Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Myelodysplastiskt syndrom (MDS)
Författare Professor , Karolinska Institutet/Stockholm
Granskare Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Uppdaterad 2017-02-05
Specialitet Hematologi, Onkologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Myelodysplastiska syndrom
annons



BAKGRUND


MDS omfattar en grupp neoplastiska hematopoetiska stamcellssjukdomar som karakteriseras av mognadsstörningar i blodet och benmärgen.

MDS drabbar vanligen äldre personer (median 70 år) och uppvisar vid debuten varierande symtombild. Vissa patienter har en mild stabil anemi medan andra kan ha en uttalad pancytopeni med livshotande symptom.

Medianöverlevnadstiden varierar stort beroende på typen av MDS, från 1-2 år vid de svåraste formerna till 5-8 år vid de lindrigare. Generellt föreligger en betydande risk att patienten utvecklar akut myeloisk leukemi (AML).

Det finns idag nordiska riktlinjer för diagnostik och behandling av MDS, vilka uppdateras regelbundet (Nordic MDS Group; referens nedan).

 

Orsak
 

MDS orsakas sannolikt av en genetisk transformation på tidig stamcellsnivå. Den direkta orsaken är i de flesta fallen okänd, men tidigare behandling med cytostatika eller joniserande strålning har betydelse för risken att utveckla MDS. Ett antal enskilda mutationer som kan ha betydelse för sjukdomsutveckling och prognos har nyligen beskrivits.


 

KLINISK BILD
 

  • MDS bör främst misstänkas hos äldre patienter med oförklarad kronisk anemi, särskilt då granulocytopeni och/eller trombocytopeni uppträder samtidigt.
     
  • I de lindrigare fallen av MDS domineras bilden av anemisymtom såsom trötthet, andfåddhet och nedsatt allmäntillstånd.
     
  • Granulocytopeni kan bidra till bakteriella infektioner eller oklara febertillstånd.
     
  • Vid uttalad trombocytopeni uppträder besvärande blödningar i hud och slemhinnor.


UTREDNING OCH PROVTAGNING
 

Diagnosen bekräftas genom påvisande av typiska dysplastiska förändringar (tecken på mognadsrubbning) i blod och benmärg. Vid tidiga fall av MDS kan diagnosen vara svår. Inte sällan krävs upprepade undersökningar av benmärgen med några månaders mellanrum, kompletterade med kromosomanalys. MDS bör utredas av eller i nära samarbete med hematologisk och hematopatologisk expertis.

Karakteristiska fynd i blodet:
 

  • Anemi, ofta makrocytos som inte har annan förklaring som t ex vitaminbrist, alkohol
  • Retikulocyter vanligen i underkant, aldrig ökade
  • Granulocytopeni, ofta med hypogranulering och/eller abnorm kärnform (s k pelgeroida celler)
  • Trombocytopeni

Karakteristiska fynd i benmärgen:

  • Normal eller ökad cellhalt med typiska dysplastiska drag
  • Abnorma kärnformer
  • Ringsideroblaster
  • Ökat antal (myelo)blaster

Laboratoriefynd
 

  • S-järn normalt eller ökat
  • Transferrinets mättnadsgrad vanligen ökad
  • S-ferritin ökad
  • S-LD normalt
  • S-haptoglobin normalt
  • S-kobalamin normalt eller ökat
  • B-folat normalt

Kromosomanalys
 

En abnorm karyotyp ses i över hälften av fallen. En normal karyotyp liksom förändringar (deletioner) i kromosomerna 5, 11, 12, 20 eller förlust av Y talar för en bättre prognos, medan avvikelser i kromosomerna 3 och 7, samt förekomst av komplexa abnormiteter talar för ett allvarligare sjukdomsförlopp. En speciell form av MDS är det s k 5q-syndromet. I dessa fall ses kromsomförändringen hos (äldre) kvinnor och är förenat med makrocytär anemi, trombocytos samt erytroid hyperplasi i benmärgen med atypiska megakaryocyter.


 

KLASSIFIKATION
 

Patienter med MDS grupperas enligt den senaste versionen av WHO-klassifikationen (2008). Den ger en mer nyanserad bild än den tidigare s k FAB-klassifikationen (Bennett et al 1982) eftersom hänsyn tas till förekomst av kromosomaberrationer och dysplastiska förändringar i benmärgens cellinjer. Varken WHO eller FAB är dock optimala för bedömning av prognosen. För det ändamålet används bedömning enligt IPSS (se nedan "Förlopp/Prognos").

De tidigare FAB-grupperna MDS-4 (CMML) och FAB-5 (RAEB-t) har i WHO 2008 flyttats till kategorierna myelodysplastiksa/myeloproliferativa neoplasier (MDS/MPN) respektive AML.

Klassifikation av MDS enligt WHO 2008 (förkortad version):
 

BETECKNINGBESKRIVNING
RCUD: refraktär cytopeni med unilinjär dysplasiVanligaste är refraktär anemi med < 5 % blaster i benmärgen (RA). Dysplasi enbart inom erytropoesen. I blodet vanligen isolerad anemi. *
RARS: refraktär anemi med ringsideroblasterBild som vid RA med ≥ 15 % ringsideroblaster i benmärgen.
RCMD: refraktär cytopeni med multilinjär dysplasiTydlig dysplasi i ≥ 2 myeloiska cellinjer och med < 5 % blaster i benmärgen. I blodet vanligen anemi i kombination med neutropeni och/eller trombocytopeni.
RAEB-1: refraktär anemi med excess av blaster-1RCUD eller RCMD med 5-9 % blaster i benmärgen. I blodet vanligen anemi i kombination med neutropeni och/eller trombocytopeni. Inga Auerstavar.
RAEB-2: refraktär anemi med excess av blaster-2RCUD eller RCMD med 10-19 % blaster i benmärgen. I blodet vanligen anemi i kombination med neutropeni och/eller trombocytopeni. Auerstavar kan ses.
MDS-U: MDS som inte kan klassificeras på annat sättMindre grad av typiska dysplastiska förändringar och < 5 % blaster i benmärgen, och med andra för MDS typiska tecken som t ex kromosomavvikelser. I blodet vanligen anemi i kombination med neutropeni och/eller trombocytopeni.
MDS associerad med isolerad del(5q)Bild som vid RA men med hypoloberade megakaryocyter i benmärgen. Inkluderar s k 5q-syndrom (se texten). I blodet vanligen isolerad anemi ofta i kombination med trombocytos.

* Ovanliga former av MDS med enbart refraktär neutropeni (RN) och refraktär trombocytopeni (RT) har beskrivits.

En uppdaterad version av WHO-klassifikationen publicerades 2016. Den inkluderar för MDS del en förfinad tolkning av morfologiska förändringar och cytopenier, information om förändringar på gennivå (mutationer) samt ändrade benämningar av vissa subgrupper.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


  • Uteslut andra, behandlingsbara orsaker till anemi, såsom brist på järn, vitamin B12 eller folsyra, sekundär anemi (ACD), autoimmun cytopeni och hemolys.
     
  • Om ett ökat antal ringsideroblaster förekommer skall exposition för ämnen som hämmar hemsyntesen (t ex bly, alkohol och vissa läkemedel) efterfrågas.
     
  • Vid misstanke på RAEB-2 skall avgränsning ske framför allt mot AML.
     
  • Bedömning av benmärgens cellhalt är av betydelse gentemot aplastisk anemi, även om hypocellulära former av MDS har beskrivits.



 

FÖRLOPP OCH PROGNOS


  • Sjukdomsförloppet vid MDS är varierande. Enkelt kan MDS indelas kliniskt i en kronisk anemisk fas och en mer progressiv "preleukemisk" fas med bi/pancytopeni.
     
  • Den kroniska formen av MDS kan uppvisa en stabil klinisk bild under lång tid, men vanligen förvärras sjukdomen inom ett par år. Ökande behov av blodtransfusioner, sjunkande antal vita blodkroppar och/eller trombocyter markerar utvecklingen mot ett mer omoget stadium av MDS med ökande antal blaster i benmärgen.
     
  • I andra fall har sjukdomen redan från början ett progressivt förlopp med uttalad pancytopeni, som kompliceras av svåra infektioner och en ökad blödningsbenägenhet.
     
  • Även om MDS kan uppfattas som ett preleukemiskt tillstånd är de vanligaste dödsorsakerna svårare infektioner eller större blödningar, utan tecken på leukemiomvandling.
     
  • Prognosen för en enskild patient med nydiagnostiserad MDS bedöms bäst enligt IPSS (International Prognostic Scoring System). Patienten tilldelas ett score-värde beroende på:
    • antalet blaster i benmärgen
    • karyotypen
    • graden av cytopeni i blodet

     
  • Scorevärdet avgör i vilken riskgrupp patienten hamnar. Den förväntade medianöverlevnadstiden inom respektive grupp uppskattas till:
    • Låg risk: 5,7 år
    • Intermed-1: 3,5 år
    • Intermed-2: 1,2 år
    • Hög risk: 0,4 år

     
  • För prognosbedömning och vid val av behandling brukar man förenklat skilja mellan Lågrisk-MDS (IPSS: låg risk + Intermed-1) och Högrisk-MDS (IPSS: Intermed-2 + hög risk).
     
  • En reviderad version av IPSS (IPSS-R) publicerades 2012. I denna tas mer hänsyn till de olika kromosomförändringarnas betydelse för prognosen.
     
  • För detaljer kring uträknande av IPSS-score hänvisas till Nordiska MDS-gruppens hemsida (se nedan).


BEHANDLING


  • Allogen stamcellstransplantation är den enda behandling som kan bota MDS idag och bör därför övervägas tidigt, särskilt för de yngre patienterna.
     
  • MDS-patienter som inte skall behandlas på annat sätt ges i första hand understödjande terapi, t ex i form av blodtransfusioner vid symtomgivande anemi. Vid kroniskt transfusionsbehov är det viktigt att följa upp behandlingseffekten och vid behov öka transfusionsintensiteten.
     
  • Patienter som fått många (> 25-50) blodtransfusioner bör erhålla s k järnkelatbehandling för att reducera inlagringen av järn i kroppen.
     
  • Erytropoetin (± G-CSF) kan med fördel prövas hos framför allt låg-risk MDS för att lindra en symtomgivande anemi. Gynnsam effekt på livskvalitet och möjligen överlevnad har påvisats. Denna behandlingen kan skötas inom primärvården, men då i nära samarbete med hematologisk expertis.
     
  • Lenalidomid ges efter särskild prövning till patienter vilkas karyotyp inkluderar en 5q deletion och som med s k 5q-syndrom, vilka inte svarat eller inte förväntas svara på erytropoetinbehandling. Försiktighet rekommenderas på grund av en ökad risk för utveckling till AML.
     
  • Andra behandlingsmetoder med påvisad god effekt vid MDS inkluderar immunhämmande behandling (ATG/Cyklosporin A) vid låg-risk MDS då en autoimmun genes kan misstänkas, och 5-Azacytidin vid hög-risk MDS.
     
  • Infektioner är alltid en varningssignal och kräver noggranna kontroller och behandling. Patienter med neutropen feber ska ges bredspektrumantibiotika i.v., eventuellt i kombination med tillväxtfaktorn G-CSF.
     
  • Lindrigare blödning kan behandlas konservativt, men vid svårare, symtomgivande blödning ges trombocytkoncentrat. Tranexamsyra har här en plats.
     
  • Tänk på att ompröva indikationen för behandling med ASA (eller liknande läkemedel) och warfarin (Waran) hos patienter med symtomgivande trombocytopeni.
     
  • MDS som transformerar till akut leukemi kan behandlas framgångsrikt med cytostatika även hos äldre men risken för återfall är hög. Behandlingsindikationen bör prövas från fall till fall.


Uppföljning/fortsatt omhändertagande
 

Patienter med MDS söker oftast inom primärvården. Vid misstanke om MDS bör patienten remitteras till hematologisk specialenhet för utredning, bedömning av prognos och ställningstagande till behandling. Uppföljning kan med fördel ske i nära samarbete mellan primärvården och ansvarig hematolog.


 

ICD-10

Refraktär anemi utan ringsideroblaster D46.0
Refraktär anemi med ringsideroblaster D46.1
Refraktär anemi med överskott av blastceller D46.2
Refraktär anemi, icke specificerad D46.4
Refraktär anemi med dysplasi av multilinjärt ursprung D46.5
Myelodysplastiskt syndrom med isolerad kromosomavvikelse av typ del(5q) D46.6
Andra myelodysplastiska syndrom D46.7
Myelodysplastiskt syndrom, ospecificerat D46.9
Annan specificerad myeloisk leukemi C92.7
Kronisk myelomonocytleukemi [KMML] C93.1
Myelodysplastisk och myeloproliferativ sjukdom, ej klassificerad C94.6

 

Referenser


Arber DA, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127(20): 2391-2405.

Bennett JM, et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes The French-American-British (FAB) Co-operative group. Br J Haematol 1982; 51: 189-99.

Greenberg P et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997; 89: 2079-88.

Greenberg PL et al. Revised international prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes. Blood 2012; 120(12): 2454-2465

Hellström-Lindberg E. Myelodysplstic syndromes: biology and treatment. J Int Med 2009; 265: 307-328.

Nordic MDS Group. Guidelines for myelodysplastic syndromes 2014.

Swerdlow SH et al. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2008.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 692

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Myelodysplastiskt syndrom (MDS)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons