Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Diabetesnefropati
Författare Docent , Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-01-30
Specialitet Diabetes, Nefrologi, Endokrinologi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Diabetisk njurskada/diabetesnefropati är den vanligaste orsaken till terminal njursvikt, dialysbehandling och njurtransplantation i Sverige. Njurskada är den allvarligaste långtidskomplikationen vid diabetes och svarar för en stor del av den ökade sjuklighet och dödlighet som ses. De vanligaste dödsorsakerna vid diabetes är hjärt–kärlsjukdom och njursvikt.

Genom aktiv diabetesbehandling och insättning av behandling redan vid förekomst av mikroalbuminuri kan utvecklingen av njursvikt förebyggas eller åtminstone fördröjas. Därmed kan prognosen förbättras och tiden till behov av dialysbehandling eller njurtransplantation förlängas.


Epidemiologi

Omkring 1/3 av alla patienter med typ 1- och typ 2-diabetes får någon gång under livet tecken till manifest diabetesnefropati, d v s albuminuri och/eller nedsatt njurfunktion. Cirka 30 % av alla patienter som påbörjar dialysbehandling eller njurtransplanteras i Sverige har diabetes som grundorsak till sin njursvikt.

Antalet personer med typ 1-diabetes i Sverige som varje år påbörjar dialysbehandling eller njurtransplanteras har tenderat att sjunka, till nu cirka 110 personer per år (12 personer per miljoner invånare och år), trots ett ökat antal personer med typ 1-diabetes i befolkningen. Effektiv behandling har inneburit att förloppet fördröjs och att de som får diabetes hinner bli betydligt äldre men även mer kärlsjuka innan njurarna sviktar. Medelåldern hos de personer med typ-1 diabetes som nu påbörjar dialysbehandling eller transplanteras har ökat från 45 till 55 år under tidsperioden 1991-2011.

Samtidigt har antalet personer med typ 2-diabetes i Sverige som börjar med dialys eller njurtransplanteras fördubblats de senaste femton åren och är nu cirka 170 per år (18 patienter per miljoner invånare och år), alltså betydligt fler än de med typ 1-diabetes. Intressant är att även medelåldern hos de personer med typ-2 diabetes som nu påbörjar dialysbehandling eller transplanteras har ökat från 67 till 70 år under samma tidsperiod. Detta trots att patienter insjuknar med typ-2 diabetes i allt yngre åldrar.

För mer information om diabetes, se:
 

Diabetes typ 2, peroral och annan behandling

Diabetes typ 2, insulinbehandling

Diabetes typ 2, behandling - Frågor & svar

Diabetes typ 1, insulinbehandling



 

SJUKDOMSFÖRLOPP


  • Normal eller "förhöjd" njurfunktion (hyperfiltration) - 0-5 år

    Glomerulära filtrationen är ofta ökad (hyperfiltration) vid diabetesdebut. Mikroalbuminuri kan förekomma. Ibland ses ökad njurstorlek. Förändringarna går oftast tillbaka då blodsockret normaliserats. Albuminuri och hyperfiltration kan ses övergående under perioder med bristfällig blodsockerkontroll och kraftig fysisk ansträngning. Vid diabetes typ 2 förekommer ibland samtidig hypertoni. Njurarnas kliniska funktion är opåverkad.


     
  • Incipient diabetesnefropati (mikroalbuminuri) - 5-10 år

    Mikroalbuminuri är det första kliniska tecknet på njurskada och markerar också ökad risk för utveckling av samtidig retinopati, neuropati och aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Graden av albuminuri kan hos samma individ variera ca 40 % vid olika mättillfällen. Tillfällig ökning sker vid dålig metabol kontroll, fysisk ansträngning, feber, menstruation och urinvägsinfektion. Systemblodtrycket börjar stiga under denna fas, hypertoni är mycket vanligt vid diabetes typ 2.


     
  • Manifest, klinisk nefropati - 10-20 år

    Albuminurin ökar till makroalbuminuri (se tabell). Njurfunktionen (glomerulära filtrationshastigheten, GFR) börjar sakta sjunka. Blodtrycket stiger, vid typ 1-diabetes till en början ofta inom normalområdet. Försämringen av njurfunktion påverkas främst av systemblodtrycket, även ett måttligt förhöjt blodtryck är skadligt. De strukturella förändringarna i njuren blir alltmer uttalade.


