Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Sarkoidos, pulmonell
Författare Seniorprofessor , Lung- Allergikliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-01-09
Specialitet Lungmedicin
Skriv ut
Patientbroschyr
Sarkoidos och lungfibros
annons



BAKGRUND
 

Sarkoidos är en inflammatorisk sjukdom där lungorna och/eller intrathorakala lymfkörtlar drabbas hos minst 90 % av alla patienter. Flera andra organ kan också engageras. Kännetecknande är förekomsten av icke nekrotiserande ganska distinkta epiteloidcellsgranulom. I lungorna ansamlas de perivaskulärt och peribronkiellt.

Ca 30% av patienter med skandinaviskt ursprung insjuknar akut i bilden av Löfgrens syndrom (se nedan), resterande får mer smygande symptomdebut. Akut insjuknande är som regel, men inte alltid, förknippat med god prognos medan patienter med diskretare symptom före diagnos riskerar att få mer utdraget sjukdomsförlopp. Det föreligger viss säsongsvariation i insjuknandet då den akuta formen ofta debuterar under vårvintern.

Insjuknandet sker vanligen mellan 30 och 55 års ålder, något tidigare hos män än hos kvinnor. Äldre kvinnor löper viss ökad risk. Sarkoidos är vanligast hos icke rökare. Den genetiska bakgrunden har betydelse för sjukdomsbilden.

För extrapulmonella manifestationer av sarkoidos se nedanstående länk.
 

Visa översikt: Extrapulmonell sarkoidos


 

ORSAK
 

Etiologin är okänd, men mycket talar för att ett specifikt agens startar en inflammatorisk reaktion i lungorna karakteriserad av en kraftig ansamling där av T-lymfocyter (CD4+).

För ett överförbart smittämne talar bland annat anhopningen av Löfgrens syndrom under vårvintern, samt att sjukdomen är vanligare om man haft nära kontakt med en sarkoidosdrabbad person och att sarkoidos kan överföras från givare till mottagare vid transplantation. Regionala skillnader i incidens kan också styrka infektiös orsak.

Ett flertal virus och bakterier, exempelvis mykobakterier har sedan de påvisats i sarkoidosgranulom, föreslagits som tänkbara agens.


 

SYMTOM/FYND
 

Akut debut (Löfgrens syndrom)

Karakteriseras av oftast plötsligt insättande hög feber, knölros på underbenen (vanligen kvinnor), fotledsartrit/tendovaginit (mest män) och bilaterala hiluslymfom (BHL) på konventionell lungröntgen. Ibland noteras även samtidigt nodulära lunginfiltrat. Insjuknande sker inte sällan några veckor post partum.


Akuta ögonsymptom med ljuskänslighet och värk kan också vara de första tecknen på sarkoidos, men är inte typiska för Löfgrens syndrom.


Smygande debut

Torrhosta, uttalad trötthet och lätt temperaturstegring dominerar. I avancerade fall föreligger också viktnedgång och dyspné. Sjukdomen kan även först manifesteras genom att gamla ärr förändrar utseende eller genom hjärtrytmrubbning, njurstensanfall, neurologiska besvär eller varierande ögonsymtom.


 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

Klinisk bild enligt ovan. Uteslut att exponering skett för ämnen som kan framkalla allergisk alveolit (t ex mögel, spillning från fåglar) eller som av annan anledning kan orsaka granulombildning (t ex beryllium).


Konventionell lungröntgen utgör basen för stadieindelningen vid sarkoidos. Indelning i fyra stadier:

StadiumLungröntgen
0Normal lungröntgen
IBilaterala hiluslymfom (BHL)
IIBHL och lunginfiltrat, ofta nodulära
IIILunginfiltrat utan BHL
IVSkrumpning, fibrosbild


Röntgenbild Stadium I
Röntgenbild Stadium II
Röntgenbild Stadium III
Röntgenbild Stadium IV


DT thorax kan visa lymfkörtelförstoring och peribronkiellt och perivaskulärt lokaliserade nodulära förändringar. Bilden är tämligen sarkoidostypisk men används inte för stadieindelningen.
 

Lungfunktionsmätning är viktig att utföra initialt för att eventuellt senare kunna bedöma om röntgenologisk/klinisk försämring åtföljs av mätbar funktionell sådan. Vitalkapacitet och FEV1 återspeglar förloppet tämligen väl, diffusionskapaciteten likaså. Ofta är patienterna också bronkiellt hyperreaktiva vid metakolin-/histamintest.

 

Patologisk anatomisk diagnos (PAD)

Bör alltid eftersträvas. Biopsi av knölrosförändringar rekommenderas inte, däremot biopsi av andra hudförändringar (ex bruna plaque, subkutana papler, ärr som ändrat karaktär). Punktion av lättillgängliga ytliga lymfkörtlar, gärna på halsen (ofta fasta, oömma).

Multipla biopsier tas från bronkslemhinna (även om till synes normal) vid fiberbronkoskopi. Då kan också flera transbronkiella biopsier tas med högre diagnostisk säkerhet (~ 70 %). Om lokala förutsättningar finns för flödescytometrisk analys, bör bronkoalveolärt lavage (BAL) utföras främst av differentialdiagnostiska skäl. Alveolär lymfocytos med CD4+/CD8+ kvot > 4 talar starkt för sarkoidos.

Förstorade mediastinala lymfkörtlar kan ibland med fördel nås från bronkerna eller esofagus genom utraljudsledd punktion (EBUS respektive EUS). Ensidiga lymfom kan motivera mediastinoskopi på misstanke om malignitet. Utbredd och progressiv sjukdom kan i enstaka fall indicera videoassisterad thorakoskopisk lungbiopsi (VATS) eller öppen lungbiopsi för att säkerställa diagnos innan terapiförsök inleds.

I typiska fall med Löfgrens syndrom kan den kliniska bilden samt typisk lungröntgen ibland få utgöra grund för diagnos i synnerhet om patienten är HLA-DRB1*03- eller DRB1*13-positiv.

 

PPD

Om tidigare positiv reaktion förelegat, släcks den i 70 % av fallen ut vid aktiv sjukdom för att vid läkning eventuellt bli positiv igen.

 

Laboratorietester

Inga specifika.

  • CRP/SR - ofta höga vid Löfgrens syndrom, senare mindre vanligt.
     
  • Blodstatus - ofta normalt, men perifer lymfopeni är inte ovanlig. Anemi, eventuellt hemolytisk, kan förekomma.
     
  • Pancytopeni vid benmärgspåverkan, eventuellt vid splenomegali.
     
  • Serum-ACE-aktivitet - ofta ökad, men vanligen inte de första veckorna efter insjuknande i Löfgrens syndrom. Sjunker någon vecka efter inledd steroidbehandling. Inte motiverat att mäta vid behandling med ACE-hämmare.
     
  • Serumkalcium - förhöjt hos 7-10 % (skall åtgärdas). Kontrollera paratyreoideafunktionen.
     
  • Immunglobuliner - framför allt IgG är ofta stegrat.
     
  • Reumatoid faktor, ANA - inte sällan lätt titerstegring.
     
  • Serumkreatinin kan vara förhöjt och/eller kan cystatin-C vara sänkt vid njurengegemang.
     
  • Urinkalciumstegring (dygnsmängd) - hos cirka 30 %. Observandum speciellt om serumkreatinin också är högt. Mät då även urinalbumin (dygnsmängd).
     
  • HLA klass II typning är värdefull för att bedöma prognos.
     
  • Vilo-EKG - ska alltid utföras initialt och även senare under sjukdomsförloppet om palpitationer, presynkope eller synkope förekommit. Om patologiskt EKG tas kontakt med kardiologisk expertis. Bandspelar-EKG, MR och FDG PET-CT efter fasta kan bli aktuella.


BEHANDLING
 

Löfgrens syndrom

Några veckors behandling med valfri antiflogistika kan vara indicerad vid svullnad av och ömhet kring leder. Om uttalade besvär kan lokal steroidinjektion provas. Kortvarig peroral steroidbehandling ges endast undantagsvis.

 

Pulmonell sarkoidos

Indikationerna för peroral steroidterapi är inte helt entydiga, men vid progressiv symtomatisk sjukdom förstärks indikationen. Även vid asymtomatisk sjukdom, om det föreligger dokumenterad förlust av lungfunktion, kan terapi vara indicerad.

Terapibeslut bör baseras på sammanvägd bedömning av symptom (hosta, trötthet, temperaturstegring), lungröntgen- och lungfunktionsutveckling.

Optimal steroiddos och behandlingstidens längd får bedömas i varje enskilt fall, men som regel rekommenderas en daglig startdos på 30 (-40) mg prednisolon p.o. med nedtrappning under ett år. Om ingen effekt uppnåtts inom tre månader i stadium III respektive IV är sannolikheten lite för god effekt senare vid fortsatt behandling. De första månaderna ges per os vid behov samtidigt protonpumpshämmare. Om tecken på aktivitet i sjukdomen uppkommer under nedtrappningen av steroider ges ånyo den lägsta dos vid vilken inga aktivitetstecken förelåg. I aggressiva fall med progressiv sjukdom bör täta seponeringsförsök undvikas.

Steroidbehandling ska följas upp med bentäthetsmätningar och eventuellt osteoporosprofylax. I första hand ges benresorptionshämmare under en period i enlighet med gällande rutiner. Om kalciumsubstitution övervägs måste först undersökas om eventuellt störd kalciummetabolism föreligger. Om så är eller varit fallet måste stor försiktighet iakttas om peroralt kalcium ordineras. Täta mätningar av joniserat serum-Ca förordas i så fall.

Kombinationsbehandlingar med olika former av immunmodulerande medel blir allt vanligare vid behandling av progressiv sarkoidos.

Vid uttalad steroidbiverkan eller bristande effekt kan en lägre prednisolondos (ca 7,5 mg x 1) kombineras med per oralt metotrexat 7,5-15 (-20) mg en gång/vecka p.o. Folsyra ges 24 respektive 48 timmar efter att metotrexat intagits.

En annan möjlig kombination är prednisolon med azatioprin 50-150 mg/dag p.o. Dessa behandlingar bör bara inledas av eller ges i samråd med specialist i lungmedicin. Vid intolerabla metotrexatbiverkningar kan leflunomid eventuellt provas. Det har mindre levertoxicitet och brukar inte orsaka pneumonit. Gastrointestinala biverkningar och perifer neuropati har rapporterats.

Inhalationssteroider som budesonid eller flutikason har ingen entydigt dokumenterad effekt på parenkymförändringar vid lungsarkoidos, men kan ha positiv effekt vid bronkiellt engagemang, hyperreaktivitet. Kan också utgöra komplement till peroral steroidbehandling, som då förhoppningsvis kan ges i lägre dos.

TNF-alfahämmande preparat, ex infliximab, kan provas vid progredierande lungsarkoidos om kortison i kombination med annat immunmodulerande preparat inte gett tillfredsställande effekt. Beslut om insättning av detta preparat bör fattas av lungmedicinsk specialist. TNF-alfablockerare används också i ökande omfattning vid extrapulmonell sarkoidos. Om infliximab ges bör ändå något immunmodulerande preparat behållas om än i lägre dos för att minska risken för bildning av antikroppar och med tiden sämre infliximabeffekt. Sannolikheten för god effekt är sannolikt större om FDG PET-CT visar tecken på aktivitet.

Avancerad lungsarkoidos med cystor kan koloniseras med Aspergillus fumigatus och medföra risk för hämoptyser.

Lungtransplantation kan övervägas vid progressiv, livshotande sjukdom. Recidiv i transplantatet förekommer, men sjukdomen tycks här bli mindre uttalad. Aspergillusinfektion utgör ingen absolut kontraindikation.


 

UPPFÖLJNING
 

Avancerade fall följs kliniskt och röntgenologiskt (i första hand med konventionell röntgen) 2-3 gånger/år samt med lungfunktion årligen. Vid till synes stabil sjukdom informeras patienten om kliniska tecken på aktivitet och kontrolleras i avsaknad av sådana på årlig bas.

Insjuknande i Löfgrens syndrom och senare normaliserad lungröntgenbild talar för att fortsatta kontroller inte behövs. I synnerhet gäller det om patienten är HLA-DRB1*03- eller DRB1*13-positiv. Patienten bör dock uppmanas att söka läkare vid långvarig oförklarad trötthet, subfebrilitet eller torrhosta varvid förnyad lungröntgen är att rekommendera.


 

PROGNOS
 

Patienter som insjuknar med Löfgrens syndrom och har skandinaviskt ursprung samt är positiva för HLA-DRB1*0301/DQB1*0201 eller HLA-DRB1*13 blir nästan alltid friska inom två år. Återinsjuknande i dessa fall är sällsynt (3-4 %).

Vid smygande debut är oftast röntgenstadiet mer avancerat vid diagnos och förloppet blir mer långvarigt och osäkert. Ofta föreligger då annan HLA-typ, speciellt HLA-DR14 och 15. HLA-DR4 ökar risken för ögonengagemang.

 

ICD-10

Lungsarkoidos D86.0

 

Litteratur
 

Arkema E, Grunewald J, Kullberg S, Eklund A, Askling J. Sarcoidosis incidence and prevalence: a nationwide register-based assessment in Sweden. Eur Respir J 2016 doi: 10.1183/13993003.00477-2016.

Vårdprogram för Sarkoidos. Se länk.

Hunninghake G, Costabel U, Ando M et al. Statement on sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736-55.

Costabel U, du Bois R, Eklund A, et al. Activity of sarcoidosis. Eur Respir J 1994; 7: 624-7.

Eklund A, Cederlund K, Gabrielsson S, Wahlström J, Grunewald J. Sarkoidos. I: Lungmedicin, Sandström T, Eklund A, red. Studentlitteratur. Lund. 2015; 117-36.

Beegle SH, Barba K, Gobunsuy R, Judson MA. Current and emerging pharmacological treatment of sarcoidosis. Drug Des Devel Ther 2013; 12(7): 325-38. doi: 10.2147/DDDT.S31064

Eklund A, du Bois RM. Approaches to the treatment of some of the troublesome manifestations of sarcoidosis. J Intern Med 2014: 275(4):335-49.

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 725

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Sarkoidos, pulmonell

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral

annons
annons