annons
Myelom (multipelt myelom, myelomatos)
Författare Docent , Hematologsektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Medicinkliniken Södra Älvsborgs sjukhus Borås
Granskare Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Uppdaterad 2017-01-30
Specialitet Onkologi, Hematologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Klicka här för att visa



BAKGRUND
 

Myelom är en hematologisk malign sjukdom som uppkommer i det lymfatiska B-cellssystemet, där myelomcellen utgörs av en malignt omvandlad plasmacell som infiltrerar benmärgen.

Symtomen härrör oftast från skelettet beroende på att myelomcellerna producerar cytokiner som stimulerar en urkalkning av skelettet, med såväl generell osteopeni som fokala osteolytiska destruktioner som följd. I regel är dock sjukdomsprogressen långsam och myelomsjukdomen kan vara asymtomatisk i flera år innan symtom tillstöter.

I Sverige rapporteras ca 600 nya fall av myelom varje år. Vanligen insjuknar äldre personer (över 65 års ålder), men sporadiska fall ända ner i 30-årsåldern förekommer. Sjukdomen är något vanligare hos män än hos kvinnor.

 

Orsaker
 

Etiologin är okänd men sannolikt föregås sjukdomen alltid av ett stadium med endast M-komponent (MGUS).


 

SYMTOM
 

Myelomsjukdomen är, som ovan nämnts, ofta asymtomatisk i tidigt skede och upptäcks inte sällan en passent (i förbigående) i samband med annan provtagning vid fynd av mycket hög SR.

  • Skelettsmärtor (ofta rygg eller bröstkorg/revben) är det vanligaste symtomet.
    - kotkompressionsfrakturer, oftast lumbalt
    - patologiska revbensfrakturer
    - patologiska frakturer i långa rörben (mindre vanligt)
     
  • Trötthet (p g a bl a anemi).
     
  • Feber och infektioner (p g a neutropeni och/eller brist på normala polyklonala immunglobuliner).
     
  • Blödningsbenägenhet (p g a trombocytopeni).
     
  • Törst, intorkning, förvirring (bl a p g a hyperkalcemi).
     
  • Neurologiska symtom
    - Rhizopathi med sensoriska eller motoriska symtom (p g a kotfraktur)
    - Myelopathi med t ex parapares (p g a kotbågsfraktur)
    - Polyneuropathi med symmetrisk perifer sensibilitetsnedsättning i nedre extremiteterna
     
  • Oliguri/anuri (mindre vanligt.)


UTREDNING OCH PROVTAGNING
 

  • SR är i regel förhöjd, ofta tresiffrig.
     
  • Hb, LPK, TPK och B-celler - anemi är relativt vanligt vid debuten medan leukopeni/neutropeni och trombocytopeni ses mer sällan.
     
  • S-kreatinin, S-urea, S-Na och S-K - njursvikt ses hos ca 20 % av patienterna vid diagnos.
     
  • S-albumin kan vara sänkt.
     
  • S-Calcium och albuminkorrigerat S-Calcium kan vara förhöjda.
     
  • S-beta-2-mikroglobulin -viktig prognosfaktor!
     
  • S-urat
     
  • LD ingår oftast inte i utredningen men förhöjt värde tyder på sämre prognos
     
  • Bilddiagnostik från röntgen helkroppsskelett (skallsida, hela ryggraden, bäcken, thorax, långa rörben bilateralt) visar på; enstaka eller multipla osteolytiska förändringar som kan sitta i alla skelettdelar, generaliserad osteopeni, kotkompressioner och andra patologiska frakturer. Datortomografi är en känsligare metod och rekomwnderas bl a för undersökning av axialskelettet. Riktad magnetisk resonanstomografi av utvalda skelettdelar utförs vid diagnostiska problem eller vid lokala symtom där vanlig slätröntgen inte ger någon uppenbar förklaring. Skelettscintigrafi har ingen plats i myelomdiagnostiken och bör därför endast göras vid differentialdiagnostiska problem gentemot skelettmetastaser från annan cancer, se "Differentialdiagnoser" nedan.
     
  • Benmärgsundersökning (cristapunktion) för morfologisk bedömning och cytogenetisk undersökning visar på ökade mängder plasmaceller som ofta har patologisk morfologi. Cytogenetisk undersökning med t ex FISH (fluorescense in-situ hybridization) kan påvisa kromsomförändringar, i första hand t (4:14), t (14:16) eller del 17p , i ca hälften av fallen, och sådana förändringar är prognostiskt ogynnsamma.
     
  • Serum-proteinelektrofores: monoklonalt immunoglobulin (M-komponent, oftast av IgG- eller IgA-subtyp) ses hos ca 90 % av patienterna. Ofta ses också sänkta halter av polyklonalt immunglobulin.
     
  • Urin-proteinelektrofores: fria, lätta kappa- eller lambda-kedjor ses hos ca 10 % av patienterna (vilka i regel saknar komplett M-komponent i serum). OBS: Ca 5 % av myelompatienterna har ett icke-sekretoriskt myelom med avsaknad av M-komponent i både serum och urin!
     
  • Fria lätta kedjor i serum: Metoden kan med fördel användas tillsammans med serum-elfores vid screening av misstänkt myelom och den ersätter i dessa fall urin-elfores. Vidare har den övervägande majoriteten av patienterna som saknar M-komponent en patologisk kvot av fria lätta kedjor vilket minskar andelen med icke sekretorisk sjukdom till 1 %.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Skelettmetastaser från annan cancer (bröst, prostata).
     
  • Monoklonal gammopati av oklar signifikans (MGUS)/Benign monoklonal gammopati (BMG) utgör differentialdiagnos mot symtomfritt myelom i tidigt skede. Vid detta tillstånd ses M-komponent i låg koncentration utan symtom eller andra kliniska fynd enligt ovan.
     
  • Non-Hodgkinlymfom med M-komponent av typ IgG eller IgA.

Morbus Waldenström är INGEN differentialdiagnos; vid denna sjukdom ses M-komponent av IgM-typ, vilket är mycket sällsynt vid myelom.


 

annons


BEHANDLING
 

Myelomsjukdomen är oftast mycket cytostatikakänslig, men svår, kanske i dagens läge omöjlig, att helt eliminera. Behandlingsmål är därför i de flesta fall bästa möjliga kontroll av persisterande sjukdom. Behandling ges endast vid symtomgivande sjukdom och/eller objektiva kliniska fynd. Tidig sjukdom med förekomst endast av paraprotein i serum eller urin utan andra kliniska fynd behandlas således ej; då tillämpas istället aktiv expektans med regelbundna kontroller, t ex varje till var 3:e månad.


Förstahandsbehandlingar

Det finns idag flera olika behandlingskombinationer att välja på idag. Valet styrs av patientens biologiska ålder, komorbiditeter, biverkningsprofil samt behandlingskostnad. Eftersom nivån på M-komponenten avspeglar sjukdomsaktiviteten är målet med behandlingen att minska denna så mycket som möjligt.


 

  • Förstahandsbehandlingarna för patienter som inte kommer att bli aktuella för högdosbehandling (se nedan), d v s i första hand för patienter över ca 65-70 års ålder, är: melfalan (Alkeran) 0,25 mg/kg/dag p.o. + prednisolon (eller annan typ av kortison i motsvarande dos) 2 mg/kg/dag p.o. (s k MP-regim) i 4-dagarscykler som upprepas var sjätte vecka + talidomid 200 mg/dag kontinuerligt (s k MPT-regim). Biverkningar utgörs av leukopeni p g a melfalan; om denna är svår reduceras behandlingsdosen till 3-dagarscykler. Biverkningar relaterade till talidomid är somnolens, obstipation och neuropati vilket inte sällan leder till att dosen kan behöva reduceras till 150 eller 100 mg/dag. Vidare är läkemedlet teratogent samt ökar risken för venös trombembolism. Därför skall behandlingen kombineras med någon form av antikoagulantia.
     
  • Även s k MPV-regim är förstahandsbehandling på denna indikation: Melfalan (Alkeran) och kortison ges i schema enligt ovan + bortezomib (Velcade), en proteasominhibitor, i dosen 1,3 mg/m2 som s.c. injektion dag 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 och 32 i varje sexveckorscykel i upp till fyra sådana cykler. Fr o m femte cykeln ges bortezomib en gång per vecka på dag 1, 8, 22 och 29. Biverkningar av bortezomib utgörs bl a av snabbt övergående trombocytopeni, polyneuropati och trötthet. Om man befarar tolerabilitetsproblem kan man redan från start välja att administrera bortezomib en gång per vecka i 4 veckor följt av en veckas behandlingsuppehåll.
     
  • Lenalidomid (Revlimid) 25 mg en tablett dagligen i tre veckor följt av uppehåll en vecka kombinerat dexametason 20-40 mg en dag per vecka. Lenalidomid är besläktat med talidomid men ger betydligt mindre risk för neurologisk påverkan men är teratogent samt en riskfaktor för tromboembolism. Vidare kan lenalidomid ge leukopeni.
     
  • MP-regim, d v s enbart melfalan (Alkeran) och prednisolon är mindre effektivt och övervägs enbart vid mer pallativt inriktad behandling t ex vid hög ålder eller komorbiditet. Om patienten tolererar behandlingen bör man alltid sedan överväga att kombinera med talidomid eller bortezomib. Ett alternativ som kan användas till sköra patienter är bortezomib 1,3 mg/m2 givet subkutant en gång per vecka i 4 av 5 veckor kombinerat med kortison, t ex prednisolon 100 mg, samma dag som behandling samt dagen efter. För att minska benmärgspåverkan av cytostatika kan man i samtliga kurer byta ut melfalan mot cyklofosfamid (Sendoxan). Behandling med de beskrivna regimerna pågår till dess paraproteinet sjunkit till en platåfas eller försvunnit. Därefter kan behandlingsuppehåll göras till dess paraproteinet åter stiger signifikant. Lenalidomid skall dock ges fram tills progress eller icke tolererbar toxicitet.
     
  • Kombinationskemoterapi innefattande bortezomib (Velcade) och talidomid och/eller cyklofosfamid (Sendoxan) samt högdossteroider är förstahandsbehandling till patienter som kan bli aktuella för högdosbehandling, d v s i första hand patienter upp till 65-70 års ålder. Vanligaste kombinationen i Sverige är VCD (bortezomib (Velcade) 1,3 mg/ m2 som sc injektion dag 1, 4, 8 och 11 + betametason (Betapred) 15 mg eller dexametason 20 mg dagligen p.o. dag 1-2, 4-5, 8-9 och 11-12 samt cyklofosfamid (Sendoxan) 1000mg/m2) upprepat över ett treveckorsintervall i 3-4 kurer. Biverkningar av bortezomib och talidomid kan förekomma enligt ovanstående beskrivning; cyklofosfamid kan ge kortvarig leukopeni och steroider förändringar av stämningsläget (oftast förhöjning) och hyperglykemi.
     
  • Efterföljande högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation tillgår så att autologa blodstamceller skördas efter förbehandling med kemoterapi (vanligast cyklofosfamid (Sendoxan) i intermediär eller hög dos) + granulocyt-kolonistimulerande faktor (G-CSF - filgrastim [Neupogen] eller Nivestim). Därefter administreras högdos melfalan (Alkeran), vanligen 200 mg/m2, följt av reinfusion av de autologa stamcellerna. Biverkningar utgörs av pancytopeni, orofaryngeal och gastrointestinal mucosit, andra infektioner samt nutritionsproblem. Dosen av melfalan (Alkeran) reduceras till 140 mg/m2 för patienter med njursvikt. Immunmodulerande läkemedel (IMID) såsom talidomid 50-100 mg tn eller lenalidomid (Revlimid)10-15 mg givet som underhållsbehandling efter högdosbehandling kan förlänga tiden med sjukdomskontroll.

Övrig behandling

  • Bisfosfonater bör ges till alla patienter med behandlingskrävande myelom. Dessa preparat motverkar skelettnedbrytningen och minskar på lång sikt risken för skelettrelaterade besvär, såsom patologiska frakturer och smärtor. Perorala preparat är sannolikt mindre effektiva varför intravenös beredning rekommenderas.
    - zoledronsyra 4 mg som i.v. infusion på 10-15 min var fjärde vecka
    - pamidronat 30mg som 30 min i.v. infusion var fjärde vecka

    En allvarlig biverkan av bisfosfonaterna är osteonekros i käkbenet, vilket kan uppträda fr a efter större tandingrepp t ex tandextraktioner. Därför bör alla patienter aktuella för bisfosfonat-behandling bli föremål för tandläkarundersökning, och eventuella tandextraktioner el dyl göras före insättande av behandlingen.
     
  • Bortezomib (Velcade) är indicerat för behandling efter terapisvikt på minst en behandlingsregim, t ex progress efter autolog stamcellstransplantation. Behandlingen bör alltid kombineras med steroider vilket förstärker effekten. Dosering enligt ovan.
     
  • Nya proteasominhibitorer, carlfilzomib (Kyprolis) och ixazomib (Ninlaro) har båda godkänts av den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, och den förstnämnda också av LMV. De kommer troligen att kunna finnas tillgängliga för behandling i relapssituationen inom något år.
     
  • Lenalidomid (Revlimid) doserat enligt ovan är också en vanlig behandling vid progress.
     
  • Talidomid används även vid terapisvikt. Medlet är speciellt lämpligt till patient med cytopenier eftersom det har ringa benmärgspåverkan.
     
  • Bendamustin (Ribovact) är ett cytostatikum som räknas till gruppen alkylerare. Det togs fram redan på 60-talet i dåtidens Östtyskland. På senare år har preparatet fått stor användning vid behandling av sjukdomar som lymfom och kronisk lymfatisk leukemi. Bendamustin är godkänt som första linjens behandling vid myelom men används oftast vid sjukdomsprogress. Biverkningarna påminner om de som orsakas av andra alkyerande medel, illamående, cytopenier etc, men förefaller vara mer tolerabla.
     
  • Pomalidomid (Imnovid) är ett läkemedel besläktat med talidomid och lenalidomid och det är godkänt som behandling för patienter som erhållit både bortezomib och lenalidomid och som progredieratunder senaste linjens behandling.
     
  • Daratumumab (Darzalex) är en monoklonal antikropp riktad mot CD38 som finns bl a på plasmaceller. Den är godkänd av EMA och kommer sannolikt också att kunna finnas tillgänglig i Sverige inom en överskådlig framtid.
     
  • Elotuzumab ((Empliciti) är en monoklonal antikropp riktad mot SLAMF7 vilket uttrycks starkt på myelomceller. Preparatet är godkänt i kombination med lenalidomid och dexametason till patienter som erhållit minst en tidigare linjes behandling.
     
  • Panobinostat (Farydak) är en histondeacetylas (HDAC)-inhibitor som i kombination med bortezomib och dexametason är godkänd för behandling av patienter med myelom som erhållit minst två linjers tidigare behandling.
     
  • Allogen stamcellstransplantation utförs endast i utvalda fall eller inom ramen för kontrollerade studier p g a stor risk för letala komplikationer (i synnerhet efter högdos cytostatika + helkroppsbestrålning). Icke-myeloablativ allogen transplantation ("mini-transplantation") med låga cytostatika- och stråldoser är mindre komplikationsfyllt, men effekten i jämförelse med annan alternativ behandling är omdiskuterad och studieresultat är tvetydiga. Metoden är föremål för utvärdering i kliniska studier.
     
  • Vid hyperkalcemi ges sedvanlig behandling med rehydrering etc + pamidronat (Aredia) 30-90 mg i.v. eller zoledronsyra (Zometa) 4 mg i.v. som engångsdos.
     
  • Njurinsufficiens handläggs på sedvanligt sätt. Det är extra viktigt att upprätthålla en hög diures vid njurpåverkan till följd av myelom, eftersom detta motverkar att lätta kedjor skall faller ut i tubuli och orsakar så kallad ”cast nephropathy” Vid grav uremi görs ställningstagande till hemodialys. Injektionsbehandling med erytropoietin är effektivt mot anemi vid samtidig njurpåverkan för myelompatienter.
     
  • Strålbehandling - myelommanifestationer är strålkänsliga och palliativ strålbehandling har en mycket god smärtlindrande effekt vid skelettskada till följd av sjukdomen. Oftast ges då doser på 4-5 Gray upp till 20 Gray.


UPPFÖLJNING
 

Myelom är en kronisk sjukdom som kräver livslång, regelbunden uppföljning.

Vid rutinkontroller följes Hb, LPK, TPK, S- och U-proteinelfores, S-Calcium och njurfunktionsprover. Bilddiagnostik utförs årligen, vid nytillkomna symtom eller andra tecken på sjukdomsprogress ännu oftare. Benmärgsundersökning behöver inte göras regelbundet utan endast vid primärdiagnostik eller vid särskild frågeställning; t ex om en upptäckt cytopeni beror på grundsjukdomen eller cytostatikaorsakad benmärgsdepression.

I de flesta fall uppkommer en smärtproblematik och inställning av analgetikamedicinering blir nödvändig. Inte sällan krävs opiater, med användning av perorala depåpreparat eller preparat för transdermal administrering.

 


ICD-10

Multipelt myelom C90.0

 

Referenser

Rajkumar SV et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014;15:538-48.

Anderson KC, Alsina M, Bensinger W. Multiple Myeloma, Version 1.2013. J Natl Compr Canc Netw 2013;11:11-17

Kyle R, Durie B, Rajkumar S. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. Leukemia. 2010;24:1121-7

Myelom. Nationella riktlinjer på Svensk förening för hematologis hemsida (PDF)

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 691

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Myelom (multipelt myelom, myelomatos)

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Sök tjänst som Civil-militär ST-läkare med fokus på trauma.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Allmänläkare, ST-läkare, leg läkare
Oden Vårdcentral, Falköping


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare,
Klinisk kemi


Regionala ST-tjänster i klinisk kemi och mikrobiologi
NU- sjukvården, Område III, Laboratoriemedicin


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Specialist i allmänmedicin
Praktikertjänst, Bohus

annons
annons