Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Förstoppning (obstipation) hos barn i primärvård
Författare ST-läkare , Wästerläkarna VC/VGR
ST-läkare , Wästerläkarna VC/VGR
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-12-01
Specialitet Allmänmedicin, Pediatrik
Skriv ut
annons


BAKGRUND


Förstoppning är ett vanligt tillstånd och drabbar cirka 10 % av alla förskolebarn och en tredjedel av alla barn mellan 6-12 år. Det är vanligare hos pojkar. En känslig period är när barnet slutar använda blöja (vanligen i 2-3-årsåldern).

Funktionella orsaker är nästan alltid bakomliggande och beror ofta på en kombination av flera faktorer.

Förstoppning är även associerat med flera organiska sjukdomar, men då sällan som det enda och mest dominerande symtomet.

Efter spädbarnsåret är celiaki det vanligaste bakomliggande tillståndet som ger förstoppningsproblematik, varför detta är viktigt att utesluta.

Normalvariationen för avföringsfrekvens varierar stort, beroende på ålder och individ. Helammande spädbarn kan i princip inte bli förstoppade. Avföring från 10 gånger dagligen till 1 gång var tionde dag anses normalt under amningsperioden, så länge barnet är opåverkat.

Efter 4 års ålder behåller ofta barnet i stort sett sina avföringsvanor, där medianen hamnar på 1 ggr/dygn men med spridning på 3-14 defekationer/vecka.

 

Diagnoskriterier (enligt de pediatriska Rom III-kriterierna, 2006) i frånvaro av organisk orsak:
 


< 4 år: 2 eller fler kriterier i en månad
> 4 år: 2 eller fler kriterier i 2 månader
 

  • ≤ 2 avföringar per vecka
     
  • Aktivt uppskjutande av tarmtömningen, ”håller tillbaka”
     
  • Avföringsinkontinens en gång/vecka
     
  • Smärta och/eller hård avföring vid tarmtömningen
     
  • Palpabel avföring i ändtarmen
     
  • Voluminösa tarmtömningar (risk för stopp i toaletten)


FUNKTIONELL FÖRSTOPPNING


Funktionella orsaker är nästan alltid bakomliggande, oftast genom en kombination av flera faktorer. Symtomdebuten sker ofta efter (1)-2 årsåldern:
 

  • Som spädbarn kan övergången från bröstmjölk till purékost eller fast föda vara problematisk. I övrigt otillräckligt med intag av fibrer och vätska eller en alltför stoppande diet.
     
  • Brist på fysisk aktivitet
     
  • Ärftlig benägenhet
     
  • Oregelbundna toalettvanor eller vid stress och lek där barnet inte tar sig tid att gå på toaletten
     
  • Obekväm miljö på toaletter i förskola/skola eller stress och press vid potträning
     
  • Smärtsam eller obehaglig avföring vid exempelvis blöjdermatit, stjärtfluss och analfissur
     
  • Akut uttorkning p g a feber eller vistelse i varmt klimat med otillräckligt vätskeintag


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Andra orsaker till förstoppning:
 

  • Anatomisk
    Anorektal missbildning (analstenos, ektopiskt anus) märks redan i nyföddhetsperioden. Det kan också röra sig om malrotation, strikturer, eller andra smärtsamma anorektala tillstånd.
     
  • Födoämnesutlöst
    Framförallt komjölksallergi och celiaki. Båda kan debutera under spädbarnsåret.
     
  • Metabolisk
    Kan röra sig om hyperkalcemi, hypokalemi och cystisk fibros.
     
  • Inflammatorisk
    IBD (inflammatorisk tarmsjukdom) ska misstänkas vid rektala blödningar eventuellt med slem, allmänpåverkan, avvikande inflammatoriska parametrar i provsvar samt ev hereditet.
     
  • Neurologisk/muskulär
    Cerebral pares, Morbus Hirschprungs (kongenital aganglionos/megacolon congenitum) beror på avsaknad av ganglieceller i tarmen och finns hos ca 1/5 000 nyfödda barn. Vanligare hos pojkar, barn med Downs syndrom och barn med hjärtmissbildningar. Andra tillstånd med spinal skada kan vara spina bifida, spinal tumör, spinalt trauma, fjättrad ryggmärg.
     
  • Psykiska orsaker
    Hos äldre barn kan det handla om anorexia nervosa och depression.
     
  • Endokrin sjukdom
    Hypotyreos, diabetes mellitus (med intorkning).


SYMTOM
 

  • Vid långvariga besvär kan barnet besväras av diffus eller intermittent buksmärta, avföringsläckage, diarre (vid fekalom, s k förstoppningsdiarre) samt enures, vilket gör symtomatologin bred och anamnesen svårtolkad.
     
  • Barnet har vanligen gles och hård avföring, vilket kan leda till smärtsam eller besvärande tarmtömning. En ond cirkel uppstår ofta då barnet försöker hålla sig.
     
  • Förstoppning kan även föreligga hos barn som ofta går på toaletten och där det endast kommer lite avföring. En avföringsklump (fekalom) kan stoppa upp passagen och rektum felaktigt fungera som reservoar och tänjas ut, vilket kan leda till nedsatt eller upphörd tömningsreflex.
     
  • Buksmärta, som kommer och går, eller är mest påtaglig efter matintag.
     
  • Ovilja eller rädsla för att bajsa är vanligt
     
  • Klart ljusrött blod kan finnas i eller utanpå avföringen på grund av ytliga fissurer. Blod i avföringen kan även ses vid komjölksproteinallergi och celiaki.
     
  • Enkopres (avföringsläckage). OBS! Detta sker ofrivilligt. Vanligen i 3-6 års ålder. Palpera buken som ofta avslöjar en överfylld tarm.
     
  • Inkontinens och plötsliga trängningar eller urinvägsinfektioner.


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Symtomdebut. Förändringar i diet? Introduktion av nya födoämnen? Allmänna matvanor? Symtomens relation till måltid. Vid tidig symtomdebut (< 6 mån ålder) bör man fråga om tid för mekoniumavgång. Mekoniumavgång inom 24 timmars utesluter i princip underliggande Mb Hirschsprung.
     
  • Allmänsymtom. Karaktär av eventuella buksmärtor. Illamående och minskad aptit vanligt. Feber och trötthet kan tyda på infektion eller systemisk sjukdom. Kräkningar kan förekomma vid överskott/passagehinder. Fråga därför efter blod eller galla i kräkningarna.
     
  • Avföringsvanor. Frekvens? Konsistens; bristolskalan? Utseende? Diarréer? Smärtor vid avföring? Måste barnet krysta? Enkopres? Blodig avföring? Rutiner? Hur är toalettmiljön hemma/utanför hemmet?
     
  • Miktionsvanor. Urgency (plötslig oväntad kissnödighet)? Urininkontinens dagtid? Enures? Urinvägsinfektioner?
     
  • Tidigare sjukdomar. Normal psykomotorisk utveckling? Allergi? Atopiska symtom som kan tala för födoämnesallergi? Normal längd/viktutveckling?
     
  • Ärftlighet. Finns förstoppning i den närmaste familjen? Specifika mag-/tarmsjukdomar i familjen?
     
  • Psykosocialt: Hur mår barnet? Trivsel förskolan/skolan? Aktiv eller stillasittande fritid? Misstanke om sexuella övergrepp?

Status


Riktat status rekommenderas vid specifik misstanke om somatisk underliggande sjukdom. I övrigt rekommenderas:
 

  • Bedömning av tillväxt genom längd-/viktkurva via BVC eller skolhälsovården. Tillväxtavvikelser hör inte till den kliniska bilden vid funktionell förstoppning. Avflackad tillväxt och försenad psykomotorisk utveckling bör föranleda misstanke om hypotyreos.
     
  • Bukpalpation. Uppspänd buk? Utfyllnad i vänster fossa?
     
  • Spädbarn: Yttre inspektion av anus och ryggslut. Ses en sacral hårtofs eller nevus kan detta tyda på en ofullständig slutning av korsrygg och svansrygg. Finns anus på rätt plats? Ektopi? Analstenos? Analatresi? Glipande anus? Man ska även notera eventuell sprickbildning i ändtarmsöppningen. och ibland även en portvaktstagg. Ses större fissur med symtomdebut i tonåren ska Crohns sjukdom misstänkas. Avvikande beteende eller i kontakten?
     
  • Vid långvariga besvär som föranleder återkommande läkarbesök rekommenderas undersökning PR. Detta kan dock vara integritetskränkande och bör användas med försiktighet och eftertanke. Påvisar man hård avföring i ampullen talar detta starkt för underliggande förstoppning. Sprutande lös avföring vid rektalpalpation, hos ett förstoppat barn som helammas, ger misstanke om Mb Hirschsprung.

Labb
 

Inga blodprover behövs i första kontakten.
 

  • Urinsticka och urinodling vid anamnestisk störning av blåsfunktionen eller symtom på urinvägsinfektion.
     
  • Vid dålig tillväxt, buksmärtor, uppdriven buk, blod/slem i avföringen, och/eller allmänpåverkan bör provtagning utföras med blodstatus, CRP, f-Calprotectin, TSH, fritt T4, samt provtagning för celiaki (gliadin-antikroppar - AGA - hos barn under 2 år, i övrigt S-transglutaminas - TGA).


BEHANDLING
 

Barn med funktionell förstoppning kan i regel skötas i primärvården. Det är viktigt att informera om att behandling kan ta lång tid och kräver tålamod hos både barnet och föräldrarna. Den vanligaste orsaken till otillfredsställande resultat och återfall är dålig compliance och för kort behandlingstid.

Ge information till barnet och familjen/anhörig. Tipsa gärna om att läsa själva på 1177/vårdguiden.

Målet med behandlingen är att normalisera tarmfunktionen och få en smärtfri och regelbunden avföring.
 

Akut
 

  1. Rutiner

    Avföring minst 1-2 gånger dagligen, gärna efter måltid för att utnyttja den gastrokoliska reflexen. Låt barnet ta god tid på sig, minst 5-10 min och helst sitta ner med fotstöd (fotpall vid behov). Pott-träning om aktuellt. Belöningssystem kan fungera positivt. Avföringsdagbok? Se under uppföljning.
     
  2. Fysisk aktivitet

    Variation i aktiviteter ger en bra förutsättning för normalt tarmarbete. Råd att undvika för mycket stillasittande.
     
  3. Kost

    Regelbunden, varierad och allsidig kost varje mål är viktigt. Begränsa gärna intaget av stoppande mat som vitt ris/pasta/bröd och ägg, banan, blåbär samt stora mängder mjölkprodukter. Öka istället mängden fiberrika produkter som dem innehållande fullkorn, samt råa grönsaker och frukt (t ex katrinplommon) gärna flera gånger dagligen. Mycket fibrer kräver dock rikligt med vätskeintag för att inte ge motsatt effekt.
     
  4. Mjukgörande tarm-medel

    Dos styrs efter behandlingsresultat. En effektiv behandling tar vanligtvis 6-12 månader. Generellt rekommenderas normal avföring i en månad, innan man långsamt och successivt trappar ner doseringen. Behandlingsförslag:

    Laktulos Oral lösning 670 mg/ml

    < 1 år: 3 g (5 ml) pulver eller 5 ml lösning
    1-6 år: 5-10 g (7,5-15 ml) pulver eller 10-15 ml lösning
    7-14 år: 10 g (15 ml) pulver eller 15 ml lösning

    Movicol junior pulver till oral lösning i dospåse

    2-6 år: 1 dospåse per dag
    7-11 år: 2 dospåsar dagligen
    Titreras upp efter behov till maxdos 4 påsar dagligen.

    Vid fekalom kan Movikol Junior användas enligt ett behandlingsschema i 7 dagar. Antal påsar Movicol Junior Neutral (ålder 5-11):

    dag 1: 4 st
    dag 2:6 st
    dag 3:8 st
    dag 4:10 st
    dag 5:12 st
    dag 6:12 st
    dag 7:12 st
     
  5. Lavemang

    Ibland räcker inte mjukgörande laxantium utan det krävs lavemang. (Rena vattenlavemang får dock aldrig ges till barn. Alternativ finns). Ge gärna dagligen i en vecka, därefter varannan dag. Överväg också om barnet inte haft avföring på > 3 dagar.

    < 3 år Resulax 1x1. För in halva spetsen i ändtarmen (då administreras en mindre mängd av läkemedlet)
    > 3 år Resulax 1x1. För in hela spetsen i ändtarmen.
     
  6. Smärtlindring

    Vid smärtsam defekation rekommenderas lokalbehandling med Xylocain gel 2 %, appliceras kring ändtarmsöppningen, 10 min innan toalettbesök.

Kronisk
 

Långvarig förstoppning > 3 månader räknas som kronisk. Det är viktigt att försöka minska tarmens volym så att tarmtömningsreflexen normaliseras.


 

UPPFÖLJNING
 

Återbesök alternativt telefonuppföljning rekommenderas inom 4-6 veckor. Vanliga fallgropar i behandlingen är för låga behandlingsdoser, för kort behandlingstid, utebliven uppföljning och oregelbunden medicinering. Uppföljning bör inkludera följande:
 

  • Symtomutveckling. Ha gärna en avföringsdagbok till hjälp.
     
  • Kost och toalettrutiner
     
  • Utvärdera behandling och dosändring vid behov


REMISS
 

Barnmedicinsk akutmottagning
 

  • Svåra akuta symtom som kraftiga smärtor som inte lindras efter mikrolavemang

Barn och ungdomsmottagningen
 

  • Spädbarn (0-12 månader) med förstoppning under helamning

  • Spädbarn med eksem och förstoppning - misstanke om komjölksallergi

  • Barn med förstoppning som inte svarar på medicinsk behandling

  • Barn med stark misstanke om organisk förstoppning, således avvikande status och/eller labfynd t ex blod i avföring, tillväxtavvikelser.

  • Vid förstoppning med samtidig misstänkt blåsdysfunktion (exempelvis urgency, urininkontinens och recidiverande UVI:er). Sambandet mellan förstoppning och blåsdysfunktion är mycket starkt och kräver en samlad handläggning.

Barnmedicin
 

  • Anatomiska avvikelser (analstenos, analatresi, analektopi, prolaps, misstänkt fistel, hemorroider) - remiss för bedömning.

  • Hudförändringar lumbosakralt som t ex pigmenteringar, hårtofs, grop, snedhet i crena ani, och/eller avvikande neurologi

BUP/barnneurolog/psykolog
 

  • Om avvikande psykomotorisk utveckling och beteende

Remissinnehåll
 

  • Aktuella symtom

  • Relevant sjukhistoria

  • Aktuella läkemedel, resultat av eventuella akuta (Klyx) eller långvariga behandingar

  • Resultat av eventuell akut utredning (temp, CRP, urinsticka)

  • Längd- och viktkurva

  • Resultat av TGA-provtagning (transglutaminas-antikroppar)


PROGNOS
 

  • God prognos. Oftast ett tillfälligt och övergående tillstånd. För många kvarstår dock problemet under längre tid och kräver aktiva åtgärder.
     
  • Långvarig förstoppning kan ge en funktionell sk megarektum. Stor, utspänd tarm kan leda till nedsatt defekationsreflex och perception för tarmfyllnad. Detta kan ta lång tid att normalisera.
     
  • 50-60% av barn med förstoppning är besvärsfria och kan sluta med mjukgörande behandling efter 6-12 månader men andra studier visar att 25% av barn med förstoppning har besvär även i vuxen ålder.
     
  • Dåliga prognostiska faktorer är tidig symtomdebut, sen behandlingsstart och låg defekationsfrekvens vid initiering av denna.

ICD-10

Obstipation K59.0
Förändrade avföringsvanor R19.4
Funktionell tarmsjukdom, ospecificerad K59.9
Neurogen tarmrubbning som ej klassificeras annorstädes K59.2
Andra specificerade funktionella tarmrubbningar K59.8
Andra och icke specificerade smärtor i buken R10.4

 

Referenser


Rikshandboken - Barnhälsovård Länk

Svenska Enuresakademin. Råd vid förstoppning hos barn. 2011 Länk

Svenska Enuresakademin. Utredning och behandling vid förstoppning hos barn Länk

Janusinfo. Behandling av förstoppning hos vuxna och barn. Länk

Viss.nu. Förstoppning hos barn. Länk

Tor Lindberg, Hugo Lagercrantz. Barnmedicin. 3:e upplagan. s. 175-180.

Region Skåne. Behandling av förstoppning och avföringsinkontinens. Jens Larsson. Länk

Sahlgrenska Universitetssjukhus. Förstoppning hos barn. 2015. Länk

Uppsala-Örebroregionen. Rekommenderade läkemedel för barn - bakgrundsmaterial. 2017-2017. S. 6. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6946

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Förstoppning (obstipation) hos barn i primärvård

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm

annons
annons
annons