annons
annons
Hepatit, autoimmun
Författare Professor , Medicinkliniken/Landspitali University Hospital
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2015-01-27
Specialitet Hepatologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Autoimmun hepatit (AIH) är en kronisk leverinflammation av oklar genes som histologiskt karaktäriseras av interfashepatit, förekomst av leverrelaterade autoantikroppar och hypergammaglobulinemi.

Leversjukdomen drabbar mest kvinnor (70 %) och kan debutera i alla åldrar. Index-leverbiopsi visar oftast en kronisk hepatit även om patienten har ett kliniskt insjuknande som vid en akut hepatit. Kronisk autoimmun hepatit kan således debutera med en akut fulminant hepatit (se även behandlingsöversikten "Leversvikt, akut - vuxna", länk nedan).

Enligt kriterier från "International Autoimmune Hepatitis Group" är autoimmun hepatit den enda formen av kronisk hepatit som inte behöver 6 månaders duration för att klassificeras som kronisk.

De flesta patienter uppnår remission vid standardbehandling med prednisolon och/eller azatioprin (Imurel), men recidiv är vanligt vid försök till utsättande av behandling, särskilt under de första 2-3 åren.

Levertransplantation kan vara nödvändig för det fåtal patienter som inte svarar på immunosupprimerande behandling eller utvecklar dekompenserad leversjukdom.
 

Länk till behandlingsöversikten: Leversvikt, akut - vuxna



ORSAKER
 

Etiologin till AIH är okänd. Autoimmun genes är dock mycket sannolik med tanke på det terapeutiska svaret som fås med immunosupprimerande behandling, association till andra autoimmuna sjukdomar och förekomst av autoantikroppar.


 

SYMTOM / KLINISK BILD
 

Majoriteten av patienterna har vid diagnos få och ospecifika symtom såsom trötthet och illamående. Hos en del patienter påvisas förhöjda levervärden av en ren tillfällighet, vilket sedan leder till diagnos. Flertalet patienter som diagnostiseras har en relativt lindrig form av AIH.


Klinisk bild
 

  • Trötthet (85 %)
  • Illamående
  • Smärtor under höger arcus
  • Ledbesvär
  • Hepatomegali (78 %)
  • Splenomegali
  • Ikterus
  • Symtom på dekompenserad leversjukdom:
    - Ascites
    - Esofagusvaricer
    - Encefalopati

Labfynd
 

Leverskadan karaktäriseras biokemiskt av en hepatocellulär skada med dominerande transaminasförhöjning. ALP är ofta normalt eller lätt förhöjt.

De klassiskt avvikande laboratorieparametrarna vid AIH är kombinationen:

  • Mer än måttlig transaminasstegring
  • ANA (antinuclear antibody) positivitet
  • SMA (smooth muscle antibody) positivitet
  • Stegring av IgG



DIAGNOSTIK
 

Hörnstenarna vid diagnostiken av AIH är:

  • Stegring av ASAT och ALAT, ofta > 2-3 gånger normalvärdet
  • Hypergammaglobulinemi med IgG stegring ≥ 1,5 gånger normalvärdet
  • SMA och/eller ANA förekomst med titer på > 1/80
  • Histologiskt veriferad periportal och/eller periseptal inflammation ("piecemeal necrosis") med tät lymfocytinfiltration

Diagnosen AIH kräver även:

  • Avsaknad av viral etiologi (negativ hepatitserologi)
  • Ingen eller endast marginell cholestas kliniskt, biokemiskt eller histologiskt
  • Inga hållpunkter för alkoholleversjukdom, läkemedelsutlöst leverskada eller annan toxisk leverskada

Läkemedelsanamnesen är mycket viktig eftersom läkemedelsorsakad leverskada kan likna AIH kliniskt, biokemiskt och även histologiskt. Att identifiera läkemedel och sedan seponera dem kan bota patienten.

Läkemedel som kan orsaka en AIH-liknande bild:

UTREDNING / PROVTAGNING
 

  • Hb, Lpk, Tpk, SR
  • Elstatus
  • Thyroideaprover - fritt T4 och TSH
  • S-Kolesterol och triglycerider - misstanke om NASH (non-alcoholic steatohepatitis)
  • Leverstatus - ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin
  • Albumin, PK(INR) - mått på leverfunktionen
  • Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM
  • Hepatitserologi - för att utesluta hepatit A, B och C
  • Autoantikroppar:
    - SMA - förhöjt ffa vid KAH
    - ANA - förhöjt ffa vid KAH
    - AMA - förhöjt ffa vi PBC
  • Ceruloplasmin - utredning av Mb Wilson
  • Se-Järn, TIBC, Ferritin - för att utesluta hemokromatos. Dock vid mycket höga transaminaser är hemokromatos osannolik och det kan förekomma falskt för höga järn och ferritin värden vid kraftig leverpåverkan av andra orsaker.

Vid AIH finns samtidigt positiva SMA och ANA hos 90 % av patienterna. Högre titrar av dessa autoantikroppar korrelerar till högre IgG-nivåer, men ej till transaminaser eller prognos.



 

Se även översikt: Leverprover, patologiska - utredning i öppenvård


Andra undersökningar
 

Leverbiopsi, som vid AIH visar:

  • Portala lymfocytära infiltrat
  • Piecemeal nekroser
  • Fibros eller cirrhos
Ultraljud och/eller CT buk i vissa fall.



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Virushepatit
  • Alkoholhepatit
  • Läkemedelsinducerad hepatit
  • Jättecellshepatit
  • Granulomatös hepatit
  • Idiopatisk granulomatös hepatit
  • PSC-AIH overlap syndrom
  • PBC-AIH overlap syndrom
  • Autoimmun cholangit

AIH vs. Virushepatit
 

Hepatitserologi är obligatorisk i differentialdiagnostiken vid AIH. Samtidig infektion med hepatit C virus kan också föreligga.

Vid precirrhos/cirrhos till följd av virushepatit förekommer låga titrar av autoantikroppar som kan påminna om AIH. PCR analys av HCV-RNA och HBV-DNA i serum är avgörande i vissa fall för att skilja mellan kronisk virushepatit och AIH.

Autoantikroppar förekommer för det mesta i högre titer vid en riktig AIH. Vid kronisk hepatit C är det vanligt med steatos i kombination med inflammation, vilket inte syns vid AIH. Dock kan NASH (non alcoholic steatohepatitis) förekomma samtidigt vid både AIH och hepatit C.

 

AIH vs. Alkoholhepatit
 

Vid alkoholinducerad precirrhos/cirrhos förekommer i vissa fall låga titrar av autoantikroppar som kan påminna om AIH. Vid alkoholleversjukdom brukar det dock förekomma en övervikt av ASAT och i regel är graden av transaminasstegring lägre vid alkoholleverskada än vid AIH.

 

AIH vs. Läkemedelsinducerad hepatit
 

Vissa läkemedel (se ovan under diagnostik) kan inducera biokemiska, immunoserologiska och histologiska förändringar som vid AIH.

In vitro försök med vissa läkemedel har visat att immunoreaktivitet kan uppkomma mot antigenmönster som är gemensamma på läkemedelsmetaboliter och P450-molekylstrukturer från levervävnad.

Utsättningsförsök av läkemedel bör övervägas vid misstanke om läkemedelsinducerad hepatit. En nedgång i transaminaserna efter utsättning talar för ett kausalsamband. (Det kan förekomma spontan regress av transaminaser vid AIH, dock mycket sällan normalisering.)

I de allra flesta fall av läkemedelsinducerad autoimmun hepatit kan steroider utsättas utan recidiv av hepatiten.


 

AIH vs. Jättecellshepatit
 

Jättecellshepatit kan uppkomma till följd av virusinfektioner som hepatit A, B och C samt Epstein Barr virus. Finns även beskrivet för HIV. Denna hepatitform kan även ses vid läkemedelsinducerad leverskada.

Leverinflammationen karaktäriseras av multinukleära jätteceller med varierande grad av interfashepatit och portal inflammation, med eller utan fibros.
Svaret på immunosuppressiv behandling är sämre än vid AIH.

 

AIH vs. Granulomatös hepatit
 

Inflammation med samtidig förekomst av granulom. Det är viktigt att leta efter etiologiska faktorer vid granulom:

  • TBC
  • sarkoidos
  • svamp
  • lymfom
  • läkemedel


AIH vs. Idiopatisk granulomatös hepatit
 

Kräver uteslutning av andra orsaker till granulom (se ovan). Karaktäriseras av hepatit och granulom med recidiverande feber.


AIH vs. PSC-AIH overlap syndrom
 

Lindrig ALP-stegring kan förekomma vid AIH, men histologiskt är det ovanligt med gallgångsepitelskada vid AIH (hör inte till bilden vid "ren" AIH.)

PSC-AIH overlap syndrom kan misstänkas när det föreligger högt ALP vid AIH och samtidig inflammatorisk tarmsjukdom.
Det är emellertid mycket sällsynt med betydande cholestas och/eller dåligt svar på immunosuppressiv behandling. MRCP/ERCP är i dessa fall avgörande för att identifiera samtidig PSC.

Merparten av patienterna med denna blandform svarar inte på immunosuppressiv behandling.

Vid PSC kan det histologiskt förekomma en betydande inflammatorisk bild med interfashepatit och höga transaminaser samt hypergammaglobulinemi. Steroider kan vid detta overlap syndrom normalisera transaminaser och få autoantikroppar att försvinna, medan biokemisk cholestas kvarstår.

 

AIH vs. PBC-AIH overlap syndrom
 

PBC-AIH overlap syndrom definieras som AIH-liknande bild kliniskt, biokemiskt och histologiskt, men med AMA-positivitet. Majoriteten har AMA titrar på ≤ 1:160.

Det som talar mer för AIH är:

  • Transaminaser ≥ 5 gånger normalvärdet
  • IgG ≥ 2 gånger normalvärdet
  • SMA-positivitet i hög titer

Det som talar mer för PBC är:

  • ALP ≥ 2 gånger normalvärdet
  • Gamma-GT ≥ 5 gånger normalvärdet
  • AMA-positivitet i hög titer


AIH vs. Autoimmun cholangit
 

Autoimmun cholangit har drag av både AIH och AMA-negativ PBC. Biokemiskt således cholestas och inflammation i levern, men med mindre uttalad portainflammation än vid PBC. Det finns inslag av cholestas med gallgångsdestruktion, vilket inte annars ses vid AIH enbart. Patienten saknar oftast AMA men har istället ofta SMA (40 %) och ANA (100 %).

Normal MRCP/ERCP är en förutsättning för diagnosen Autoimmun cholangit. Leverbiopsi är viktigt för ställningstagande till behandling med steroider.



 

KOMPLIKATIONER
 

Både retrospektiva och prospektiva undersökningar visar att obehandlad AIH av måttlig till svår grad innebär dålig prognos. Förhöjda transaminaser > 10 gånger normalvärdet eller > 5 gånger normalvärdet i kombination med hypergammaglobulinemi, har visat en 3-års mortalitet på 50 % och en 10-års mortalitet på 90 %.

Vid kraftig transaminasförhöjning föreligger i de flesta fallen s k överbryggande nekroser eller multilobulära nekroser som obehandlat leder till cirrhos, vilket i sin tur leder till ökad mortalitet.

Vid endast lätt transaminasförhöjning och IgG-stegring har patienterna däremot god prognos med en 5-10 års överlevnad på över 80 %. Dessa fall har i regel lindrig histologisk bild och relativt liten risk för cirrhos.
Fördelen med steroidbehandling för prognos är inte bevisad. Symtomen kan dock motivera behandling.

 

Komplikationer vid "end-stage" AIH - vid leversvikt och portal hypertension
 

  • Blödande esofagusvaricer
  • Ascites
  • Spontan bakteriell peritonit
  • Encefalopati


BEHANDLING
 

Inte alla patienter som får diagnosen AIH behöver behandlas.

Graden av leverinflammation vid histologi, snarare än graden av leverdysfunktion (mätt med PK och bilirubin), avgör om immunosuppressiv behandling skall sättas in. Det kan dock finnas kontraindikationer.

Ingen indikation för behandling:

  • Asymptomatiska patienter med diskret transaminasstegring
  • ALAT < 3 gånger normalvärdet
  • Dekompenserad cirrhos med portal hypertension
  • Inaktiv cirrhos utan inflammatorisk aktivitet
  • Intolerans mot steroider och azatioprin
  • Svår cytopeni


Relativ indikation för behandling:

  • Milda eller inga symtom
  • ALAT 3-6 gånger normalvärdet
  • ALAT 6-8 gånger normalvärdet med IgG < 2 gånger normalvärdet
  • Periportal hepatit

Absolut indikation för behandling

  • Handikappande symptom
  • Klinisk progress i leversjukdomen
  • ALAT > 10 gånger normalvärdet
  • ALAT > 5 gånger normalvärdet och IgG ≥ 2 gånger normalvärdet
  • Överbryggande nekroser ("bridging necrosis")
  • Multilobulära nekroser



STANDARDBEHANDLING
 

Steroider i kombination med azatioprin (Imurel) alternativt enbart steroider i hög dos, är likvärdigt effektiva behandlingsstrategier för att inleda remission vid svår AIH.

Behandlingsstart med prednisolon 30-40 mg x 1 p.o och nedtrappande dosering beroende på initiala labvärden (transaminaser och hypergammaglobulinemi).

Lämpliga kandidater för kombinationbehandling från start
är patienter med stor risk för negativa biverkningar av steroider:
 

  • Postmenopausala kvinnor och/eller osteoporos
  • Cushingoida drag/övervikt
  • Diabetes mellitus
  • Svår hypertension
  • Psykisk labilitet

Lämpliga kandidater för enbart behandling med steroider:

  • Graviditet eller planerad graviditet
  • Uttalad cytopeni
  • Azatioprin-intolerans
  • Nedsatt nedbrytningsförmåga av azatioprin med låga nivåer av tiopurinmethyltransferas

Det är kontroversiellt hur fort azatioprin (Imurel) skall sättas in hos patienter som inte har uppenbara kontraindikationer. Vissa auktoriteter anser att behandlingen skall inledas med enbart steroider, men att azatioprin (Imurel) skall läggas till så snart diagnosen är säker.
Andra anser att azatioprin (Imurel) skall sättas in enbart hos dem som inte kan gå ner i steroiddos utan att få recidiv, eller hos patienter som är svåra att få i remission.

Steroiderna skall trappas ner så snart transaminaserna börjar sjunka. Nedtrappningen sker individuellt.
Vid exempelvis måttlig till svår AIH kan man starta med 40 mg prednisolon dagligen - minska med 10 mg/vecka ner till 30 mg/dag -därefter med 5 mg per vecka ner till 10-15 mg per dag p.o.

Hos en patient med svår form av AIH med ikterus och kraftigt nedsatt leverfunktion vid diagnos, krävs högre steroiddoser (t ex prednisolon 60 mg/dag p.o). Patienten måste monitoreras frekvent i början (flera gånger i veckan) tills det hela har vänt, då man kan glesa ut labkontrollerna.

Vid lindrig AIH och hos äldre patienter kan det vara tillräckligt att starta med prednisolon 20 mg/dag p.o. Hos dessa patienter kan det räcka med att undersöka effekten genom labparametrar och kliniska variabler 2-3 veckor efter behandlingsstart.

Azatioprin (Imurel) ges inledningsvis i dosen 50 mg/dag p.o, men i vissa fall kan det vara nödvändigt med 2 mg/kg och dygn (liksom vid behandling av Crohns sjukdom). Enbart azatioprin är inte tillräckligt för att åstadkomma remission.

Azatioprinbehandling kräver tät monitorering av LPK, Diff och TPK för att utesluta benmärgshämning till följd av behandlingen. Första månaden kontroll 1 gång/vecka, därefter med 4-6 veckors mellanrum.

Remission karaktäriseras av symtomfrihet, nedgång i transaminaser och normalisering av ASAT och ALAT. Nedgång ≤2 gånger normalvärdet av ALAT kan accepteras.

Vid tveksamt svar på behandling kan det vara motiverat med ny leverbiopsi för att monitorera histologisk utveckling. Behandling skall emellertid pågå en längre tid innan leverbiopsi blir aktuell: Den histologiska förbättringen släpar efter den biokemiska förbättringen.


När patienten är i remission finns det tre alternativ till långtidsbehandling:

 

  • Lågdos steroider
  • Azatioprin som ensam behandling
  • Lågdos steroider i kombination med azatioprin

Vid försök till utsättning av behandling förekommer recidiv i 50-85% av fallen.

Recidiv karaktäriseras av symtom med ökad trötthet och myalgier, transaminasstegring ≥ 3 gånger normalvärdet och/eller histologiska tecken till interfashepatit.
I de flesta fallen (> 80 %) inträffar recidiv under de första 6 månaderna efter utsättningen.

Behandling skall i regel pågå i åtminstone 2 år. Försök till utsättning av behandling bör endast göras hos patienter som har varit i klinisk och biokemisk remission under minst ett år.
Nyligen har retrospektiva studier visat att patienter som har haft behandling > 4 år, har större sannolikhet för kvarstående remission efter utsättning av behandling.

De patienter som får recidiv efter försök till utsättning av behandling kan behandlas med låga doser av steroider, till exempel 2,5-5 mg prednisolon dagligen. Flera försök till utsättning är därefter tveksamma.

Ett behandlingsalternativ vid uppnådd remission är azatioprin. Efter induktion av remission med steroider, trappas dessa ut varvid azatioprin-dosen kan behöva ökas till 2 mg/kg/dygn. Klinisk och biokemisk remission kan bli kvarstående i 80 % av fallen.

I enstaka fall kan det vara svårt att helt seponera steroiderna trots adekvat dos azatioprin. Kombination med lågdos steroider kan då behövas.


Vid terapisvikt kan det behövas höga doser steroider, motsvarande prednisolon 60 mg/dag, eller prednisolon 30 mg/dag i kombination med azatioprin 150 mg/dag.


Andra läkemedel som i öppna och okontrollerade studier har rapporterats ha effekt vid AIH är:
 

Levertransplantation
 

AIH är en sällsynt indikation för levertransplantation (< 5 % av alla transplantationer).

Levertransplantation bör dock övervägas:

  • I fall med fulminant leversvikt till följd av AIH som inte svarar på konventionell medicinsk behandling med hög dos kortison i 1-2 veckor.
     
  • Vid dekompenserad leversjukdom som följd av AIH (Se översikt för PBC och PSC).

Visa översikt: Primär skleroserande cholangit (PSC)

Primär biliär cirrhos (PBC)



ICD-10

Autoimmun hepatit K75.4

 

Referenser:

Hennes EM et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008; 48: 169-76.

Czaja AJ. Drug therapy in the management of type I autoimmune hepatitis. Drugs 1999; 57: 49-68.

Bjornsson E, Talwalkar J, Treeprasertsuk S, Neuhauser M, Lindor KD. Patients with typical laboratory features of Autoimmune Hepatitis rarely need a liver biopsy for diagnosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 9:57-63.

 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 685

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hepatit, autoimmun

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT-läkare
Kiruna Sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


AT-läkare
Örnsköldsviks Sjukhus


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


AT-läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-läkare
Ängelholms Sjukhus


Över/spec.läkare inom neurologi
till Med.klin. Halmstad


AT-läkare
Lasarettet Trelleborg


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT-läkare
Region Jönköping


AT-läkare
Skånes Universitetssjukhus


AT-läkare
Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand


Överläkare/ Specialistläkare till ögonmottagning
Ögonsjukvården Sörmland


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


Överläkare/ Specialistläkare
till sektionen för Endokrinologi i Helsingborg


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT-läkare
NU- sjukvården


Vårdenhetschef
för Barn- och ungdomsmottagningen och läkarna i Hudiksvall


AT-läkare
Nyköpings Lasarett


AT-läkare
kullberska Sjukhuset


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-läkare
Gävle Sjukhus


AT-läkare
Sunderby Sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Landskrona


AT-läkare
Sollefteå Sjukhus


AT-läkare
Visby Lasarett


AT-läkare
Piteå Älvdals Sjukhus


AT-läkare
Skellefteå Lasarett


Specialistläkare/överläkare till neuropsykiatriska teamet!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Centrum

annons
annons