Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Femurfraktur, subtrokantär
Författare Överläkare , Ortopedkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-05-05
Specialitet Ortopedi/frakturer, Ortopedi, Geriatrik
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Subtrokantära femurfrakturer (STFF) är betydligt ovanligare än cervikala och pertrokantära femurfrakturer och liknar symtommässigt och ur behandlingssynpunkt mer de diafysära femurfrakturerna än höftfrakturerna.


Definition

En subtrokantär femurfraktur definieras som en fraktur av lårbenets trokanterområde och/eller området distalt därom (område III i figuren nedan).

höft_anatomi_v2.gif

Orsaker

  • Hos en äldre person med osteoporosiskt skelett är den vanligaste orsaken till STFF ett fall inomhus.

  • STFF förekommer även hos yngre efter kraftigt våld som vid fall från hög höjd eller i samband med trafikolyckor.


Anamnes
 

  • Orsaken till fallet:
    • Snubbling?
    • Andra associerade sjukdomar?
      • blodtrycksfall
      • hjärtarytmi
      • hjärtinfarkt
      • TIA-attack
      • stroke
  • Falltidpunkt: blivit liggande?
  • Fall inomhus eller utomhus?
  • Smärttlokalisation?
    • höft
    • bäcken
    • ljumskregionen (vanligast)
  • Oförmåga att stå eller gå?
  • Ta övrig anamnes med särskilt fokus på:
    • aktuella sjukdomar
    • boendeform
    • gångförmåga senaste månaden
    • gånghjälpmedel

Status
 

  • Inspektera båda benen, jämför längd och rotation
  • Rörelsepröva höften genom att vrida foten
  • Palpera igenom hela benet
  • Komprimera över bäckenet
  • Kontrollera distal temperatur, pulsar och färg
  • Kontrollera ev sår på benet
  • Gör hjärt-lungundersökning inkl blodtrycksmätning

Statusfynd

  • Patienten ligger med benet uppdraget, d v s förkortat och utåtroterat. Ibland är felställningen vid STFF mycket stor och benet är vinklat i lårnivå.
  • Kraftig vinkelfelställning kan förekomma
  • Rotationsprövning ger smärta i höftområdet
  • Kraftig svullnad och palpationsömhet lateralt över höftleden och låret ses ofta.


AKUT OMHÄNDERTAGANDE och INITIAL BEHANDLING


På akutmottagningen ska patient med misstänkt höftfraktur handläggas skyndsamt. Det rör sig ofta om svårt sjuka äldre människor där höftfrakturen ytterligare har försämrat patientens allmäntillstånd. Att patienten är tyst och försynt innebär inte att hon/han ska prioriteras lågt!
 

  1. Ge smärtlindring: Morfin s.c./i.m. alt Morfin i.v. alt Ketogan s.c./i.m. efter vikt. Snåla inte av rädsla för andningsdepression men övervaka andningen ff a vid i.v.-administrering! De flesta patienter tål dessa doser!

  2. Urinvägar: När kissade patienten? Överväg KAD.

  3. Ta sedvanliga intagningsprover: Hb, Na, K, Krea, TPK, PTK, APTT, blodgruppering, bastest och B-glukos vid känd diabetes.

  4. Tag EKG

  5. Sätt i.v. infart och ge vätska: 1,0 liter Ringer-acetat eller liknande i.v. Räkna med att patienten är intorkad.

  6. Ge syrgas 2 liter/min på grimma. Vid samtidig astma eller lungsjukdom konsultera medicinkollega.

  7. Röntgenundersökning. OBS! Patienten ska prioriteras högt

  8. Efter röntgenundersökning läggs patienten över i säng

  9. Patienten operationsanmäls och hålls fastande om det finns möjlighet till operation samma dag.

  10. Upprepa smärtlindring var 4:e timme

Röntgen
 

  • Vid fallanamnes, plötslig ovilja att belasta benet eller symtom som de ovan beskrivna bör man vara frikostig med röntgenundersökning, som ger korrekt diagnos.
     
  • Patienten bör smärtlindras inför röntgenundersökningen, som består av en frontal bild och en sidobild av höften.
     
  • Röntgenundersökning i två plan ger diagnosen.
     
  • Vid komminuta frakturer kan det vara svårt att klassificera frakturen i detalj. Behovet av andra röntgenundersökningar är dock litet.


KLASSIFIKATION
 

  • Drabbar området från trokanterområdet och distalt ner på femurskaftet
     
  • Dessa frakturer är ofta kraftigt splittrade, har intermediärfragment och är höggradigt instabila.
     
  • En ofta använd indelning har utvecklats av Sensheimer (se nedan)
     
  • Klassifikationen bygger på antalet frakturfragment och graden av dislokation i frakturen.
     
  • Ju högre frakturtypsnummer desto mer splittrad och instabilt frakturutseende.

Klassifikation enligt Sensheimer:

TypFrakturutseende
IOdislocerad fraktur
IIaTvärgående tvåfragmentfraktur
IIbSnedgående tvåfragmentfraktur, trokanter minor på proximala fragmentet
IIcSnedgående tvåfragmentfraktur, trokanter minor på distala fragmentet
IIIaTrefragmentfraktur med trokanter minor avlöst
IIIbTrefragmentfraktur med lateralt fragment avlöst
IVFyrfragmentfraktur eller flera fragment
VSubtrokantär fraktur som även avlöser trokanter major



höft_stff_v2.gif


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Höftledsluxation (proteshöft eller inte)
  • Cervikal höftfraktur
  • Pertrokantär femurfraktur
  • Kontusion utan skelettskada
  • Diafysär femurfraktur


FORTSATT BEHANDLING
 

  • Behandlingen av STFF är kirurgisk. Vilken operationsteknik som används beror på klassifikationen av frakturen (se nedan).
     
  • Det finns ingen plats för icke-kirurgisk behandling. Mycket grav medicinsk sjukdom eller mycket hög operationsrisk är inga absoluta kontraindikationer mot kirurgisk behandling av STFF.
     
  • Tidigare användes långvarig sträckbehandling, men den svårt sjuke, äldre patienten har inga förutsättningar att överleva en lång tids sängläge.
     
  • Patient och anhöriga informeras om röntgenfynd och fortsatt planering. Patienten sidomarkeras i operationsområdet med pil + hö/vä-markering + signatur.

Trådsträck genom proximala tibia anlägges om patienten inte kommer att bli opererad samma dag eller om felställningen är uttalad. Detta kan bli fallet exempelvis vid komplicerande medicinska sjukdomar och vid pågående antikoagulantiabehandling.


Typ I samt IIa + c

  • Insättning av kort märgspik som har skruvfixation upp i caput femoris och låsmöjlighet distalt genom spiken.

  • Operationen sker på s k sträckbord.

  • Vid felställning reponeras frakturen medelst sträck och fixeras med spik insatt lateralt i trokanter majorspetsen, under samtidig genomlysningskontroll.

Typ IIb samt IIIa + b
  • Behandlas med glidskruv och platta.

  • Operationen sker på s k sträckbord.

  • Vid felställning reponeras frakturen medelst sträck och fixeras med en glidskruv upp i collum femoris och en platta som fästs utefter femur, insatta under samtidig genomlysningskontroll.

Typ IV och V
  • Behandlas med insättning av märgspik som har skruvfixation upp i caput femoris. Vid utlöpare ner på femurskaftet ska en lång märgspik med låsmöjlighet distalt genom spiken användas.

  • Operationen sker på s k sträckbord.

  • Vid felställning reponeras frakturen medelst sträck och fixeras med spik insatt lateralt i trokanter majorspetsen, under samtidig genomlysningskontroll. Denna fixation är möjlig även vid frakturer av typ V där frakturlinjen går upp till trokanter majorspetsen.

Blodförlusten vid STFF-operationer kan bli omfattande. Märgspikning leder dock ofta till mindre blodförlust än plattfixation.

Plattor med fast vinkel och kombinationsplattor kan behöva
användas vid instabila frakturer. Oftast är då märgspik ett bättre alternativ.

Även vid märgspikning kan repositionen behöva göras öppet då starka muskelkrafter ofta ger kraftig dislokation som annars är omöjlig att häva.

 

Preoperativa förberedelser
 

  • Preoperativ tvätt.
     
  • Ge trombosprofylax enligt lokal tradition. Obs! Betänk att trombosprofylax inte kan ges nära inpå att ryggbedövning ska läggas.
     
  • Sätt KAD.
     
  • Ge antibiotikaprofylax t ex i.v. Ekvacillin (kloxacillin) 2g x 3 x I med start just före operationen.

Postoperativa ordinationer och rehabilitering

Beror på vilken stabilitet som uppnåtts:

  • Vid stabil osteosyntes med platta eller märgspik mobiliseras patienten direkt med full belastning.
  • Vid icke stabil osteosyntes mobiliseras patienten med partiell belastning.
  • Röntgenkontroll efter några dagars mobilisering.


UPPFÖLJNING
 

Återbesök efter 3-4 veckor om patienten är opererad med icke stabil osteosyntes och man har bedömt risken för komplikationer som extra stor. I annat fall planeras återbesök in efter 10-14 veckor.

Vid återbesöket görs en klinisk kontroll av läkare och sjukgymnast samt röntgenkontroll. Följande punkter ska beaktas:

  • Är patienten nöjd?
  • Belastningssmärta? Ljumsksmärta?
  • Analgetikakonsumtion?
  • Gångförmåga? Gånghjälpmedel? Ändrat boende?
  • Hudstatus? Rörlighet? Benlängdsskillnad?
  • Röntgen: Förändrat läge av frakturen eller osteosyntesmaterialet?
  • Ytterligare mottagningsbesök? Reoperation? Konsulter?

Bentäthetsmätning kan utföras och ev osteoporosbehandling insättas. Detta bör göras i samråd med geriatriker eller distriktsläkare.

 

Prognos
 

Läkningsprognosen är god även om allmänna komplikationer och hög dödlighet associerade till hög ålder och nedsatt allmäntillstånd ses.

Ingreppet kan vara tekniskt komplicerat, särskilt vid grav osteoporos. Läkningsbetingelserna i det spongiösa benet är dock goda om ett acceptabelt läge uppnåtts vid operationen. Frakturer ner i diafysärt ben kan vara svårläkta.

Läkningstiden kan uppgå till sex månader och pseudoartrosutveckling förekommer.


Komplikationer
 

Dislokation av frakturen och/eller det insatta osteosyntesmaterialet efter påbörjad rehabilitering är relativt vanligt särskilt vid komminuta och därmed instabila frakturer.

Läkning i utåtrotation förekommer, särskilt vid användande av märgspik vid splittrad fraktur.


 

LÄNK TILL MER INFORMATION HOS AO FOUNDATION

På frakturorganisationen AO Foundations hemsida finns ytterligare information samt detaljerade beskrivningar av operationsmetoder.

Länk till proximala femurfrakturer.

 

ICD-10

Subtrokantär fraktur S72.2

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S72 Fraktur på lårben

Referenser
 

Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.

Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001.

Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.

Pynsent, Fairbank, Carr: Classification of Musculoskeletal Trauma, Butterworth&Heinemann, 2002

Socialstyrelsens medicinska faktadatabas http://www.sos.se/mars/sta016/sta016.htm

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 790

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Femurfraktur, subtrokantär

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor

annons
annons
annons