Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Kronisk myeloisk leukemi (KML)
Författare Professor , Medicinkliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Uppdaterad 2014-03-12
Specialitet Hematologi, Onkologi
Skriv ut



BAKGRUND/DEFINITION
 

Kronisk myeloisk leukemi karaktäriseras av en uttalad granulocytos i blodet och en kraftig dominans av granulocytopoes i benmärgen. Den leukemiska klonens utbredning leder ofta till förstoring av mjälte och lever. I KML-celler kan en specifik kromosomförändring (s k Philadelphiakromosom) påvisas.

 

Etiologi
 

Etiologin vid KML är okänd. Joniserande strålning kan någon gång vara en bidragande faktor.

Alla patienter har i den maligna klonen en s k Philadelphiakromosom (Ph), d v s en translokation av ABL-proto-oncogenen från kromosom 9 till BCR-genen på kromosom 22 (t 9;22). Denna hybridgen (BCR/ABL1) är sannolikt en bakomliggande orsak till KML. Den leder till ökad tyrosinkinasaktivitet, som tycks kopplad till en autonom expansion av den leukemiska klonen. Resultatet blir ökad proliferation och förlängd överlevnad. Därigenom sker en ökning av omogen hematopoes och särskilt inom myelopoesen av mera utdifferentierade former.

I nästan alla fall av KML föreligger, åtminstone vid diagnostillfället, en normal hematopoes bredvid den maligna. Denna normala hematopoes är dock hämmad och undanträngd av den maligna klonen. Det är viktigt att känna till detta och att normal hematopoes hämtar sig och återgår till normal volym om man med terapi rejält reducerar tumörcellsmassan.

 

Förekomst
 

Antalet nya fall i Sverige är c:a 85/år. Medianåldern vid diagnos är drygt 60 år. Tio procent av patienterna är under 20 år.


 

SYMTOM
 

Inte sällan upptäcks sjukdomen i förbigående hos asymtomatisk patient.
Vanligen förekommer dock måttliga och långsamt tilltagande symtom såsom
 

  • trötthet
  • avmagring
  • svettningar
  • fyllnadskänsla i buken (mjältförstoring)
  • skelettömhet
  • ev. feber

Hyperviskositetssymtom kan förekomma vid uttalad leukocytos.


 

KLINISKA FYND
 

Ibland kan patienten sakna påvisbara kliniska fynd. Inte sällan föreligger dock
 

  • mjält- och leverförstoring
  • ögonbottenblödningar
  • skelettömhet


LABORATORIEFYND
 

  • I blodet är leukocytantalet nästan alltid förhöjt, i hälften av alla fall är LPK > 100 x 109/l. Hela granulocytopoesen är representerad. Blastandelen vid kronisk fas brukar vara omkring 3%, men kan variera mellan 0,5 och 10 %. Absoluta antalet eosinofila och basofila granulocyter kan också vara förhöjt.

  • C:a hälften av patienterna har trombocytos, någon gång upp till 1500 x 109/l eller mer. Vid enstaka tillfällen kan TPK-värdet vara lågt och innebär då ett dåligt prognostiskt tecken. LAP-score är i ca 90 % av fallen lågt. Andra patologiska fynd är förhöjda serumvärden av urat, kobalamin och LD.

  • Benmärgen är hypercellulär och fettfattig med dominans av vänsterförskjuten granulocytopoes. Det föreligger ofta också ökat antal megakaryocyter, vilka vid KML är små.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

För diagnosen KML krävs förekomst av Ph-kromosom. Vid Ph-negativitet säkras diagnosen genom påvisande av BCR/ABL1-fusionen med molekylärbiologisk teknik. Om cytogenetisk och molekylärbiologisk analys inte utförts kan differentialdiagnostiken vara svår vid:

  • Leukemoid reaktion med kraftig vänsterförskjuten granulocytopoes. Vanligen förekommer denna reaktion vid svåra infektioner, inflammationer samt vid tumörsjukdomar som metastaserat till benmärg. S-ALP och LAP-score brukar vara förhöjda vid metastaserande tumör.

  • Essentiell trombocytemi, primär polycytemi och idiopatisk myelofibros.


 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

Svenska KML-gruppen har utarbetat riktlinjer för utredning och behandling av KML. Dessa finns nu tillgängliga på KML-gruppens hemsida (referens nedan).

Alla nydiagnosticerade fall av KML skall också registreras i ett nationellt register. Blankett för detta kan laddas ner från KML-gruppens hemsida.


 

SJUKDOMSFÖRLOPP
 

På konventionell symtomlidrande terapi blir patienter i kronisk fas snabbt symtomfria. Den maligna klonen finns emellertid kvar och efter i genomsnitt 3-4 år övergår sjukdomen i akut leukemi (blastkris). Denna form av akut leukemi är oftast mycket svårbehandlad.

Övergång från kronisk fas till blastkris är oftast flytande (accelererad fas) och inleds inte sällan med terapisvikt, subfebrilitet, trötthet, viktnedgång och skelettsmärtor. Objektiva fynd kan vara nytillkomna kromosomförändringar, anemi, basofili, ökning av blaster i blod, tilltagande splenomegali. Initial trombocytos kan efterföljas av trombocytopeni.


 

BEHANDLING
 

Detaljerad information om behandling och pågående kliniska studier kan erhållas på KML-gruppens hemsida (referens nedan).

Det finns 2 olika behandlingsstrategier:

  1. Symtomatisk behandling
  2. Remissionsinducerande behandling

 

1. Symtomatisk behandling
 

Lindrar patientens symtom, men siktar ej till bot eller cytogenetisk/molekylärbiologisk remission.

Hydroxy-Urea (Hydrea, Hydroxyurea Medac) är förstahandsvalet för symtomlindrande behandling av KML. Man startar vanligen med 1-3 g/dag beroende på LPK-värdet. Dosen kan kontinuerligt sänkas till c:a 1 g/dag för att hålla ett LPK-värde på 5-10 x 109/l.

Om behandlingen med Hydroxy-Urea sviktar övergår man vanligen till busulfan (Myleran), som är ett sämre förstahandsalternativ pga risken för snabbare utveckling av blastkris. Dosen för busulfan är 4-6 mg/dag, effekten på blodet kommer först efter 2-3 veckor. Det är således viktigt att känna till att LPK-värdet fortsätter att sjunka ytterligare 2-3 veckor efter att behandlingen avbrutits. Denna bör därför avbrytas vid ett LPK-värde på c:a 20 x 109/l.

Interferon-alfa (IntronA, Roferon-A) i låg dos kan också prövas.

 

2. Remissionsinducerande behandling
 

Denna behandling syftar till att reducera tumörmassan med minst 99,9%. Härigenom sker en mycket stor minskning av risken för att sjukdomen övergår i akut leukemi.

Sporrade av behandlingsframgångarna vid akut leukemi provades intensiv cytostatikaterapi i början av 70-talet även vid KML. Ett viktigt fynd var att en stor del av patienterna fick en övergående reduktion av andelen Ph-positiva celler i benmärgen. Detta visar att åtminstone tidigt vid KML är normal hematopoes fortfarande närvarande i benmärgen. Denna kunskap har varit viktig för utvecklingen av den remissionsinducerande behandlingen av KML.

Behandling och uppföljning av behandlingseffekt skall ske enligt Svenska KML-gruppens rekommendationer (referens nedan).

Förstahandsalternativet för den remissionsinducerande behandlingen är imatinib (Glivec), nilotinib (Tasigna) eller dasatinib (Sprycel). Dessa tre substanser är tyrosinkinasinhibitorer (TKI), som hämmar BCR/ABL1.

Imatinib har funnits i bruk sedan början av 2000-talet, de andra två är nyligen registrerade för första linjens behandling. Behandling inledd med imatinib och där nilotinib, dasatinib eller allogen stamcellstransplantation (allo-SCT) används vid terapisvikt, leder till en åttaårsöverlevnad på cirka 90 procent.

Dasatinib är godkänd som förstahandsbehandling vid KML, men på den indikationen utan kostnadsreduktion inom läkemedelförmånssystemt. Om och när en sådan kommer är mycket oklart.

Bosutinib (Bosulif) är registrerat för behandling när imatinib, nilotinib och dasatinib inte är lämpliga behandlingsalternativ.

Ponatinib (Iclusig) är registrerat på samma indikation eller vid förekomst av T315I-mutation, men omfattas inte av läkemedelsförsäkringen.

Allo-SCT är för närvarande den enda behandling som kan bota KML. I vissa studier på selekterade patientgrupper är ca 70 procent av transplanterade patienter sjukdomsfria fortfarande efter 5 års uppföljning.

 

ICD-10

Kronisk myeloisk leukemi [KML], BCR/ABL-positiv C92.1

 

Referenser
 

Baccarani M. et al. J Clin Oncol. 2009 Dec 10;27(35):6041-51

Vårdprogram och studieprotokoll för KML, utgivet av Svenska KML-gruppen (version December 2013): www.sfhem.se/riktlinjer alternativt www.roc.se

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 693

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kronisk myeloisk leukemi (KML)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration

annons
annons