annons
annons
Hypotyreos
Författare Med dr, överläkare , Medicinmottagningen/Hallands sjukhus/Kungsbacka
Professor , Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Allmänläkare Helen von Sydow, /
Uppdaterad 2015-12-29
Specialitet Endokrinologi, Psykiatri
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Primär hypotyreos drabbar 2-3 % av alla kvinnor, vilka insjuknar 5-10 gånger oftare än män.

Speciellt vanligt är att insjukna under och efter klimakteriet. Kvinnor efter förlossning löper också stor risk att insjukna i (ibland övergående) hypotyreos, post-partum tyreoidit. Symtomen är initialt ospecifika, och diagnosen är då svår att ställa kliniskt. Patogenesen till primär hypotyreos i länder med adekvat jodintag, är i praktiken alltid autoimmun hos vuxna. I uttalade fall är laboratoriediagnosen lätt. Patienterna diagnostiseras ofta i primärvård och kan i allmänhet skötas på denna nivå.

Hypotyreos kan vara primär (vanligast, underfunktion i sköldkörteln) eller sekundär/central (ovanligt, hypofysinsufficiens).

Sjukdomen är lätt att missa – analys på vida indikationer!

 

Laboratorieanalyser
 

  • Tyreotropin (TSH)
  • (fritt) tyroxin: (fritt) T4
  • (fritt) trijodtyronin: (fritt) T3
  • Antikroppar mot thyroidea: antityreoperoxidasantikroppar (TPOAk) – obs: finns hos 10-15 % av normal frisk kvinnlig population, är en markör för autoimmunitet och stödjer hypotyreosdiagnosen, men är ej sjukdomsalstrande. Finns hos ca 90 % av hypotyreospatienter.

Då hypotyreos mycket sällan orsakas av blockerande TSH-receptorantikroppar (TRAK) finns det ingen anledning att rutinmässigt analysera dessa vid hypotyreos. TRAK bör kontrolleras vid oförklarligt svängande värden hos tyroxinsubstituerad patient då complianceproblem uteslutits.
Basen i analysstrategin är TSH, som är förhöjt vid primär hypotyreos. Vid mindre uttalad stegring (< 10 mIE/L) kompletteras med analys av TPOAk. Vid central (hypofysär) hypotyreos – ovanligt - kan TSH vara lågt, normalt eller lätt förhöjt.

 

Sjukdomsstadier
 

  • "Subklinisk" hypotyreos:
    TPOAb oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4, T3 är normalt.
    Ungefär 25 % i denna grupp kan ha lätta ospecifika symptom.
     
  • Lätt hypotyreos:
    TPOAb oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4 sänkt.(Fritt) T3 normalt.
    Lätta symtom.
     
  • Uttalad hypotyreos:
    TPOAb oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4 och T3 är sänkta.
    Uttalade symtom.


SYMTOM
 

Tidiga, ospecifika
 

Patienten kan ha något eller några av följande symtom:

  • Trötthet
  • Depression
  • Allmän känsla av att något är fel

Senare, mer specifika symtom
 

Dessa kan drabba de flesta organsfärer (se lärobok), bl a:

  • Uttalad trötthet
  • Frusenhet
  • Torr hud
  • Obstipation
  • Bradykardi
  • Mental tröghet
  • Ansiktssvullnad
  • Håravfall


DIAGNOSTIK
 

  • I uttalade fall med typiska symtom är diagnosen lätt att verifiera med analys av TSH och ev (fritt) T4:

    - Högt värde på TSH (> 10 mU/L) bekräftar diagnos.

    - Mycket lågt värde på (fritt) T4 (under omkring 6-7 pmol/L, metodberoende) bekräftar att sjukdomen är uttalad, se nedan.

    - I uttalade fall behövs ej komplettering med TPOAb.
     
  • Lätta fall med oklara symtom:

    - TSH > 10 mU/L: Bör erhålla tyroxin då risken för insjuknande i hypotyreos är stor. Indikationen stärks om TPOAb är klart förhöjt.

    - TSH 3-4 -- 10 mU/L: Denna lätta förhöjning kan ses vid lätt/uppseglande hypotyreos, men också i konvalescensen efter annan icke-thyroideasjukdom (t ex influensa, pneumoni, infarkt). Upprepa provet efter 3 v, med komplettering med TPOAb. Om fortfarande förhöjt TSH, och speciellt om TPOAb kan påvisas, kan det vara motiverat att provbehandla med tyroxin i 6 månader (vid endast lätt TSH-förhöjning: förslagsvis 25 µg dagligen första 4-6 veckorna, därefter labbkontroll och ev ökning till 50 µg dagligen i totalt 6 månader, dosen justeras utifrån labbkontroller) om patienten har symptom (även ospecifikt, som trötthet).


BEHANDLING
 

Behandling görs med tyroxin (Euthyrox, Levaxin)
 

Före terapi skall patienten informeras om sin sjukdom, att det kan ta upp till 6 månader innan hon är helt återställd, och att behandlingen sannolikt är livslång. Kvinnor i fertil ålder bör informeras om att de skall skydda sig för graviditet till dess tyroxindosen är inställd. Därefter inga hinder för graviditet eller amning. Observera att samtidig binjurebarksvikt kan föreligga (patient med lågt blodtryck hos vilken det brukar vara normalt, patient som blivit oväntat tagen t ex i samband med influensainsjuknande, pigmenteringar), binjurebarkssvikt kan ge en lätt TSH-stegring. I de fall det kan misstänkas måste det uteslutas (S-kortisol) och behandlas innan tyroxinbehandling påbörjas.

Tyroxinupptrappningen görs långsamt i små steg. Vid grav hypotyreos som varat lång tid, till äldre och till kardiovaskulärt sjuka patienter, bör man börja med låg dos 25 µg varje till varannan dag och doshöja var 6:e vecka. Kardiovaskulära sjukdomar kan förvärras om upptrappningen sker för snabbt. Vid lindrig hypotyreos som varat i mindre än 1 år kan man börja med en något högre dos 25-50 µg/dag och utvärdera efter 4 veckor. Hos gravida görs snabbare upptrappning, se nedan.

  • Inleds med 25-50 µg (0.025-0.05 mg) varannan till varje dag p.o, med höjning med 25 µg (0.025 mg) var 4-6:e vecka (se ovan).
     
  • Laboratoriekontroll: TSH veckan före planerad dosökning.
     
  • Behandlingsmål för TSH: 0.4 – 2.5 mU/L (metodberoende, gäller metod med referensintervall på ca 0.4 – 4.0 mU/L).
     
  • Välinställd patient: kontroll en gång per år.
     
  • Vissa patienter uppger sig må bättre med en tyroxindos som ger ett lätt supprimerat TSH, och vill ej ta en lägre dos tyroxin. Informera om risker (lätt ökad risk för osteoporos, förmaksflimmer framförallt). Kontroll av puls, EKG, bentäthet anpassas efter det enskilda fallet.
     
  • Glöm ej att patienten kan ha eller senare drabbas av andra autoimmuna sjukdomar: ffa diabetes, B12 brist (atrofisk gastrit eller glutenintolerans) eller Addisons sjukdom. Speciell försiktighet bör iakttas hos patienter med hjärtkärlsjukdom. Samråd med kardiolog kan vara befogat.

Följande preparat kan påverka resorptionen av tyroxin
 

  • Fe-preparat
  • Calciumpreparat
  • Al-antacida
  • Sukralfat
  • Jonbytare (lipidsänkare, mot gallsyreassocierade diaréer – exempelvis vid Crohns sjd)

Tyroxin bör intas minst 4 timmar efter ovanstående preparat, t ex vid sänggåendet.

Sannolikt påverkas också resorptionen av tyroxin av mycket fiberrik kost. Tyroxin bör ej förvaras varmt.


Alternativa behandlingar (kombinationsbehandling T3/T4, svinsköldkörtelextrakt)

En del patienter som fortfarande upplever hypotyreossymtom trots att de under längre tid varit välinställda på tyroxin efterfrågar alternativ behandling med kombinationen T3/T4 eller svinsköldkörtelextrakt. Man måste i dessa fall överväga andra tänkbara förklaringar till patientens symtom såsom depression.
 

  • Kombinationsbehandling T3/T4

    Tanken med kombinationsbehandling av T3 och T4 är att bättre försöka efterlikna kroppens eget system. Syntetiskt T3 (Liothyronin) finns tillgängligt för utskrivning i Sverige. T3 har mycket kortare halveringstid än T4 (24 timmar, jämfört med 1 vecka för tyroxin) och T3-behandling kan ha nackdelen med svängande serumkoncentrationer av thyroideahormon över dygnet.

    I slutet av 1990-talet kom en studie som visade effekt av T3 i tillägg till T4. Upprepade studier har inte kunnat bekräfta den effekten förrän härom året då en ny studie visade nytta med T3 i kombination till T4. Teoretiskt har visats att effekterna av T3 kan vara beroende av genpolymorfismer. Detta gör att kanske en liten andel av patienterna har nytta av T3. I två systematiska översikter av totalt tolv randomiserade studier där T3/T4-behandling jämförts med T4-behandling har man inte kunnat se någon skillnad i grupperna avseende hypotyreotiska symtom, livskvalitet och hormonnivåer (se referenser).

    I praktiken görs ibland försök med kombinationsbehandling hos patienter med stark önskan om det. Man brukar då lägga till 0,5-1 tablett Liothyronin en till två gånger per dag och sänka tyroxindosen med 25-50 µg. Behandlingen är att anse som försöksvis och måste utvärderas efter 6 månader. Liothyronin är inte lämpligt vid graviditet eftersom T3 inte passerar över placenta till fostret.


  • Svinsköldkörtelextrakt

    Svinsköldkörtelextrakt finns tillgängligt på licens och består av en blandning av T4 och T3, dock en högre andel T3 (T3:T4 1:4 jämfört med 1:10-14 vid behandling med Liothyronin/Levaxin). Nackdelen med detta biologiska preparat är att andelen aktiv substans kan variera, labbvärden blir svårtolkade, och att det i egenskap av biologiskt framställt preparat skulle kunna innehålla okända smittämnen. De studier som undersökt effekten av svinsköldkörtelextrakt är få, små och av bristande vetenskaplig kvalitet.

Översubstituerade patienter

Vissa patienter upplever sig må bättre då de ligger något översubstituerade med pressade TSH-värden. Översubstitution innebär i längden en ökad risk för osteoporos, förmaksflimmer och hjärtsjukdom och man bör i dessa fall utreda om det kan finnas andra orsaker till patientens symtom vid normala TSH-nivåer.

 

Svårtolkade labbvärden hos tyroxinbehandlad patient

 

  • Högt TSH med normalt fritt T4:
    Sannolikt dålig compliance. TSH reagerar mer långsamt, på 1-2 månader, till skillnad från fritt T4 som ställer in sig på några dagar. En patient som slarvat med medicineringen men börjat ta medicinen regelbundet igen inför läkarbesöket får således en sådan här bild.

  • Pressat TSH med normalt fritt T4:
    Lätt översubstitution. Kan också vara patient som övermedicinerar emellanåt men följt ordinationerna inför läkarbesöket.

Fertilitet, graviditet
 

Även lätta funktionsstörningar bör behandlas vid fertilitetsproblem. Tidig screening av alla gravida med tanke på hypotyreos har diskuterats, då en tillräcklig tyroxintillförsel till fostret är mycket viktig under hela graviditeten från tidigt under första trimestern då CNS börjar anläggas. Kvinnor med annan autoimmun sjukdom (glöm ej diabetes typ-1), eller med thyroideasjukdom eller annan autoimmun sjukdom i släkten bör helst screenas (FT4, TSH) redan då graviditet planeras.

För kvinnor med redan känd hypotyreos och pågående tyroxinbehandling gäller givetvis att när graviditet konstaterats skall denna behandling fortsättas. Kontroll av TSH snarast, och därefter var 4-6:e vecka (ej sällan krävs dosökning på 50 µg) + efter partus (då kan i allmänhet dossäkning till föregående dos ske). Konstateras hypotyreos hos redan gravid – kontakt med endokrinolog/thyroideakunnig.

Vid uttalad hypotyreos – starta direkt med tyroxin 100 µg/dag. Kontakta specialistmödravård.
 

Visa översikt "Thyroidea och graviditet"


Subklinisk hypotyreos
 

Vanliga symtom
 

  • Uttalad trötthet
  • Lätt depressivitet
  • Trög mage
  • Torr hud
  • Minskad arbetsförmåga

Analyser:

Förhöjt TSH, (fritt) T4 inom normalområdet. Upprepa analysen, komplettera med TPOAb.

  • Om TSH > 10 mIE/L: tyroxinsubstitution
  • Om TSH 3-4-- 10 mIE/L och inga symtom: ny labbkontroll om ½ till 1 år
  • Om TSH 3-4-- 10 mIE/L och (ospecifika) symtom: substitution med tyroxin med biokemisk och klinisk utvärdering efter 6 månader.
Förhöjt serumkolesterol och/eller struma stärker behandlingsindikationen.

Planerad graviditet eller konstaterad graviditet: alltid substitution.

 

Central hypotyreos
 

Ovanlig diagnos, men misstanke kan uppstå relativt ofta; lågt fritt T4, TSH kan vara lågt, normalt eller lätt förhöjt (förvirrad bild, då den biokemiska analysen bestämmer både aktivt och inaktivt TSH).

Fritt T4 kan vara lätt sänkt vid graviditet, östrogenbehandling, viss neuroleptika/antidepressiv/antiepileptisk behandling och allmän icke-thyroideasjukdom.

Vid central hypotyreos kan patienten uppvisa symtom på hypofystumör (huvudvärk, synfältsbortfall) och symtom på bortfall av andra hormoner. Vid misstanke bör ffa binjurebarksvikt uteslutas.

Vid sänkt fritt T4 och normalt/lågt TSH:

  • Upprepa analysen
  • Om fortsatt lågt fritt T4: Kontrollera om pat har hypotyreossymtom, står på psykofarmaka/antiepileptika/östrogen? Symtom på hypofystumör (synfältsbortfall, huvudvärk)? Kontrollera övriga hypofysaxlar (särskilt S-cortisol, prolaktin, mensrubbning) och överväg remiss till endokrinolog.


Patienter med typiska hypotyreossymtom och normalt (fritt) T4, TSH, TPOAk
 

Denna patientkategori har ej hypotyreos och skall ej behandlas med tyroxin. Annan bakomliggande sjukdom? Uteslut depression.


 

SAMMANFATTNING
 

  • Hypotyreos är en vanlig sjukdom som är lätt att behandla, vilket i allmänhet kan ske på primärvårdsnivå.
     
  • Diagnosen kan vara svår att ställa i lättare fall. Särskild misstanke bör uppstå om patienten:
    - har släktingar med thyreoideasjukdom
    - om patienten själv eller annan släkting har annan autoimmun sjukdom
    - om patienten har struma.
     
  • Viktig grupp: Kvinnor som planerar graviditet eller är gravida! Fostret måste (via mamman) få tillräcklig tillgång till tyroxin för att CNS skall utvecklas normalt.
     
  • Utsatt grupp:
    - kvinna 2-4 månader efter förlossning
    - kvinna över 45 år.

    Varje patient som söker läkare då hon/han inte mår bra bör kontrolleras vad beträffar sköldkörtelfunktion om detta ej skett de senaste 2 åren!



ICD-10

Hypotyreos, ospecificerad E03.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
E03 Annan hypotyreos (underfunktion av sköldkörteln)

Referenser
 

  1. Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G. Review: Treatment of hypothyroidism with combinations of levothyroxine plus liothyronine. J Clin Endocrin Metab 90 (2005) 4946-54.
     
  2. Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, Weizman A, Leibovici L. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrin Metab 91 (2006) 2592-9.
Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 702

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hypotyreos

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Överläkare inom öppenvård, barn- och ungdomspsykiatri
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Sörmland, Nyköping


Överläkare - barn- och ungdomspsykiatriker och/eller ST-läkare till BUP
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Eskilstuna


Kompletterande underläkartjänstgöring för Legitimerade läkare (KULT)
Kullbergska sjukhuset, Mälarsjukhuset, Nyköpings lasarett


Specialistläkare/Överläkare samt ST-läkare i Onkologi
Onkologkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


2 specialister i allmänmedicin till spännande uppdrag!
Närhälsan, Solgärde och Nordmanna vårdcentraler


Ambulansläkare
Ambulanssjukvården Sörmland


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Överläkare/ Specialistläkare till ögomottagning
Ögonmottagningen, Nyköpings lasarett


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


5 specialister i allmänmedicin
Närhälsan, Lindome vårdcentral


Specialistläkare/ överläkare välkomnas till Bipolärmottagning
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Narkosläkare
Anestesikliniken, Nyköpings lasarett