Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Kolorektalcancer
Författare Överläkare , Gastrocentrum/Karolinska Universitetssjukuset
Med dr, överläkare , Onkologiska kliniken/Capio St Görans sjukhus
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-04-21
Specialitet Kirurgi, Onkologi
Skriv ut
Patientbroschyr
ILCO är till för dig
annons



BAKGRUND
 

Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen hos män och kvinnor i Sverige, efter bröstcancer och prostatacancer. I Sverige diagnostiseras cirka 6000 personer med kolorektalcancer årligen, varav två tredjedelar i kolon och en tredjedel i rektum. 5-årsöverlevnaden i hela diagnosgruppen är kring 65 %. Överlevnaden är starkt beroende av tumörstadiet.

Medianåldern är 72 år. Diagnosen är mycket ovanlig före 40 års ålder. Man bör dock vara observant på hereditet för kolorektalcancer då ärftliga former ofta debuterar tidigare.

En ungefärlig anatomisk gräns mellan tjocktarm och ändtarm går ca 15 cm från anus.


 

ORSAKER
 

Liksom vid de flesta andra cancerformer finns ingen känd enskild utlösande faktor för kolorektalcancer. Ärftliga faktorer och kostens sammansättning påverkar risken. Övervikt och rökning ger ökad risk.


Ärftliga sjukdomar
 

  • Familjär adenomatös polypos (FAP)
    Nedärvs autosomalt dominant via APC-genen och karaktäriseras av tidig uppkomst av hundratals adenomatösa polyper i tarmen. Obehandlat leder tillståndet alltid till kolorektal cancer, oftast före 40 års ålder.
     
  • Lynchs syndrom
    Är ett multitumörsyndrom som orsakas av mutationer i DNA-reparationsgener, med särskilt höga risker för kolorektal- och endometriecancer. Anlagsbärare har en mycket hög livstidsrisk för kolorektalcancer (70 %).

Även individer med två eller fler nära släktingar som haft kolorektalcancer löper en ökad risk även om de exakta genetiska defekterna ännu ej är klarlagda. Forskningen är dock mycket intensiv inom detta område. Information kring detta område finns i vårdprogrammet från Svensk Förening för Medicinsk Genetik.


Kostens sammansättning

Ett högt fettintag och lågt fiberintag har ansetts öka risken för kolorektalcancer liksom låg fysisk aktivitet. Mekanismerna för kostens karcinogena effekt är oklara, men man har spekulerat i att viss föda ger upphov till cancerframkallande ämnen som påverkar slemhinnan i tarmen.


Kolit

Hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) ökar risken för kolorektalcancer om sjukdomen varat i mer än 10-15 år. Dessa patienter ska därför kontrolleras. Beroende på sjukdomens aktivitet ska patienten koloskoperas med vissa intervall med provtagning från tarmslemhinnan. Om cellförändringar uppträder bör proktokolektomi övervägas.


 

SCREENING
 

Flera randomiserade studier visar att populationsbaserad screening med hjälp av undersökning beträffande förekomst av blod i avföringen minskar dödligheten i kolorektalcancer. Genom att koloskopera individer med positiva test kan man hitta tumörer i tidigare stadium och polyper med cancerpotential avlägsnas innan cancer hinner utvecklas.

Frågan om screening vid kolorektal cancer har debatterats flitigt i Sverige under senare år. Landstingen i Stockholm och på Gotland har infört screening av individer mellan 60 och 69 år. Under 2015 har en svensk multicenterstudie startat, med målet att undersöka vilken screeningmetod som bäst förebygger och hittar tarmcancer i ett tidigt skede.


 

SYMTOM
 

I tidigt skede av kolorektalcancer, när tumören är liten, upplever patienten ofta inga symtom. I takt med tillväxten orsakar tumören mer och mer symtom. Tumörer i högerkolon ger ofta upphov till anemi och trötthet medan ju närmare anus tumören sitter desto mer blir avföringsrubbning ett tydligt symtom (förstoppning eller diarré) och ibland synligt blod.
 

  • Anemi p g a ockult eller synlig blödning från tumören är vanligt.
     
  • Ändrade avföringsvanor med omväxlande hård och lös avföring är vanligt.
     
  • Blod och slem blandat med avföringen är också ett vanligt symtom.
     
  • Trängningar till avföring och en känsla av ofullständig tarmtömning med täta toalettbesök beskrivs av många patienter om tumören sitter i rektum.
     
  • Buksmärta kan förekomma men är mindre vanligt och ett senare symtom, t ex på att tumören är obstruerande eller växer över på andra organ.
     
  • Anorektal smärta är ett relativt ovanligt symtom vid rektalcancer och är oftast ett tecken på att tumören sitter nära anus eller att den är lokalt avancerad, d v s att tumören växer igenom tarmväggen och infiltrerar andra organ eller strukturer såsom sakrum, bäckenbotten, prostata.
     
  • Obstruktionssymtom såsom förstoppning, gasutspänning av buken och smärtor som tecken på ileus uppkommer om tumören strikturerar tarmlumen.
     
  • Allmänsymtom som aptitlöshet, avmagring, anemi och ascites är ofta tecken på avancerad sjukdom med metastaser.
     
  • Cirka 20 % av patienterna debuterar akut, oftast med kolonileus.


PRIMÄR UTREDNING
 

Alla patienter med tarmsymtom, anala besvär, blödning och/eller slem per rektum eller smärtor från anus och rektum måste undersökas med rektalpalpation, proktoskopi och rektoskopi. Unga patienter utgör inget undantag från denna regel, rektalcancer förekommer även vid 20 års ålder.

Även om en potentiell blödningskälla, t ex i form av hemorrojder, upptäcks vid palpation och proktoskopi så måste en rektoskopi göras för att utesluta cancer.

Om patienten har tarmsymtom, anamnes på blod per rektum och ingen blödningskälla upptäcks vid prokto- och rektoskopi så måste koloskopi beställas.

Förutom en noggrann undersökning av analkanal och rektum skall patienten genomgå en allmänundersökning avseende:
 

  • Hjärt- och lungstatus
  • Bukstatus
  • Palpation av lymfkörtelstationer

Standardiserat vårdförlopp för kolorektalcancer infördes 2016, vilket innebär att vissa alarmsymptom har definierats som ger ”Välgrundad misstanke” och ska föranleda utredning med koloskopi inom 10 dagar.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
 

  • Ändring av annars stabila avföringsvanor i > 4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 40 år
     
  • Fynd vid bilddiagnostik som inger misstanke om kolorektalcancer
     
  • Fynd vid rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om kolorektalcancer
     
  • Synligt blod i avföringen hos högriskpatienter (se ovan)
     
  • Synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla
     
  • Synligt blod i avföringen där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla
     
  • Blödningsanemi som inte förklaras av standardanemiutredning med blodprovstagning

Individer som har symtom som väcker misstanke om kolorektalcancer men inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke ska utredas enligt ordinarie rutiner.

Observera att blodförtunnande medicinering inte minskar sannolikheten för att individer med blod i avföringen eller anemi har en bakomliggande kolorektalcancer.

Bukstatus är oftast normalt hos patienter med kolorektalcancer, men vid en stor tumör kan denna vara palpabel och vid levermetastaser kan dessa ibland palperas. Vid obstruktion av tarmen kan utspänd tarm, tympanism och ökade tarmljud föreligga. Vid spridd sjukdom kan ibland lymfkörtelförstoring som tecken på lymfkörtelmetastaser palperas, särskilt i ljumskarna.

Om patologiskt fynd och misstanke på tumör i rektum påträffas vid undersökningen så måste vävnadsprov tas för mikroskopisk undersökning. Detta görs via rektoskopet med en så kallad px-tång. Minst 4-5 biopsier skall tas från olika delar av tumören. Vid fynd av misstänkt tumör vid koloskopi ska endoskopisten ta vävnadsprov.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Alla tumörliknande förändringar i tarmen skall misstänkas vara cancer tills motsatsen bevisats!
 

  • Differentialdiagnoserna är främst adenomatösa polyper och andra icke maligna tumörer. Dessa förändringar kan ofta behandlas med lokal exstirpation, antingen via koloskop eller transanalt.
     
  • Divertikulos, fr a i kolon sigmoideum, som kan ge såväl avföringsrubbning som smärtor och blödning är vanligt.
     
  • Hemorrojder kan ge färsk blödning. Hemorrojder är dock så vanligt att förekomst av sådana inte utesluter utredning med rektoskopi, då hemorrojder och rektaltumör kan föreligga samtidigt.
     
  • IBS är en vanlig orsak till avföringsrubbning och buksmärta.
     
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
     
  • Gynekologisk malignitet
     
  • Analcancer utgår från skivepitel i analkanalen eller perianalt och kan vara omöjlig att makroskopiskt skilja från rektalcancer
     
  • Solitärt sår i rektum är en annan differentialdiagnos till rektalcancer som kliniskt kan vara svårt att skilja från cancer, men där den histologiska bilden är typisk.


UTREDNING EFTER KOLOREKTALCANCERDIAGNOS
 

Då man upptäckt en kolorektalcancer ska patienten omedelbart remitteras till kirurgklinik för utredning och bedömning.

Fullständig koloskopi alternativt datortomografi (DT) kolon ska utföras för att utesluta fler synkrona tumörer. Om detta inte kan utföras före operation görs det inom några månader efter operation.

Koloncancer: DT-thorax och buk för kartläggning av primärtumörens utbredning vid koloncancer samt kartläggning av eventuell metastasering.

Rektalcancer: DT-thorax och buk för kartläggning av eventuell metastasering samt magnetresonanstomografi (MR) av lilla bäckenet för kartläggning av den lokala tumörutbredningen.

Vid misstänkta metastaser eller lokalt avancerad tumör kan ytterligare undersökningar bli aktuella, såsom PET-DT, kontrastförstärkt ultraljud eller MR av levern.

Om potentiellt operabla metastaser påträffas är grundregeln att dessa inte skall finnål-punkteras, för att inte riskera att sprida tumörceller. Om det föreligger multipel metastasering som inte bedöms möjlig att behandla kurativt och primärtumörens ursprung är osäker kan punktion för morfologisk diagnostik vara indicerad.

Efter initial utredning diskuteras alla patienter på multidisciplinär terapikonferens (MDT) där kirurg, onkolog, radiolog, kontaktsjuksköterska och patolog deltar och en behandlingsstrategi rekommenderas.


 

BEHANDLING
 

Lokalt icke avancerad sjukdom

Koloncancer: Vid lokalt icke avancerad koloncancer utförs vanligen primär operation med resektion av det tumörbärande tarmsegmentet. Om PAD visar tumörspridning till lymfkörtlar eller histopatologiska riskfaktorer för tumöråterfall ges postoperativ cytostatika under sex månader för att öka överlevnaden. Sådan behandling erbjuds patienter som saknar komorbiditet och har en biologisk ålder som inte motsäger behandling.

Rektalcancer: Patienter med en tidig tumör högt upp i rektum behandlas vanligen med primär operation. Vid lägre tumör eller mer avancerad tumör ges vanligen preoperativ strålbehandling, vilket minskar risken för lokalt återfall, och i utvalda fall cytostatika. Härefter opereras patienten med resektion av rektum med eller utan medtagande av anus, beroende på tumörläge och sfinkterfunktion. Vid anastomos får patienten vanligen en tillfällig (3-6 månader) avlastande loopileostomi. Om PAD visar spridning till lymfkörtlar eller andra riskfaktorer för återfall kan patienten erbjudas postoperativ cytostatika. Evidensen för detta är dock svagare och mer tvetydig än vid koloncancer. En mindre andel av patienterna (kring 20 %) får radiologisk och klinisk komplett respons av neoadjuvant behandling. Selekterade patienter med komplett respons kan erbjudas att ingå i så kallad Watch and Wait, där man avstår från operation och patienten istället följs i ett intensivt uppföljningsprogram. Watch and Wait-programmen är centraliserade i varje region.

För kirurgisk behandling av koloncancer, se PM - Koloncancer, kirurgisk behandling.

För strålbehandling och kirurgisk behandling av rektalcancer, se PM - Rektalcancer.


 

HISTOPATOLOGISK BEDÖMNING
 

  • Stadium 1 - tumören är begränsad till tarmväggen, utan tecken till spridning.
     
  • Stadium 2 - tumören växer igenom tarmväggen, fortfarande utan tecken till spridning.
     
  • Stadium 3 - tumören har satt metastaser i loko-regionala lymfkörtlar.
     
  • Stadium 4 - tumören har satt metastaser i andra organ, oftast lever, lungor eller peritoneum.

Förutom ovanstående tumörstadieindelning tittar man histopatologiskt även på andra prognostiska faktorer, där tumörinväxt i kärl, perineural tumörväxt och fria tumörhärdar (tumour deposits) utgör negativa prognostiska faktorer.


 

ONKOLOGISK BEHANDLING
 

För närvarande finns fyra cytostatika registrerade för kolorektalcancer:
 

5-FU kan ges intravenöst som bolus eller infusion alternativt per oralt. Den perorala beredningen heter kapecitabin (Capecitabine). Irinotecan och oxaliplatin ges intravenöst. Dessa används både i kurativt och palliativt syfte. En kombination av två eller tre cytostatika ger i allmänhet en bättre effekt på cancern än en enstaka cytostatika, men ger också fler biverkningar. TAS-102 är avsett för behandling av palliativ sjukdom och ges i tablettform.

Tre antikroppar finns i kliniskt bruk:
 

Bevacizumab är en VEGF-hämmare. Övriga två antikroppar är EGFR-hämmare. Behandling med EGFR-hämmare förutsätter att patientens cancer är RAS vildtyp. Samtliga antikroppar ges intravenöst. Cytostatika och antikroppar ges med två eller tre veckors intervall.

Därutöver finns ett fusionsprotein, aflibercept, och en så kallad targeted drug, regorafenib, registrerade. Tilläggsvärdet av targeted drugs är generellt mycket begränsad och är föremål för intensiv forskning. För en genomgång av dessa och dess indikationer hänvisas till GOFs riktlinjer.

 

Preoperativ, neoadjuvant, behandling

Koloncancer: Vid avancerad koloncancer där man misstänker att man inte kan åstadkomma en kirurgiskt komplett resektion kan det vara aktuellt med preoperativ cytostatika. Det är dock viktigt att den kirurg som bedömt tumören som ”inoperabel” är en kolorektalkirurg med stor vana av lokalt avancerade tumörer och multiorganresektioner. För att åstadkomma den tumörkrympning som krävs ges oftast en kombination av oxaliplatin och 5-FU under totalt tre månaders tid före en eventuell operation, följt av tre månaders ytterligare cytostatika postoperativt.

Rektalcancer: Preoperativ strålbehandling är vanlig, var god se PM - Rektalcancer.


Postoperativ, adjuvant, behandling

Målsättningen med adjuvant cytostatika är att eradikera den mikrometastasering som kan finnas hos patienter med radikalt opererad cancer. Inför beslut om adjuvant behandling är det särskilt viktigt att adekvat informera patienten om för- och nackdelar, så att de själva kan vara med i beslutet om behandling skall påbörjas och i så fall vilken. Cytostatika ges under cirka 6 månader och bör starta inom 6 och max 8 veckor efter kirurgin för att ge maximal behandlingseffekt. Undantagsvis kan det utifrån medicinska faktorer, ex post-operativa komplikationer, finnas anledning att starta efter 8 men inom 12 veckor efter operation. Patienterna ska därför diskuteras på MDT så fort PAD är klart och man bör inte avvakta till återbesöket efter operationen.

Koloncancer: Adjuvant behandling med cytostatika till patienter efter radikal kirurgi av koloncancer har visats öka chansen till bot och är idag etablerad till patienter med tumörstadium 3. Man rekommenderar oftast en kombination av oxaliplatin och 5-FU alternativt kapecitabin, givet att patienten bedöms tolerera det med hänsyn till ålder, allmäntillstånd och övriga sjukdomar. Skörare och äldre patienter (biologisk ålder över 70 år) kan rekommenderas 5-FU alternativt kapecitabin som singelbehandling. Behandlingsvinsten av oxaliplatintillägget förefaller ha tveksam effekt om patienten är över 70 år.

I vissa fall ges adjuvant cytostatika även till patienter med tumörstadium 2, om andra negativa prognostiska faktorer föreligger vilka gör att tumören bedöms som så kallad högrisk tumörstadium 2. Faktorer som är associerade med högre risk för återfall utgörs av:
 

  • Tumörer som engagerar serosan eller växer över på andra organ (T4)
  • Låg differentieringsgrad
  • Perforerade tumörer
  • Akut kirurgi
  • Få undersökta lymfkörtlar (mindre än 12 stycken)
  • Peritonealt engagemang
  • Kärlinväxt och nervinväxt

Huruvida adjuvant cytostatika förmår minska risken för återfall – i närvaro av dessa negativa faktorer – är dock inte helt klarlagt. Patienter med en risk för återfall i sjukdom som överstiger 20-30 % bör värderas för adjuvant cytostatika.
Patienter med tumörstadium 2 med flera eller påtagliga riskfaktorer bör erbjudas adjuvant cytostatikabehandling som vid tumörstadium 3.

Tillägg av antikroppar såsom bevacizumab, cetuximab och panitumumab har inte visat någon tilläggseffekt i den adjuvanta situationen.

Rektalcancer: Vid rektalcancer är osäkerheten om eventuella vinster med adjuvant cytostatikabehandling mycket stor, framför allt om patienten förbehandlats med kemoradioterapi. Åsikterna går starkt isär i litteraturen och frågan är kontroversiell och föremål för flertalet studier.

Operation utan föregående strålbehandling: Adjuvant cytostatika rekommenderas till patienter med högrisk tumörstadium 2 (samma kriterier som vid koloncancer) och tumörstadium 3, givet att preoperativ radioterapi inte gavs. 5-FU ± oxaliplatin beroende på procentuell risk för recidiv.

Operation direkt efter kort strålbehandling: Adjuvant cytostatika kan övervägas till patienter med högrisk tumörstadium 2 och tumörstadium 3, vilka erhållit kort radioterapi (5x5 Gy) med operation påföljande vecka. 5-FU ± oxaliplatin beroende på risk för recidiv, (låg evidens).

Operation med väntan efter kort strålbehandling: Adjuvant cytostatika kan övervägas till patienter med högrisk tumörstadium 2 och tumörstadium 3, vilka erhållit kort radioterapi (5x5 Gy) med operation efter lång väntan. Finns riskfaktorer vid PAD är sannolikhet för recidiv tillräckligt hög för att motivera cytostatika – men om cytostatika minskar den risken vet vi inte. Stor osäkerhet föreligger.

Operation med väntan efter preoperativ kemoradioterapi: nästan alltid på grund av en lokalt avancerad tumör, föreligger osäkerhet om värdet av fortsatt adjuvant cytostatika. Frågan är föremål för intensiv forskning. Patienter vars rektalcancer uppnår total regress på kemoradioterapi kan erbjudas 5-FU adjuvant.


 

PROGNOS
 

Möjligheten till botande behandling vid kolorektal cancer korrelerar starkt till tumörstadiet vid diagnos. Av patienter med tumörer i stadium 1 som är opererade med planerad, icke akut, kirurgi blir nära 100 % botade, i stadium 2 strax över 90 % och i stadium 3 strax över 70 %. Hos patienter med metastaser (stadium 4) är möjligheten till botande behandling mycket mindre och drygt 20 % lever fem år efter diagnos. Om patienten opereras akut är prognosen generellt ungefär 10 % sämre per stadium.


 

UPPFÖLJNING
 

Värdet av uppföljning efter potentiellt botande behandling för kolorektal cancer har ifrågasatts men det finns vissa studier som visar att uppföljning förbättrar överlevnaden.

Detta föranleder koloskopikontroller vart 5:e år upp till 75-80 års ålder för att se att inga nya tumörer uppstår samt datortomografi av thorax och buk för att utesluta metastasering. Med vilket intervall man bör röntga patienterna är inte vetenskapligt fastställt men det nya nationella vårdprogrammet anger efter 1 och 3 år.

Någon idealisk blodprovsmarkör för recidiverande cancer som kan identifiera botbara patienter finns inte. Karcinoembryonalt antigen (CEA) är den mest kända, men hos 30-40 % av patienter med potentiellt botbara recidiv är nivåerna inte förhöjda.

Tanken bakom att följa upp symtomfria patienter är:
 

  • Att hitta lokala recidiv eller metastaser i tidigt, behandlingsbart skede för att öka möjligheterna till bot.
     
  • Att hitta metakrona polyper, d v s nya polyper som inte fanns primärt, eller tidiga nya tumörer i tarmen.

Dessutom kan uppföljningen vara en viktig del av det psykosociala omhändertagandet då den av många patienter upplevs som en trygghet. Vidare behövs också en regelbunden uppföljning som kvalitetsuppföljning och för att följa upp eventuella kvarstående funktionella besvär hos patienten efter behandlingen. Efter rektalcancerbehandling föreligger alltid viss funktionsrubbning, framför allt avföringsrubbning.

De flesta recidiv uppkommer inom två år och nästan alla inom fem år. Efter fem års recidivfrihet anses därför patienter vara botade även om recidiv i enstaka fall kan upptäckas senare.

Patienter som på grund av hög ålder eller samsjuklighet inte skulle komma ifråga för aktiv antitumoral behandling vid ett eventuellt återfall ska inte röntgas eller provtas vid uppföljning utan endast följas kliniskt ur kvalitetsuppföljningsskäl, så att behandlande klinik har adekvat uppföljning av sina behandlingsresultat avseende eventuella tumöråterfall och att patientens eventuella funktionella symptom efter behandling kan behandlas.

Patienter som har haft kolorektalcancer genomgår rutinmässigt koloskopi 3 år efter primär operation. Om denna inte visar några nya polyper ska man göra ny koloskopi vart 5:e år till 75-80 års ålder, beroende på patientens biologiska ålder. Patienter som tidigare har haft kolorektalcancer och får blödning från tarmen ska undersökas med koloskopi, i enlighet med standardiserat vårdförlopp. Hos patienter som tidigare haft kolorektalcancer som får symtom i form av buksmärtor bör tumörmarkörer tas; CEA, CA19-9 och CA 125 och DT thorax och buk med intravenös kontrast utföras. Om patienten behandlats för sin kolorektalcancer inom 5 år från debut av symtom som inger recidivmisstanke ska kolorektalkirurgisk enhet rådfrågas. Om indikationen är tveksam eller symtomen oklara bör man också rådfråga kolorektalkirurgisk enhet. Det är naturligtvis också av vikt att de radiologiska enheter som utför DT på dessa patienter är väl förtrogna med denna verksamhet och de protokoll som ska efterföljas vid undersökning på denna indikation.

 

METASTASERANDE SJUKDOM FRÅN KOLON OCH REKTUM (mCRC)
 

De vanligaste fjärrmetastaslokalisationerna är:
 

  • Lever
  • Peritoneum
  • Lungor

Fjärrmetastaserad sjukdom är i selekterade fall botbar om metastaserna är resektabla. Patienter med fjärrmetastaser måste därför bedömas på MDT avseende eventuell botbarhet. Om man i primärvården diagnostiserar nya fjärrmetastaser måste patienten remitteras till kirurg eller onkolog för diskussion på MDT kring bästa handläggning. Kirurgi krävs för bot och vid noggrann patientselektion kan 5-årsöverlevnaden efter leverkirurgi uppgå till 40-60 %. Även lungmetastaserad sjukdom är potentiellt botbar om metastaseringen är begränsad. Samtidig lever och lungmetastasering utesluter heller inte en botbar situation. Kirurgi kan även kombineras med ablativa tekniker i levern (ex radiofrekvensabladering) och precisionsstrålbehandling (fr a lungor).

Sjukdomens utbredning, patientens symtom, ålder, samsjuklighet och egna önskemål avgör om och när cytostatikabehandling är aktuell vid mCRC. Sådan behandling sköts via onkologklinik.

Om patienten inte är aktuell för någon tumörspecifik behandling utan best supportive care, remitteras patienten till primärvård, alternativt till avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). Onkologisk behandling i form av strålbehandling mot till exempel smärtsamma skelettmetastaser, symtomgivande rektalcancer eller vid hotande medullakompression m m ges även det inom ramen för best supportive care. Eventuellt kan kirurgiska symtomlindrande åtgärder vara aktuella, till exempel stomiuppläggning, resektion av blödande tumöravsnitt m m.

Det finns fyra olika kliniska situationer vilka handläggs olika vid första linjens behandling:
 

  1. Resektabel mCRC hos patient som är operabel:

    Neoadjuvant cytostatika (i 1:a hand 5-FU/Oxaliplatin) under 3 månader följt av operation och ytterligare 3 månaders cytostatika (gäller framför allt vid levermetastaser). Maximal tumörcelldöd eftersträvas.

    Alternativt opereras patienten först och adjuvant cytostatika övervägs, gäller framför allt vid leverkirurgi och vid peritoneal carcinos.


     
  2. Icke-resektabel metastasering – men resektion kan göras om regress uppnås det vill säga patienten konverteras från palliativ till potentiellt kurativ situation:

    Konverteringscytostatika ges utifrån vad patienten tolererar, vid radiologisk utvärdering av behandlingen kan patienten ånyo värderas för kirurgi. Sammantaget bör totalt 6 månaders cytostatika ges.

    Är cancern RAS vildtyp ges kombinationskemoterapi + EGFR-hämmare. 5-FU/Irinotecan/Oxaliplatin, d v s trippelbehandling, kan övervägas.

    Är cancern RAS-muterad kan man överväga 5-FU/Irinotecan/Oxaliplatin men även 5-FU/Irinotecan eller 5-FU/Oxaliplatin.


     
  3. Möjlighet till bot saknas men behov av tumörregress är stort för att minska symtom:

    5-FU/Oxaliplatin eller 5-FU/Irinotecan. Tillägg bevacizumab kan övervägas då det kan förlänga tid till progression. Det kan övervägas i kombination med irinotecan men mera tveksamt i kombination med oxaliplatin EGFR-antikropp används med fördel i senare behandlingslinjer.


     
  4. Möjlighet till bot saknas och behovet att krympa cancern är just nu begränsat alternativt att patienten inte bedöms tåla kombinationsbehandling:

    5-FU som singelbehandling eller i kombination med bevacizumab (med beaktande av riskfaktorer för bevacizumab) alternativt expektera och följa patienten. I konverteringssituationen ska man satsa maximalt då kurativ potential finns. I den rent palliativa situationen ska behandlingsstrategin styras av symtombild, patientens allmäntillstånd, samsjuklighet och tolerans för biverkningar.


CYTOREDUKTIV KIRURGI (CRS) och HYPERTERM INTRAPERITONEAL CYTOSTATIKA (HIPEC)
 

Patienter med metastasering till peritoneum och gott allmäntillstånd bör värderas för kurativt syftande peritonektomi med HIPEC. Målet med operationen är att ta bort all synlig tumörvävnad. Detta kan då innebära multipla organresektioner och att man skalar bort stora delar av bukhinnan. Efter att ingreppet utförts sköljs buken med varm cytostatika (oftast oxaliplatin eller irinotecan). 5-FU ges intravenöst parallellt under operationens gång. Ingreppets art och storlek gör att patienter bör selekteras noga då detta innebär en betydande påfrestning på kroppen. Som regel utförs denna kirurgi bara på patienter med isolerad metastasering till bukhinnan men det kan vara aktuellt även för patienter med annan begränsad metastasering.


Bortom första linjens behandling vid mCRC

5-FU är grundstenen i cytostatikabehandling vid mCRC och ges ofta i kombination med oxaliplatin eller irinotecan i första linjen. Vid progress eller oacceptabel toxicitet av given behandling byter man till den andra kombinationen. Gavs 5-FU initialt som singelbehandling kan man i andra linjens behandling överväga att lägga till oxaliplatin. Om bevacizumab inte tidigare använts kan man lägga till det i andra linjen. Patienter med RAS viltypcancer kan värderas för cetuximab eller panitumumab ensamt eller i kombination med irinotecan som tredje linjens behandling om de tidigare inte behandlats med EGFR-hämmare. Targeted drugs finns registerade vid mCRC men behandlingseffekten är antingen mycket liten och/eller till priset av svåra biverkningar. En nyligen uppdaterad genomgång av targeted drugs finns på GOF´s hemsida.

Patienter som efter en behandlingsomgång (4-6 månaders behandling) uppvisar som minst stabil sjukdom erbjuds ofta paus i behandlingen med ny radiologisk och klinisk kontroll efter cirka två månader. Vid fortsatt stabil sjukdom förlängs pausen – vid progress efter paus återupptas den senast givna behandlingen. Huruvida vissa patienter under pausen ska erhålla en lindrigare underhållsbehandling, till exempel kapecitabin, studeras för närvarande men det kan övervägas till de få patienter som uppvisar ett mycket aggressivt sjukdomsförlopp.


Biverkningar av cytostatikabehandling

Singelbehandling med 5-FU eller kapecitabin ger relativt begränsade biverkningar. Akut ses slemhinnepåverkan med diarré som dominerande symtom samt ömmande händer och fötter. En liten andel av patienterna kan drabbas av ischemisk hjärtsjukdom under pågående behandling. Oxaliplatin ger upphov till perifer neuropati, biverkan är kumulativ i relation till given dos och neuropatin kan bli konstant med betydande funktionsnedsättning i händer och fötter om dosen inte reduceras eller preparatet seponeras. Irinotecan adderar till risken att drabbas av diarréer och ger alopeci.

Samtliga cytostatika ger upphov till trötthet, ett visst illamående och hematologisk toxicitet med risk för neutropen sepsis, anemi och trombocytopeni.


 

SVENSKA KOLOREKTALCANCERREGISTET
 

Data kring alla patienter som diagnostiseras med kolorektalcancer samlas i Svenska kolorektalcancerregistet (SCRCR) som etablerades för rektalcancer 1995 och koloncancer 2007. Registret innehåller data om tumörlokalisation, kön och ålder, radiologisk bedömning, typ av behandling given, väntetider, komplikationer, histopatologi, biverkningar och tumöråterfall. I Stockholm-Gotland infördes 2013 patientrapporterade mått och det infördes nationellt 2016. Varje år publicerar SCRCR en årsrapport med detaljerade data kring behandling och utfall med mätning av flera kvalitetsindikatorer.


Viktiga dokument
 

Svenska Kolorektalcancerregistrets årsrapporter

Vårdprogram för kolorektalcancer



ICD-10

Icke specificerad lokalisation av malign tumör i kolon C18.9
Malign tumör i caecum C18.0
Malign tumör i colon ascendens C18.2
Malign tumör i colon transversum C18.4
Malign tumör i colon descendens C18.6
Malign tumör i sigmoideum C18.7
Malign tumör i ändtarmen C20.9

 
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 792

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kolorektalcancer

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Vik Underläkare
till hjärtmottagningen Gävle


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund