme per dag, eller upplevas som väldigt påfrestande, eller medföra att personen fungerar sämre i vardagslivet, för att diagnosen skall kunna ställas. Det är vanligt med flera olika typer av tvångstankar/tvångshandlingar hos en och samma person. Förmågan att själv inse det orimliga i tvånget varierar mellan olika individer.

Prevalensen av OCD är närmare 2 % och könsfördelning jämn. Debut sker vanligen under barndomen, ibland i ungdomen eller under tidiga vuxenår.

Kroniskt förlopp är vanligt, liksom samtidig förekomst av ångesttillstånd, personlighetsavvikelser och depression. Vid Tourettes syndrom och autismspektrumtillstånd är tvångssyndrom vanligt. Samlarbeteende är vanligt vid tvångssyndrom (och autismspektrumstörning) men kategoriseras numer som en egen diagnos i DSM-5, men inte i ICD systemet.

 

Orsaker
 

  • Sannolikt en heterogen genes, som dock är okänd i flertalet fall.
     
  • Hereditära, immunologiska och hormonella faktorer bidrar.
     
  • En variant med en akut dramatisk barndomsdebut, s k Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS), orsakas möjligen av en autoimmun process med angreppspunkt i de basala ganglierna. Den autoimmuna processen antas initieras av en streptokockinfektion (eller annan infektion). Vid denna sjukdomsbild kan samtidiga tics, separationsängslan, urinträngningar, skrivsvårigheter, ångest, trots, personlighetsförändringar och ibland även självmordstankar, anorexia och motoriska symtom också uppstå. Tillståndet har vissa likheter med Sydenhams korea. Utredning och behandlingen kan göras i samarbete med neurolog/immunolog.


SYMTOM
 

Vid OCD tenderar tankarna att "fastna" och "gå rundgång", vilket leder till stark oro eller rädsla, t ex för risken för smittor eller för att skada närstående. För att skingra denna intensiva obehagskänsla utför patienten lugnande tvångshandlingar (s k ritualer).

De vanligaste tvångshandlingarna är att tvätta sig upprepade gånger, kontrollera spis, kranar och lås samt utföra mentala ritualer som att läsa en ramsa eller bön för att på magiskt sätt förhindra en händelse, eller upprepa beteenden för att det ska "kännas rätt". Samlartvång och symmetritvång med behov av att det ska kännas rätt anses särskilt svårbehandlade.

Tvångshandlingar görs för att "neutralisera" tvångstankarna, göra dem ofarliga och få dem att försvinna för stunden. Efter att tvångshandlingarna är utförda känner sig personen tillfälligtvis lättare till mods. Personen vågar inte ta risken att avstå från en tvångshandling som, enligt hennes inre svårdefinierbara känsla, kan skydda närstående och henne själv från olyckor eller katastrofer.

Patienter begär ofta upprepade försäkringar från närstående om att det är OK, då de själva inte kan lita till sina egna sinnesintryck.


 

KLINISKA FYND
 

  • Patienter med tvättvång kan ha påfallande röda och nariga händer.
     
  • Vissa patienter med kontrolltvång tenderar att alltid vara försenade.
     
  • Hypokondriska förställningar om att kanske ha ådragit sig HIV-infektion eller cancersjukdom på osannolika grunder, kan vara orsak till att patienten söker läkare.
     
  • Skam och magiska tvångstankar kan förhindra patienter att berätta om symtom, och patienten kan uppfattas som distanserad.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Autism/Aspergers syndrom (d v s autismspektrum)
     
  • Tvångsmässig personlighetssyndrom
     
  • Hypokondriska föreställningar
     
  • Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
     
  • Vanföreställningssyndrom
     
  • Samlarsjuka
     
  • PANDAS/PANS


UTREDNING
 

Det är viktigt att adekvata frågor ställs, eftersom patienter med OCD (till skillnad från dem som lider av t ex paniksyndrom) sällan spontant berättar om sina sjukdomssymtom. Patienterna har ofta svårt för att känna tillit till sin behandlare, vilket gör att de kan ställa sig negativa till förslag om verksam behandling. Patienten tenderar ofta att bagatellisera sina symtom, eller helt enkelt dölja dem.

Anhöriga är ofta pådrivande för att få personen att söka vård och kan ofta ge en mer nyanserad bild av hur vardagen ser ut. Anhörigas information är viktig, men den kan också medföra att patienten försätts i ett "underläge".

Sammantaget ställs krav på klinikerns förmåga att etablera en god kontakt, balansera den eventuella kontakten med anhöriga, agera patientens "advokat" samtidigt som patienten gradvis behandlas.

Adekvata frågor att ställa till patienten för att fånga upp OCD är:
 

  1. Tvättar du dig mycket fastän du egentligen är ren, eller har det varit så tidigare?
  2. Kontrollerar du spisen upprepat, eller att du har låst dörren, eller har det varit så tidigare?
  3. Måste du göra saker om och om igen för att uppnå känslan av att det är "precis rätt" eller var det så tidigare?

Om patienten svarar "ja" på någon av ovanstående frågor bör klinikern gå vidare:
 

  • Fråga om tidsåtgång och påverkan i vardagen.
     
  • Fråga om andra tvångssymtom, som tvångstankar om sjukdom eller rädsla för att skada andra.
     
  • Be patienten fylla i ett skattningsformulär, t ex BOCS för OCD (formuläret finns att ladda ned på www.memogen.se ).
     
  • Om patienten har lätt för att uttrycka sig i text, be henne skriva om hur tvånget påverkar henne i hennes vardag från morgon till kväll.
     
  • Värdera funktionsinskränkningen och allvarlighetsgraden.

Belys i övrigt:
 

  • Socialt nätverk
  • Samsjuklighet, särskilt depression och autism/Aspergers syndrom
  • Vilken behandling vill patienten ha? Vad verkar rimligt?
  • Behov av information för patient och anhöriga


BEHANDLING
 

Information
 

  • Ge patienten grundläggande information om sjukdomen:

    • Sjukdomen beror inte på felaktig uppfostran. Sjukdomen är "ingens" fel.

    • Många andra människor har detta tillstånd (du är inte ensam).

    • OCD leder inte till att man förlorar förståndet, får en psykos eller "iscensätter" sina tvångstankar, snarare är det tvärtom.

    • Symtomen är inte ett uttryck för äkta inneboende önskningar, utan är uttryck för sjukdomen OCD.

    • Hennes behov av att fråga, begära bekräftelser och försäkringar av andra sammanhänger med oförmåga till att lita till sina sinnen som kännetecknar OCD. Att man har svårt för "att känna sig säker" är ett handikapp som man delvis måste lära sig leva med, och det går!

    • Försök få patienten att förstå att varje undvikande och åtgärd "för säkerhets skull" är ett uttryck för sjukdomen. Genom att följa dessa känslor lurar patienten sig själv och underhåller sin sjukdom.

    • Informera om läkemedelsbehandling och kognitiv beteendeterapi som framkomliga behandlingsalternativ.

    • Uppmuntra patienten att läsa själv om OCD, t ex på patientföreningens hemsida (se adress nedan).

    • Försök korrigera patientens överdrivna rädsla för läkemedel och annat och få henne att förstå att dessa känslor är uttryck för "tvivelsjukan".

  • Ge information om patient- och anhörigföreningen OCD-förbundet Ananke och deras hemsida med frågor och svar: www.ocdforbundet.se.

    Adress till Svenska OCD-förbundet Ananke:

    • Svalövsvägen 1
      12153 Johanneshov
      Telefon/Fax: 08 - 628 30 30
      E-post: mailbox@ananke.se


Akut behandling
 

  • I undantagsfall kan bensodiazepiner användas under en kort övergångsperiod, men detta är sällan nödvändigt.
     
  • Serotoninupptagshämmande läkemedel (SRI) ger vanligen effekt redan inom några veckor.
     
  • Om situationen i hemmet är olidlig, kan inläggning på psykiatrisk klinik övervägas under några veckor. En snabb behandlingseffekt kan ibland erhållas med infusion klomipramin (Anafranil) under två till fyra veckor.
     
  • Undvik tvångsåtgärder.


UPPFÖLJNING / FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

  • Kognitiv beteendeterapi. Man bör om möjligt erbjuda patienten detta behandlingsalternativ innan en läkemedelsbehandling initieras med behandlingarna kan också kombineras. En kognitiv självbehandlingsmanual finns att hämta gratis på www.ocdforbundet.se.
     
  • Uppmuntra patienten att gradvis utsätta sig för det hon känner ångest/obehag inför, istället för att aktivt undvika dem.
     
  • Följ upp behandlingen, undersök om patienten har förbättrats:

    1. Om förbättring: är situationen acceptabel erbjud en gles kontakt framöver.
    2. Om ingen eller otillräcklig förbättring: överväg remiss till kognitiv beteendeterapeut (cirka 15-20 behandlingssessioner är vanligen tillräckligt) och/eller överväg läkemedelsbehandling med SRI.

Läkemedelsbehandling
 

Klomipramin (Anafranil, Anafranil Retard) har visat sig vara effektivt i en dosering av 75 mg-250 mg dagligen p.o. Inget säkert samband mellan plasmakoncentration och klinisk effekt har påvisats. Cirka 60 % av patienterna erhåller en god effekt av klomipramin. Effekten kommer i regel tidigt under behandlingen, ökar successivt under ett par månaders tid, och kvarstår vanligen så länge som behandlingen pågår. Klomipramin är verksamt vid OCD oavsett om patienten är deprimerad eller inte. Biverkningar vid höga doseringar begränsar klomipraminets användbarhet.

Paroxetin (Seroxat), citalopram (Cipramil), sertralin (Zoloft), fluoxetin (Fontex), escitalopram (Cipralex) och fluvoxamin (Fevarin, tyvärr ej rabatterat) har god effekt på OCD i cirka 50 % av fallen, även här kan effekten förbättras över tid. Effekten kvarstår vid fortsatt långtidsbehandling upp till ett år. Biverkningarna tolereras vanligen. Det är inte meningsfullt att rutinmässigt undersöka plasmakoncentrationen av läkemedlet, eftersom man hittills inte har funnit något samband mellan läkemedelskoncentrationen i blodet och behandlingseffekt. Venlafaxin (Efexor) har effekt på OCD och kan vara ett alternativ när andra SSRI fallerat.

En kombinationsbehandling med serotoninupptagshämmande läkemedel (SSRI) och kognitiv beteendeterapi har möjligen bättre effekt än enbart kognitiv beteendeterapi, åtminstone om tvångstankar dominerar sjukdomsbilden.

Tillägg till behandling med serotoninupptagshämmare med exempelvis memantin (Ebixa), aripiprazol (Abilify) eller risperidon (Risperdal) har visat viss effekt i kontrollerade studier.

 

Tillvägagångssätt vid läkemedelsbehandling
 

Följande läkemedel är alla godkända av svenska läkemedelsverket för behandling av tvångssyndrom och preparatens effekter är visade i flera välgjorda randomiserade studier. Olika SRI preparat har liknande men ej identisk effekt- och biverkningsprofil. Exempelvis kan Fluvoxamin initialt ge illamående men tolereras sedan i allmänhet väl och har använts i flera studier på barn.

SubstansPreparatStartdos (mg/dygn)Behandlingsdos (mg/dygn)Absolut maxdos(mg/dygn)
KlomipraminAnafranil Anafranil Retard10-2575-150(250)
CitalopramCipramil10-2020-60(60)
FluvoxaminFevarin25-50100-200(300)
FluoxetinFontex10-2020-80(100)
ParoxetinSeroxat10-2020-60(60?)
SertralinZoloft
Sertranat
25-5050-200(300?)
EscitalopramCipralex5-1010-20

 

  • Läkemedlen kan i regel doseras en gång dagligen, men under upptrappningsfasen kan den med fördel fördelas två gånger per dag. Det kan vara klokt att börja med den lägre rekommenderade startdosen och sedan öka, efter tre dagar till en vecka, beroende på biverkningar. Stanna till vid den rekommenderade behandlingsdosen inom det lägre behandlingsdosintervallet (se tabell). Det finns fördelar att ta läkemedlet i samband med måltider eftersom det kan minska illamåendet i början av behandlingen.
     
  • Om ingen effekt har påvisats inom fyra veckor, kan man höja till en högre behandlingsdos. Behandlingen bör pågå i 10 veckor (helst 12), först då är det mindre sannolikt att ytterligare behandlingseffekt kommer att uppnås. Vid OCD kan således behandlingssvaret dröja, men vanligen behöver man inte förskriva högre doser än vid vanlig depressionsbehandling. Om utebliven effekt och avsaknad av biverkningar, höj dosen.
     
  • När man väl uppnått effekt av medicinen brukar förbättringen fortgå och dosen kan i regel sänkas cirka 30 % efter 3-4 månaders behandling. Om patienter återinsjuknar bör dosen återigen höjas. När läkemedelsbehandlingen upphör återkommer symtomen i de allra flesta fall.
     
  • Om effekten är tillfredställande, bör behandlingen fortsätta under minst ett år. Om den farmakologiska behandlingen ska upphöra bör patienten informeras om att risken för återfall är betydande.
     
  • Det är en klinisk iakttagelse att utsättningen bör ske mycket försiktigt och gradvis under flera månader för att om möjligt förhindra återfall.
     
  • Barn kan reagera paradoxalt och försämras av SRI, varför varsamhet skall iakttas vid upptrappning av läkemedlet.


ICD-10

Andra specificerade tvångssyndrom F42.8

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F42 Tvångssyndrom

Referenser
 

Bates, S. & Grönberg, A. Om och om och om igen. Stockholm: Natur &
Kultur, 2010

Bejerot, S. Tvångssyndrom/OCD. Nycklar på bordet. 247s. Studentlitteratur, 2010.

Fineberg NA, Baldwin DS, Menchon JM, Denys D, Grünblatt E, Pallanti S, Stein DJ, Zohar J; Obsessive Compulsive and Related Disorders Research Network. Manifesto for a European research network into obsessive-compulsive and related disorders. Eur Neuropsychopharmacol. 2013;23(7):561-8.

Franklin ME, Foa EB. Treatment of obsessive compulsive disorder. Annu Rev Clin Psychol. 2011 Apr;7:229-43. Review

Grant JE. Clinical practice: Obsessive-compulsive disorder. N Engl J Med. 2014. Aug 14;371(7):646-53. doi: 10.1056/NEJMcp1402176. Review

Haghighi M, et al. In a double-blind, randomized and placebo-controlled trial, adjuvant memantine improved symptoms in inpatients suffering from refractory obsessive-compulsive disorders (OCD). Psychopharmacology (Berl). 2013 Aug;228(4):633-40.

Katzman, M et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 2014, 14(Suppl 1), S1. doi:10.1186/1471-244X-14-S1-S1

Murphy, T. K., et al. (2015). "Characterization of the pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome phenotype." J Child Adolesc Psychopharmacol 25(1): 14-25.

Soomro GM. Obsessive compulsive disorder. BMJ Clinical Evidence. 2012;2012:1004.

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 804

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tvångssyndrom (OCD)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Specialistläkare akutsjukvård
Akutkliniken US Linköping


Vi söker sjuksköterskor
Region Gotland


Allmänspecialist
till Gävle Strand Din hälsocentral


Sjuksköterskor
Landstinget Sörmland


Sjuksköterskor som vill göra skillnad!
Region Örebro Län


Barnmorska
till förlossningen i Gävle


Barnsjuksköterska eller sjuksköterska
till barn- och ungdomssjukvården i Hudiksvall


Sjuksköterskor
Till ambulanssjukvården Gävleborg


Specialist i Allmänmedicin
Närhälsan Askim vårdcentral


Handledare/ Allmänspecialist
till Sandviken Södra Din hälsocentral


Sjuksköterskor
Till akutmottagningen i Gävle


Utvecklingschef
Ledningsstaben verksamhetsområde Kirurgisk vård

annons
annons