Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Femurfraktur, pertrokantär (PTFF)
Författare Överläkare , Ortopedkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-05-05
Specialitet Ortopedi/frakturer, Ortopedi, Geriatrik
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Höftfraktur är en mycket vanlig åkomma, särskilt hos äldre patienter med osteoporos. Tre fjärdedelar av patienterna med höftfraktur är kvinnor. En tredjedel av alla svenska 80-åriga kvinnor har haft en höftfraktur. Den pertrokantära femurfrakturen (PTFF) är något ovanligare än den cervikala höftfrakturen.

 

Definition
 

En pertrokantär femurfraktur:

  • Definieras som en fraktur av lårbenets trokantära, metafysära område
    (region II i figuren nedan).
  • Är belägen utanför höftledens kapsel (extrakapsulärt)
  • Inkluderas ibland i begreppet "collum-fraktur", men i detta begrepp kan även andra typer av höftfrakturer, ff a den cervikala, inkluderas.
  • PTFF kan vara förenad med frakturutlöpare nedom trokanter minor-nivå och definieras då som en subtrokantär femurfraktur.
höft_anatomi_v2.gif

Orsaker
 

  • Hos en äldre person med osteoporotiskt skelett är den vanligaste orsaken till pertrokantär femurfraktur ett fall inomhus.
     
  • Höft- och höftnära frakturer förekommer även hos yngre efter kraftigt våld som vid fall från hög höjd eller i samband med trafikolyckor.


UNDERSÖKNING
 

Anamnes
 

  • Orsaken till fallet:
    • Snubbling?
    • Andra associerade sjukdomar?
      • blodtrycksfall
      • hjärtarytmi
      • hjärtinfarkt
      • TIA-attack
      • stroke
  • Falltidpunkt: blivit liggande?
  • Fall inomhus eller utomhus?
  • Smärttlokalisation?
    • höft
    • bäcken
    • ljumskregionen (vanligast)
  • Oförmåga att stå eller gå?

  • Ta övrig anamnes med särskilt fokus på:
    • aktuella sjukdomar
    • boendeform
    • gångförmåga senaste månaden
    • gånghjälpmedel

Status
 

  • Inspektera båda benen, jämför längd och rotation
  • Rörelsepröva höften genom att vrida foten
  • Palpera igenom hela benet
  • Komprimera över bäckenet
  • Kontrollera distal temperatur, pulsar och färg
  • Kontrollera eventuellt sår på benet
  • Gör hjärt-lungundersökning inkl blodtrycksmätning

Statusfynd

  • Patienten ligger med benet uppdraget, d v s förkortat och utåtroterat
  • Rotationsprövning ger smärta i höftområdet
  • Svullnad och palpationsömhet lateralt över höftleden förekommer också


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Höftledsluxation (proteshöft eller inte)
  • Cervikal höftfraktur
  • Subtrokantär femurfraktur
  • Bäckenfraktur (acetabulum eller endera/båda av ramus superior och inferior av os pubis)
  • Kontusion utan skelettskada


AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

På akutmottagningen ska patient med misstänkt höftfraktur handläggas skyndsamt. Det rör sig ofta om svårt sjuka äldre människor där höftfrakturen ytterligare har försämrat patientens allmäntillstånd. Att patienten är tyst och försynt innebär inte att hon/han ska prioriteras lågt!
 

  1. Ge smärtlindring: Morfin s.c./i.m. alternativt Morfin i.v. alternativt Ketogan s.c./i.m. efter vikt. Snåla inte av rädsla för andningsdepression men övervaka noggrant framför allt vid i.v. administrering! De flesta patienter tål dessa doser!

  2. Urinvägar: När kissade patienten? Överväg KAD.

  3. Tag sedvanliga intagningsprover: Hb, Na, K, Kreatinin, TPK, PTK, APTT, blodgruppering, bastest samt B-glukos vid känd diabetes.

  4. Tag EKG

  5. Sätt i.v. infart och ge vätska: 1,0 liter Ringer-acetat eller liknande i.v. Räkna med att patienten är intorkad.

  6. Ge syrgas 2 liter/min på grimma. Om patienten har astma eller lungsjukdom diskutera syrgasbehandlingen med medicinkollega.

  7. Röntgenundersökning. OBS! Patienten ska prioriteras högt!

  8. Efter röntgenundersökning läggs patienten över i säng

  9. Patienten operationsanmäls och hålls fastande om det finns möjlighet till operation samma dag.

  10. Upprepa smärtlindring var 4:e timme

Röntgen
 

Vid fallanamnes, plötslig ovilja att belasta benet eller symtom som ovan bör man vara frikostig med röntgenundersökning, som i de flesta fall ger korrekt diagnos. Patienten bör smärtlindras inför röntgenundersökningen som består av en frontal bild och en sidobild av höften.

Röntgendiagnostiken vid pertrokantär femurfraktur är enklare än vid cervikal höftfraktur. Dock kan en icke genomgående trokanterfraktur vara svårdiagnostiserad initialt. Dessutom kan den initialt icke-genomgående frakturen efter några dagar visa sig vara genomgående. Röntgenundersökning i två plan ger diagnosen.

Vid komminuta frakturer kan det vara svårt att klassificera frakturen i detalj. Behovet av andra röntgenundersökningar är dock litet.

Ett specialfall av trokantär fraktur är isolerad trokanter majorfraktur. Kliniskt kan dessa likna cervikal höftfraktur där frakturen är inkilad. Anamnesen är här oftast ett fall direkt mot höftens utsida och med bevarad förmåga att belasta och gå. Det är viktigt att utesluta att frakturen är genomgående in i trokantermassivet medialt med adekvata röntgenundersökningar. Om frakturen inte är genomgående kan patienten behandlas med tidig mobilisering.

 

Klassifikation
 

  • Enligt AO (Arbetsgruppen för Osteosyntesfrågor): Pertrokantär femurfraktur=Typ 31 A
  • Enligt ICD 10: S72.10
  • Drabbar området utanför höftledens ledkapsel, d v s lateralt på collum femoris, trokanter majorområdet och eventuellt även trokanter minorområdet.
  • Dessa frakturer kan vara odislocerade och stabila, men också kraftigt splittrade och höggradigt instabila.
  • En ofta använd indelning har utvecklats av Evans och vidareutvecklats av bl a Michaelsen och Jensen.
  • Klassifikationen bygger på i vilken utsträckning frakturen kan reponeras till ett anatomiskt eller nära anatomiskt läge vid operation.
  • Hänsyn tas också till i vilken utsträckning uppnått läge kan bibehållas efter operationen.
  • Ju högre frakturtypsnummer, desto svårare är det att reponera frakturen och att bibehålla detta läge efter operationen.
Typ ITvåfragmentfrakturA. Odislocerad
B. Dislocerad
Typ IITrefragmentfrakturA. Med separat trokanter majorfragment
B. Med separat trokanter minorfragment
Typ IIIFyrfragmentsfrakturOlika kombinationer av trokanter major- och minorfragmentering

 


höft_ptff_v2.gif


 

FORTSATT BEHANDLING
 

  • Behandlingen av genomgående PTFF är kirurgisk. Vilken operationsteknik som används beror på frakturtyp enligt klassifikationen av frakturen (se nedan).

  • Det finns ingen plats för icke-kirurgisk behandling. Mycket grav medicinsk sjukdom eller mycket hög operationsrisk är inga absoluta kontraindikationer mot kirurgisk behandling av PTFF. Den svårt sjuke, äldre patienten har inga förutsättningar att överleva en lång tids sängläge, vilket vore alternativet till kirurgisk behandling.

  • Målet för behandlingen är att återskapa funktion, d v s gångförmåga hos äldre och hos yngre även möjlighet till tyngre belastning i arbete och idrott.

  • Det primära målet för en äldre patient är att bli behandlad snabbt på ett sätt som medger omedelbar belastning och därmed tidig rehabiliteringsstart.

  • Patient och anhöriga informeras om röntgenfynd och fortsatt planering. Patienten sidomarkeras i operationsområdet med pil + hö/vä-markering + signatur.

Hud- eller trådsträck behöver enbart anläggas om patienten förväntas behöva vänta mer än ett dygn på att bli opererad eller om benet är kraftigt felställt. Detta kan bli fallet vid exempelvis komplicerande medicinska sjukdomar och vid pågående antikoagulantiabehandling.

 

Typ I-frakturer
 

  • Behandlas med glidskruv och platta
  • Operation bör ske inom ett dygn
  • Operationen sker på s k sträckbord
  • Vid felställning reponeras frakturen medelst sträck och fixeras med en glidskruv upp i collum femoris och en platta som fästs utefter femur, insatta under samtidig genomlysningskontroll.

Typ II-frakturer

  • Behandlas som typ I- eller typ III-frakturer beroende dels på riktningen av frakturen och därmed stabiliteten, dels på det s k mediala stödet (d v s om mediala femurkortex ger stöd eller ej).

Typ III-frakturer

  • Bör behandlas med insättning av märgspik som har skruvfixation upp i caput femoris och låsmöjlighet distalt genom spiken.
  • Operation bör ske inom ett dygn
  • Operationen sker på s k sträckbord
  • Vid felställning reponeras frakturen medelst sträck och fixeras med spik insatt lateralt i trokanter majorspetsen, under samtidig genomlysningskontroll.

Den omvända sneda frakturen utgör ett specialfall som är relativt ovanligt och som ska opereras med märgspik då den i annat fall disloceras kraftigt p g a avsaknad av stöd medialt.

Blodförlusten vid operation med platta och glidskruv kan bli omfattande. Märgspikning leder ofta till mindre blodförlust, men kan vara tekniskt mer komplicerad.

 

Preoperativa förberedelser

På vårdavdelningen:

  • Preoperativ tvätt
  • Ge trombosprofylax enligt lokal tradition. OBS! Betänk att trombosprofylax inte kan ges i direkt anslutning till spinlanestesi!
  • Sätt KAD
  • Ge antibiotikaprofylax t ex Ekvacillin (kloxacillin) 2 g x 3 x I i.v. med start just före operationen.

Postoperativa ordinationer och rehabilitering

Beror på vilken stabilitet som uppnåtts:

  • Vid stabil osteosyntes med platta eller märgspik mobiliseras patienten direkt med full belastning.
  • Vid icke stabil osteosyntes mobiliseras patienten med partiell belastning
  • Röntgenkontroll efter några dagars mobilisering


UPPFÖLJNING
 

Återbesök efter 3-4 veckor om patienten är opererad med icke stabil osteosyntes och man har bedömt risken för komplikationer som stor. I annat fall återbesök efter 10-14 veckor.

Vid återbesöket görs en klinisk kontroll av läkare och sjukgymnast samt röntgenkontroll.

Följande punkter ska beaktas:
 

  • Är patienten nöjd?
  • Belastningssmärta? Ljumsksmärta?
  • Analgetikakonsumtion?
  • Gångförmåga? Gånghjälpmedel? Ändrat boende?
  • Hudstatus? Rörlighet? Benlängdsskillnad?
  • Röntgen: Förändrat läge av frakturen eller osteosyntesmaterialet?
  • Ytterligare mottagningsbesök? Reoperation? Konsulter?

Bentäthetsmätning kan utföras och eventuell osteoporosbehandling insättas. Detta bör göras i samråd med geriatriker eller distriktsläkare.

 

Prognos och komplikationer
 

De rent ortopediska komplikationerna är få och består i dislokation av frakturen och/eller det insatta osteosyntesmaterialet efter påbörjad rehabilitering. Läkningsbetingelserna i det spongiösa benet är dock goda, även vid grav osteoporos, om ett acceptabelt läge uppnåtts vid operationen. Frakturen läker i allmänhet på cirka tre månader. Caput-nekros är ovanligt.

Liksom vid den cervikala frakturen leder dock PTFF till allmänna komplikationer och hög dödlighet associerade till hög ålder och nedsatt allmäntillstånd. Inom ett år efter den genomgångna höftfrakturen har 20-25% av de drabbade patienterna avlidit, antingen till följd av frakturkomplikationer eller till följd av andra samtidigt förekommande sjukdomar.


 

ICD-10

Pertrokantär fraktur, sluten S72.10

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S72 Fraktur på lårben

Referenser
 


Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.

Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001.

Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.

Pynsent, Fairbank, Carr: Classification of Musculoskeletal Trauma, Butterworth&Heinemann, 2002

Socialstyrelsens medicinska faktadatabas http://www.sos.se/mars/sta016/sta016.htm

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 788

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Femurfraktur, pertrokantär (PTFF)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons
annons