     
  • Progress av kronisk njursvikt - 15-30 år

    Den fortsatta utvecklingen av diabetisk njurskada liknar den vid annan kronisk njursvikt. Albuminurin ökar initialt och ger sekundära inflammatoriska/fibrotiska interstitiella skador i njuren som tillsammans med glomerulosklerosen är avgörande för den fortsatta njurfunktionsförlusten. Albuminläckaget minskar vid kraftigt nedsatt njurfunktion p g a minskad filtration.


     
  • Terminal njursvikt (uremi) - >20 år

    GFR < 20 ml/min, vilket motsvarar ca 20 % kvarvarande njurfunktion. Njurarna är skrumpnande och fibrotiska. Övervägande är symtomen på övervätskning och uremi (tilltagande trötthet och illamående). Infektioner, fasta, svår hyperglykemi, intorkning av annan orsak eller röntgenundersökning med kontrasttillförsel kan hastigt utlösa livshotande akut njursvikt.

Njurskadan vid diabetes typ 1 och typ 2 är likadan men vid diabetes typ 2 bidrar ofta andra faktorer som hyperlipidemi och allmän aterosklerosutveckling till försämrad njurfunktion och njurskada kan ses redan vid diabetesdiagnos. Andra njursjukdomar, t ex nefroskleros och njurartärstenos, är vanligare vid diabetes typ 2 och en mindre andel av patienterna utvecklar terminal njursvikt eftersom många avlider i hjärt-kärlsjukdom innan dialysbehov uppstår.

För mer information, se följande översikter:
 

Proteinuri

Nefrologi, preventiv



KLINIK och DIAGNOSTIK


Diabetisk njurskada/diabetesnefropati utvecklas smygande och screening är därför viktigt för tidig upptäckt. Mikroalbuminuri är det första kliniska tecknet på njurskada.

Mikroalbuminuri definieras som en ökad utsöndring av albumin i urinen i minst två av tre på varandra följande urinprov (se tabell). För screening av mikroalbuminuri rekommenderas stickprov på morgonurin. Urinen är då som regel koncentrerad, samtidigt som man undviker effekten av fysisk aktivitet. För att undvika inverkan av urinens spädningsgrad kan man mäta koncentrationen av både albumin och kreatinin. Spädningen är densamma för båda ämnena och kvoten mellan koncentrationerna är då oberoende av spädningen. Kreatininutsöndringen är dock beroende av kön, muskelmassa och kost.
 

DefinitionU-alb konc
(mg/l)
Tidssamling
(µg/min)
U-Alb/krea
(g alb/mol krea)*
Normoalbuminuri< 20< 20< 3,0
Mikroalbuminuri20-30020-2003,0-30
Makroalbuminuri> 300> 200> 30

*Avser morgonurin, ibland anges olika gränsvärden beroende på kön.


För screening av njurfunktion används de endogena njurfunktionsmarkörerna serum-kreatinin eller serum-cystatin C. Observera dock att njurfunktionen kan vara kraftigt försämrad/halverad innan S-kreatinin och S-cystatin C blir förhöjt. För exakt bedömning av njurfunktionen utförs clearance (Iohexol eller 51Cr-EDTA) för bestämning av GFR. Detta görs emellertid inte i tidigt skede utan först då S-kreatinin är över 110-130 µmol/L, vilket motsvarar ett GFR på ca 50 ml/min.
 

Diabetisk njurskada/diabetesnefropati utvecklas långsamt och utan tydliga symtom. Misstänk därför annan njursjukdom vid:
 

  • Snabb försämring
  • Samtidig proteinuri och hematuri (nefritiskt syndrom)
  • Nedsatt njurfunktion utan albuminuri (kan dock ses vid typ 2-diabetes)
  • Kraftig albuminuri > 3 g/dygn (nefrotiskt syndrom)
  • Kraftig kreatininstegring (> 20-30 %) efter insättande av ACE-hämmare eller ARB
  • Avsaknad av andra samtidiga diabeteskomplikationer, framför allt retinopati
  • Nedsatt njurfunktion före 10 års diabetesduration vid typ 1-diabetes

Vid misstanke om annan samtidig njursjukdom remitteras patienten till njurmedicinare för vidare utredning och bedömning.

 

Riskfaktorer för utveckling och progress av diabetisk njurskada:

Behandlingsbara riskfaktorerIcke-behandlingsbara riskfaktorer
HyperglykemiÄrftlighet (njurskada eller hjärtkärlsjukdom i släkten)
HypertoniEtnicitet
AlbuminuriSocioekonomiska förhållanden
Hyperfiltration?Manligt kön
Hyperlipidemi?Låg födelsevikt/andra faktorer under graviditet
ÖverviktÅlder vid diabetesdebut
RökningDiabetesduration
Anemi
Urinretention


 

Visa översikt: Kreatininstegring - primär bedömning



 

BEHANDLING


Mikroalbuminuri (incipient diabetesnefropati)

Fynd av mikroalbuminuri innebär en ökad risk för fortsatt utveckling av manifest diabetisk njurskada och hjärt-kärlsjukdom och ska behandlas. Följande generella behandlingsmål eftersträvas:
 

  • Tillfredsställande metabol kontroll (HbA1c < 60 mmol/mol, eller lägre)
  • Stabil eller helst minskande albuminuri
  • Stabil njurfunktion
  • Blodtryck 120-130/75-80 mmHg
  • Normala lipider
  • Rökfrihet

Behandlingsintensiteten måste vägas mot ålder och allmäntillstånd.

För omräkning av HbA1c, se:
 

HbA1c-kalkylator


Handläggning
 

  • Uteslut andra orsaker till njurpåverkan.
     
  • I första hand ska den metabola kontrollen förbättras.
     
  • Blodtrycket skall mätas vid varje besök och blodtrycksbehandlingen ska bedrivas systematiskt med upprepade besök tills optimal kontroll uppnåtts, 130/80 mm Hg eller lägre.
     
  • Om patienten har mikroalbuminuri ska behandling med ACE-hämmare (t ex enalapril 5 mg x 1 upp till 20 mg x 1) eller A2-blockerare, ARB (t ex losartan 50-100 mg x 1), påbörjas även vid normalt blodtryck (gäller vid både typ 1- och typ 2-diabetes).
     
  • Ortostatism kan försvåra behandling med ACE-hämmare eller A2-blockerare. Vid misstanke om ortostatism mäts blodtrycket i både liggande och stående och små doser användas vid initiering av behandlingen. Dosen höjs successivt tills målblodtrycket nåtts.
     
  • Förhöjda lipider (totalkolesterol > 4,5 mmol/L eller LDL-kolesterol > 2,5 mmol/L) skall behandlas aktivt med dietistkontakt och, i första hand, statiner (t ex simvastatin 20-40 mg x 1 och vid kvarstående höga LDL-nivåer byts till atorvastatin 20-40 mg x 1 eller rosuvastatin 20 mg x 1).
     
  • Sätt in lågdos acetylsalicylsyra (Trombyl) 75-160 mg x 1 vid samtidig hjärt-kärlsjukdom.


Manifest nefropati, klinisk nefropati (makroalbuminuri, hypertoni och minskande njurfunktion)

Behandlingsmålen är desamma som vid mikroalbuminuri, men blodtrycksbehandlingen ska intensifieras; målblodtrycket är 120/80 mmHg vid manifest njurpåverkan och makroalbuminuri.

Blodtrycksbehandlingen blir ofta mer komplicerad allt eftersom njurfunktionen försämras. Som regel kombineras RAAS-blockad (se nedan) med loop-diuretika för att uppnå tillfredsställande blodtryckskontroll och effekt på albuminurin (i synnerhet om njurfunktionen är nedsatt fungerar inte behandling med tiaziddiuretika).


Blodtrycksbehandling och läkemedel som påverkar/blockerar renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Läkemedel som påverkar/blockerar renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS-blockad) innefattar:
 


ACE-hämmare (se FASS) är förstahandspreparat. Beakta lägre maxdoser (både vid insättning och vid underhållsbehandling) vid njursvikt p g a renal elimination.

Kontroller inom 2 veckor efter påbörjad behandling och vid dosökning:
 

  • S-kreatinin
  • S-kalium
  • Blodtryck i sittande/stående

Kontrollerna är viktigare ju sämre njurfunktionen är, samt om det finns misstanke om njurartärstenos (diabetes typ 2 och generell ateroskleros).
 

Visa översikt: Njursvikt - läkemedelskinetik


Om patienten får biverkningar av ACE-hämmare (rethosta 10-15 %), byt till A2-blockerare, ARB, (t ex losartan 50-100 mg x 1). Observera att vid all effektiv blodtryckssänkning hos dessa patienter sker en initial kreatininstegring. Det är svårt att ange en gräns för vad som kan tolereras, men upp till 20-30 % stegring kan anses vara normalt.

Minskning av albuminurin är viktig för att förhindra progress av njurskadan och risk för utveckling av terminal njursvikt. För att åstadkomma en ytterligare minskning av albuminurin kan det krävas att man går upp i fulldos av ARB. Vid GFR > 40 ml/min kan tillägg av aldosteronhämmare (börja med spironolakton 25 mg x 1) bli aktuell.

För att nå en adekvat blodtryckskontroll behövs ofta tilläggsmedicinering, såsom:
 

De flesta patienter har 3-4 blodtryckssänkande preparat.


Diabetesbehandling

God metabol kontroll är viktigt för att minska risken för att utveckla njurskada, men också för att fördröja njurfunktionsförsämringen. Metformin ska sättas ut vid kreatininstegring över 110-130 µmol/L p g a risken för laktatacidos. Många av sulfonylureapreparaten utsöndras via njurarna. Vid nedsatt njurfunktion finns risk för ackumulering och därmed långdragna hypoglykemier. Glimepirid (Amaryl) och glipizid (Mindiab) i lågdos används vid nedsatt njurfunktion p g a mindre risk för ackumulering.

Vid svår njurfunktionsnedsättning (s-kreatinin > 200-250 µmol/L eller beräknat GFR < 30 ml/min/1,73 m2) är insulinbehandling förstahandsval. P g a förändrad insulinomsättning vid nedsatt njurfunktion är individualisering av insulintyp och dosering viktigt och görs utifrån upprepade glukosmätningar.

Glitazoner, pioglitazon (Actos) 15-30 mg x 1, kan användas vid nedsatt njurfunktion men bidrar till vätskeretention. Många patienter med njurskada har samtidig hjärtsvikt och glitazoner ska därför användas med försiktighet hos dess patienter.

GLP-1-agonister, som exenatid (Byetta) 1 x 1 s.c. och liraglutid (Victoza) 1,2 mg x 1 s.c., och DPP-IV-hämmare dosjusteras (halveras) vid nedsatt njurfunktion (beräknat GFR < 50 ml/min/1,73 m2), t ex sitagliptin (Januvia) 50 mg x 1 och saxagliptin (Onglyza) 2,5 mg x 1. Erfarenheten av dessa preparatgrupper vid nedsatt njurfunktion är ännu liten.

 

Kostbedömning och kostbehandling

Ett minskat saltintag (< 6 g/dag) är av värde för att öka effektiviteten av RAAS-blockad. Undvik "örtsalter", vilka är kaliumrika. Vid avancerad njursjukdom används proteinreducerad kost (ordination endast av dietist/nefrolog) för att minska eller förebygga uremiska symtom. Det är möjligt att även progresshastigheten av njursvikten kan påverkas och motivera att man hos patienter med diabetes med tecken till njurskada kartlägger proteinintaget. Om det är högt kan "proteinrestriktion" till en lägre, men från nutritionssynpunkt säker, nivå (0,8 g/kg/dag) vara värdefull.

Dietisternas Riksförbunds Riktlinjer för nutritionsbehandling vid njursvikt utan dialys

 

Övriga synpunkter på behandling
 

  • Renal anemi på grund av erytropoietinbrist ses ofta tidigare i sjukdomsförloppet vid diabetesnefropati än vid andra njursjukdomar. Kraftfull RAAS-blockad kan bidra till detta. Bedömning av eventuellt behov av behandling med erytropoietin görs i första hand av nefrolog som bör kontaktas vid Hb-nivå < 110 g/L när andra anemier uteslutits.
     
  • Samtidig behandling med acetylsalicylsyra (Trombyl) i lågdos (75-160 mg) och ACE-hämmare eller ARB verkar inte påverka njurfunktionen negativt men behandling med NSAID ska generellt undvikas hos patienter med måttlig-svår njurfunktionsnedsättning (beräknat GFR < 60 ml/min/1,73 m2).
     
  • Vid typ 2-diabetes är njurartärstenos inte ovanligt och diagnosen bör övervägas vid svårbehandlad hypertoni, oklar njurfunktionsförsämring och kraftig serumkreatininstegring (> 20-30 %) vid insättning av RAAS-blockad.
     
  • Vid långvarig diabetessjukdom har patienten ofta autonom neuropati som kan leda till blåstömningssvårigheter och urinretention, vilket i sin tur kan försämra njurfunktionen. Vid nedsatt njurfunktion bör ultraljudsundersökning av njurar och urinblåsa (residualurin) göras för att utesluta avflödeshinder eller annan behandlingsbar orsak.
     
  • Särskild försiktighet ska iakttas vid radiologiska kontrastundersökningar (såsom urografi och datortomografi) om serum-kreatinin är förhöjt - 110-130 µmol/L eller beräknat GFR < 60 ml/min/1,73 m2 (se även SFBFM om jodkontrastmedel).

Uppföljning och behandling av diabetespatienter med måttlig–avancerad njursvikt följer samma riktlinjer som gäller för patienter med icke-diabetisk njursjukdom. Det är värdefullt om dessa patienter kan skötas gemensamt av diabetes- och njurmedicinska specialister.

De behandlingsalternativ som står till buds för en diabetespatient med terminal njursvikt är desamma som för andra patienter med njursjukdom, d v s hemodialys, peritonealdialys (CAPD) och njurtransplantation. Bedömningen av lämplig behandlingsmetod måste göras individuellt för varje patient efter noggrann utredning av och med hänsynstagande till extrarenala diabeteskomplikationer och andra samtidiga sjukdomar.


 

UPPFÖLJNING


Allmänläkarens insats är helt avgörande för den långsiktiga prognosen vid typ 2-diabetes genom regelbundna kontroller, screening och tidig diagnostik av diabeteskomplikationer och behandling.

Remiss till eller diskussion med diabetolog eller njurmedicinare bör ske senast när S-kreatinin överstiger 200 µmol/L, vilket motsvarar ett GFR på 30-40 ml/min/1,73 m2. Numera rekommenderas på flera håll att kontakt tas redan när njurfunktionen har nått CKD 3, d v s GFR < 60 ml/min/1,73 m2. Kreatinin kan då vara 130–170 µmol/L.

Vid misstanke om annan samtidig njursjukdom remitteras patienten till njurmedicinare för vidare utredning och bedömning.


Kontroller

Det är individuellt hur ofta kontroller ska göras men en riktlinje är:
 

  • 2-3 läkarbesök per år vid mikroalbuminuri
  • 4 läkarbesök per år vid manifest njursjukdom


Kom ihåg
 

  • Tidigt insatt behandling är enkel och mycket kostnadseffektiv.
     
  • Sent insatt behandling är mer komplicerad, ger oftare biverkningar, kontrollkrävande, försämrar livskvaliteten och kan ofta inte förhindra utveckling av uremi och terminal njursvikt.

Medverkan i lokalt, regionalt och nationellt kvalitetsregister (Nationella Diabetesregistret, NDR) möjliggör fortlöpande kvalitetsutveckling.


Exempel på kostnader:

S-kreatinin15 SEK
S-Cystatin C (med beräknat GFR)100 SEK
U-albumin70 SEK
U-kreatinin15 SEK
U-alb/krea70 SEK
51Cr-EDTA-clearance1 000 SEK
Iohexolclearance350-700 SEK
Peritonealdialys, per år250 000-400 000 SEK
Hemodialys, per år410 000-600 000 SEK




 

ICD-10

Glomerulära sjukdomstillstånd vid diabetes N08.3
Diabetes mellitus typ 1 med icke specificerade komplikationer E10.8
Diabetes mellitus typ 2 med icke specificerade komplikationer E11.8
Kronisk njursjukdom utan funktionsnedsättning, stadium 1 N18.1
Kronisk njursvikt, stadium 2 N18.2
Kronisk njursvikt, stadium 3 N18.3
Kronisk njursvikt, stadium 4 N18.4
Kronisk njursvikt, stadium 5 N18.5

 

Referenser
 

Socialstyrelsen nationella riktlinjer för diabetesvården

Behandlingsriktlinjer vid omhändertagande av patienter med njursjukdom (Svensk Njurmedicinsk förening).

Agardh CD, Berne C, Zethelius B (red). Diabetesboken. Studentlitteratur, Lund, 2009.

Aurell M, Samuelsson O (red). Njurmedicinboken. Studentlitteratur, Lund, 2009.

Nyberg G, Jönsson A (red). Njursjukvård. Studentlitteratur, Lund, 2004.

Johnsson C, Tufveson G (red). Transplantation. Studentlitteratur, Lund, 2001.

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 722

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diabetesnefropati

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons