Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Primär biliär cholangit (PBC)
Författare Professor , Medicinkliniken/Landspitali University Hospital, Reykjavík, Island
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-08-26
Specialitet Hepatologi
Skriv ut
annons




BAKGRUND
 

Primär biliär cholangit (PBC) är en cholestatisk leversjukdom som vanligtvis drabbar medelålders kvinnor. Etiologin är okänd.

Histologiskt karakteriseras PBC av inflammation i portafälten, gallgångsnekroser och fokal destruktion av de små intrahepatiska gallgångarna.

Nuförtiden har patienterna mycket sällan cirrhos vid diagnos, och därför har terminologin ändrats för denna sjukdom från tidigare primär biliär cirrhos till primär biliär cholangit.

Många patienter är asymtomatiska vid diagnos, men utvecklar ofta symtom förenliga med cholestas under uppföljning.

Det finns ingen botande behandling, men ursodeoxicholsyra (URSO) har visat sig ha effekt på sjukdomsförloppet hos vissa patienter. Prognosen hos patienter med PBC har förbättrats avsevärt de senaste decennierna. Möjligen därför att patienterna diagnostiseras i ett tidigt skede av sjukdomen och/eller p g a stor användning av URSO bland dessa patienter. Levertransplantation ger en förbättrad överlevnad och är den enda botande behandlingen.


 

ORSAKER
 

Den etiologiska patogenesen vid PBC är oklar. Med tanke på att flera olika immunologiska avvikelser förekommer i högre grad hos PBC-patienterna än hos andra, anser de flesta att PBC orsakas av störd immunreglering. Det finns dock inga direkta bevis för denna hypotes.


 

SYMTOM/KLINISK BILD
 

I de flesta nyligen publicerade studier är 50-60 % av PBC-patienterna asymtomatiska vid diagnos. Misstanke om diagnos väcks hos patient med patologiska leverprover med kolestatiskt mönster. Hos asymtomatiska patienter sker upptäckten oftast accidentellt.

Förutom patologiska leverprover med cholestatiskt mönster, kan även förhöjd sänka samt förstorad lever inge misstanke om PBC och föranleda utredning.

En tredjedel av de asymtomatiska PBC-patienterna kommer att utveckla symtom under en 5-års uppföljning.

 

Klinisk bild
 

  • Asymtomatiska patienter med avvikande leverprover
  • Klåda, ikterus
  • Komplikationer av kronisk leversjukdom (esofagusvaricer, ascites etc)

Status
 

Fynd vid fysikalisk undersökning varierar mycket och är beroende av leversjukdomens stadium. Det är ej ovanligt att patienter vid diagnos saknar kliniska symtom.

Fynd vid fysikalisk undersökning:
 

  • Hepatomegali
     
  • Splenomegali
     
  • Hudförändringar:
    - Ökad hudpigmentering-melanin betingat
    - "Excoriationer" p g a klåda
    - Xantelasma
    - Ikterus

Labbfynd
 

ALP är nästan alltid förhöjt i kombination med lindrig transaminasstegring.

Isolerad ALP-stegring ses sällan.

Till skillnad från PSC (Primär Skleroserande Cholangit) förekommer sällan fluktuationer av ALP.

Kombinationen ALP-stegring, AMA-positivitet och stegring av IgM är de klassiska avvikande lab-parametrarna.



DIAGNOSTIK
 

Hörnstenarna i diagnostiken av PBC är:

  • ALP-stegring i kombination med lätt aminotransferasstegring
     
  • Förekomst av anti-mitokondrieantikroppar (AMA) i serum hos 95 %
     
  • Karakteristisk leverhistologi (flesta fallen hos medelålders kvinnor)
     
  • Trötthet och/eller klåda

ALP-stegring kan saknas i sällsynta fall, särskilt vid lindrig histologisk bild.

AMA kan också, i undantagsfall, saknas vid diagnos. Patienter kan dock bilda AMA under uppföljning och det finns även patienter som förlorar sina AMA. Titer av AMA korrelerar inte till sjukdomsutvecklingen och AMA verkar inte ha någon patogenetisk betydelse. Det är mycket ovanligt att AMA förekommer vid något annat kliniskt tillstånd förutom vid autoimmun kronisk hepatit (KAH) och då i låg titer (overlapsyndrom).

Asymtomatiska patienter med positiva AMA utvecklar under uppföljning i de allra flesta fallen biokemisk cholestas och symtomatisk PBC.

Klassiskt finns IgM-stegring vid PBC, och detta stödjer ytterligare diagnosen. Graden av IgM-stegring har däremot inte någon prognostisk innebörd. Däremot är det visat att PBC-patienter som saknar IgM-stegring kan ha en bättre prognos.

Trötthet är ett ganska vanligt, men naturligtvis ett mycket svårvärderat symtom vid nydiagnostiserad PBC. Många patienter upplever ingen trötthet och i studier har man inte kunnat påvisa något samband mellan trötthet och leverprover eller leverhistologi.

Det vanligaste symtomet vid diagnos, och det som anses vara mera specifikt, är klåda. Klådan är oftast sämre nattetid och kan föreligga trots normalt bilirubin. Klådan kan dock komma och gå. Vid svårare fall kan den försvinna helt när leversjukdomen har blivit dekompenserad.

Leverbiopsi förenlig med PBC bekräftar sjukdomen hos de flesta AMA-positiva. Fyra histologiska stadier av PBC är karakteriserade:
Vid stadium I föreligger inflammation i portafälten, många gånger med granulom och destruktion av små gallgångar.
Vid stadium IV föreligger cirrhos.

Morfologiskt karakteriseras PBC av inflammation i portafälten, gallgångsnekroser och fokal destruktion av de små intrahepatiska gallgångarna.

Förutom att påvisa typisk histologi kan leverbiopsi karakterisera leversjukdomens stadium-fibros/cirrhos grad.

Det föreligger betydande "sampling error" vid leverbiopsi. I samma biopsi kan vissa områden vara förenlig med stadium I eller II, medan andra områden visar stadium III-IV.
 


Andra associerade sjukdomar/sjukdomstillstånd
 

Malabsorption och Ostepeni, se under Komplikationer nedan.

Associerade autoimmuna sjukdomar:

  • Hypothyreos-thyreoditer förekommer hos ca 20% av patienterna
  • Sjögrens syndrom
  • Celiaki
  • Rheumatoid artrit
  • Crest syndrom (calcinos, Raynauds fenomen, esofagus dysmotilitet, sclerodactyli, telangiektasier)
  • Idiopatisk trombocytopen purpura


Övriga associerade tillstånd:
 

  • Urinvägsinfektioner
  • Pancreasinsufficiens
  • Lymfkörtelförstoring vid porta hepatis
  • Nodulär regenerativ hyperplasi - vid tidig PBC


UTREDNING / PROVTAGNING
 

  • Hb, Lpk, Tpk, SR
  • Elstatus
  • Thyroideaprover - fritt T4 och TSH
  • S-Kolesterol och triglycerider
  • Leverstatus - ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin
  • Albumin, PK (INR)
  • Elfores inklusive IgG, IgA och IgM
  • Hepatitserologi
  • Autoantikroppar:
    • SMA
    • ANA
    • AMA
Se även översikt: Leverprover, patologiska - utredning i öppenvård


Andra undersökningar
 

  • Ultraljud - för att utesluta gallgångsobstruktion och fokala förändringar i levern
  • Datortomografi - ffa om ultraljud är svårgenomförbart
  • Bentäthetsmätning - för att utröna risken för osteoporos
  • Gastroskopi - för att utesluta esofagusvaricer


DIFFERENTIALDIAGNOSER

DiagnosSe även
• Läkemedelsinducerad leverskadaLeverpåverkan - läkemedelsassocierad
• Primär och sekundära levertumörerLeverprover, patologiska - utredning i öppenvård
• PSCPrimär Skleroserande Cholangit (PSC)
• CholedochuskonkrementLeverprover, patologiska - utredning i öppenvård
• CeliakiLeverprover, patologiska - utredning i öppenvård
• KAHLeverprover, patologiska - utredning i öppenvård

 

Visa översikt: Leverprover, patologiska - utredning i öppenvård

Visa översikt: Leverpåverkan - läkemedelsassocierad

Visa översikt: Primär skleroserande cholangit (PSC)


Läkemedelsinducerad leverskada

Vid diagnostiken av PBC liksom vid en plötslig försämring av en tidigare "stabil" PBC av cholestatisk leverpåverkan bör läkemedelsassocierad leverskada alltid övervägas.

Det som pekar mera åt läkemedel än PBC som orsak till leverpåverkan är feber, hudutslag samt eosinofili vid differentialräkning av vita blodkroppar och naturligtvis förbättrade blodprover efter att misstänkt läkemedel har blivit utsatt. Nytillkommen ikterus hos patient med PBC behöver inte alltid bero på grundsjukdomen utan kan, precis som hos andra patienter, betingas av läkemedel och även exempelvis alkoholöverkonsumtion.


Primära och sekundära levertumörer

Aktuellt vid diagnostiken av PBC. Hos en majoritet (70-90 %) av patienterna med primär eller sekundär levercancer, inklusive leukemi och lymfom, föreligger ALP-stegring (isolerad eller i kombination med aminotransferasstegring). Ultraljud och/eller CT bör därför alltid göras tidigt för att utesluta fokala förändringar i levern.


PBC vs. PSC

Vid PBC har patienten i de allra flesta fall positiva anti-mitokondrieantikroppar (AMA) och högt IgM i elforesen. Vid PSC förkommer nästan aldrig signifikanta titrar av AMA. Däremot kan det förligga lätt stegring av IgM vid PSC, ofta i kombination med lätt stegring av såväl IgG som IgA.


PBC vs. Choledochuskonkrement

Ökad prevalens av gallstenar finns hos PBC patienter. Buksmärtor per se är ovanliga vid PBC och förhöja leverprover och buksmärtor i över delen av buken talar för choledochuskonkrement tills motsaten har bevisats. Ultraljud av lever och gallvägar används i första hand för att undersöka förekomst av vidgade gallvägar. Vid vidgade gallvägar bör man överväga ERCP eller MRCP för att utröna om det föreligger choledochuskonkrement.


PBC vs. Celiaki

ALP-stegring i kombination med lätt aminotransferasstegring kan förekomma vid celiaki, särskilt om det samtidigt föreligger osteomalaci och leversteatos. Anamnes på tarmrubbning är viktig, men kan saknas vid celiaki. Eftersom steatorré med diarré kan förekomma vid PBC är duodenalbiopsier, alternativt analys av endomysiumantikroppar, ofta nödvändiga för att utesluta celiaki.


PBC vs. KAH

Vid kronisk autoimmun hepatit (KAH) förekommer ALP-stegring hos vissa patienter. Det kan även förekomma lätt stegring av AMA och IgM. Leverbiopsi kan i dessa fall visa bild som vid autoimmun hepatit. Det förekommer också blandformer histologiskt av PBC och KAH.

Autoimmun cholangit innebär inflammation i levern, men med mindre uttalad portainflammation än vid PBC, och samtidigt inslag av cholestas med gallgångsdestruktion. Patienten saknar oftast AMA och har istället ofta SMA och ANA. Leverbiopsi är viktig för att ta ställning till behandling med korticosteroider.


 

KOMPLIKATIONER
 

Specifika komplikationer till PBC
 

  • Malabsorption/steatorré
  • Osteopeni
  • Hyperkolesterolemi
  • Primär levercancer

Malabsorption förekommer sent i förloppet vid PBC och orsakas av nedsatt sekretion av gallsyror. Denna malabsorption korrelerar till graden av bilirubinstegring.

Patienter utan ikterus har inte malabsorption såvida de inte samtidigt har pancreasinsufficiens eller celiaki.

Brist på fettlösliga vitaminer (A, D, E och K) kan förekomma. PK kan vara falskt högt vid malabsorption och kan då inte användas som markör på leverns syntesförmåga, om inte tillförsel först sker med K-vitamin (Konakion) i. v.


Osteopeni är vanligt vid PBC, vilket inte är särskilt överraskande eftersom PBC mest drabbar postmenopausala kvinnor. Dock kan osteopeni och osteoporos även förekomma hos män och premenopausala kvinnor med PBC. Orsaken till osteoporos vid PBC är okänd.

Både minskad nybildning av skelettet (osteoblastaktivitet) och ökad av nedbrytning av skelettet (osteoclastaktivitet) har beskrivits vid PBC.

Svårighetsgraden av osteoporosen ökar med progredierande leversjukdom. Osteoporos kan orsaka uttalade bensmärtor hos PBC patienter.


Hyperkolesterolemi och xantelasma är välkända fynd vid PBC (se behandling).

Hyperkolesterolemi kan i sällsynta fall bli extrem och förorsaka akut ledvärk till följd av kolesterolinlagringar i lederna. Andra tecken på hyperkolesterolemi är xantelasma och andra kolesterolinlagringar i huden, tydligast i hudveck.


Primär levercancer ses i ökad prevalens hos patienter med PBC, ffa vid svår fibros och eller cirrhosutveckling.

 

Komplikationer vid "end-stage" PBC; vid leversvikt och portal hypertension
 

  • Blödande esofagusvaricer
  • Ascites
  • Spontan bakteriell peritonit
  • Encefalopati

PBC involverar portafälten med inflammation i första hand. Denna inflammation kan förorsaka en ökning av portatrycket (presinusoidalt) innan cirrhos utvecklas.

Till skillnad från andra kroniska leversjukdomar är varixblödningar inte nödvändigtvis tecken på progredierande leversjukdom vid PBC, eftersom presinusoidala orsaker kan dominera i början (vid s k nodulär regenerativ hyperplasi). Därför är varixblödningar hos PBC-patienter inte någon omedelbar anledning till att överväga transplantation.



BEHANDLING
 

Har huvudsakligen 2 syften:
(1) Behandling av symtom och komplikationer av sjukdomen
(2) Specifik behandling av den underliggande patofysiologin d v s destruktion av små intralobular ductuli i levern.
 

Behandling av symtom till följd av kronisk cholestas
 

Klåda

Antihistaminer har sämre effekt vid cholestatisk klåda än vid andra typer av klåda. I vissa fall kan de lindra klåda vid tidig och beskedlig PBC.

Kolestyramin (Questran) 4-12 gram/dag i första hand. Brukar lindra klåda hos de flesta av PBC-patienter. Ges före och efter frukost med startdos på 1 dospåse x 2 p.o.
Biverkningar: Buksvullnad, illamående och förstoppning.
Andra läkemedel bör inte intas samtidigt p g a risken för minskad absorption vid kombination med Questran.

Vid terapisvikt med Questran, kan försök med rifampicin (Rimactan) 150 mg 1 x 2 p.o rekommenderas.
Risk för hemolys och njurskador.

Fenobarbital (Fenemal) i en dos på 50-100 mg till natten p.o, har effekt på vissa patienter.

Vid svår klåda som inte svarar på denna behandling finns naltrexon (Revia) 10-50 mg/dag p.o, men denna behandling bör ges i samråd med en erfaren kliniker, företrädesvis gastroenterolog eller hepatolog. Hos patienter med cholestatisk klåda föreligger risk för abstinenssymtom som biverkan till denna behandling ("Opiatabstinens"), troligen p g a ökad opiderg tonus i hjärnan. För att minska risken för denna biverkan bör behandling inledas med låg dos och sedan trappas upp.

Andra läkemedel som rapporterats ha effekt på klåda vid PBC:
 

Osteopeni / osteoporos

Det finns ingen känd effektiv behandling. Bör behandlas med vitamin D (1000 IU/dag) och kalcium (1500 mg/dag) som vid andra tillstånd med ökad risk för osteoporos.

En studie från Göteborg kunde påvisa positiva effekter av östrogen (i plåsterform) hos postmenopausala kvinnor, mätt med ökad bentäthet och utan någon synlig negativ påverkan på cholestas.

 

Behandling av komplikationer till PBC
 

Sjögrens syndrom

  • Ögontorrhet - tårsubstitut.
  • Muntorrhet - regelbunden munhygien.

Malabsorption / steatorré
  • Fettreducerad kost
  • Pancreasenzymer (Pancreon) - patienter med Sjögrens syndrom kan ha pancreasinsufficiens.
  • Patienter med brist på fettlösliga vitaminer bör substitueras med A, D, E och K-vitamin.

 

Behandling av komplikationer till portal hypertension
 

Esofagusvaricer

Primär preventiv behandling med icke-selektiva betablockerare med propranolol (Inderal) och i vissa fall i kombination med långverkande nitrater (Imdur). Sekundär behandling med ligaturbehandling eller sklerosering av esofagusvarcier.


Ascites

Vätskerestriktion, diuretika, buktappningar, saltreducerad kost.


Encefalopati

Laktulos, metronidazol (Flagyl).


Hyperkolesterolemi och xantelasma

Kolesterolökningen är ff a betingad av HDL-kolesterol, varför högt kolesterol inte anses öka risken för kardiovaskulär sjukdom vid PBC. Dock har nyligen en studie påvisat en något förhöjd risk för kranskärlssjukdom hos PBC-patienter, men precis som hos andra patienter skall den totala riskprofilen för hjärtsjukdom värderas innan någon behandling sätts in. Xantelasma går inte att behandla.

 

Specifik behandling
 

Ursodeoxicholsyra (Ursofalk) har en dokumenterad effekt vid PBC. Flera studier har visat att PBC-associerad cholestas förbättras både biokemiskt och histologiskt, samt att behandlingen fördröjer tiden till transplantation och utveckling av cirrhos. Däremot verkar inte symtomen påverkas av behandlingen. Ursofalk botar inte sjukdomen.

Fram till år 2000 har tolv randomiserade placebokontrollerade studier genomförts med Ursofalk på PBC. Vid en sammanslagning av de tre största studierna, åstadkom behandlingen en nedgång för bilirubin och andra biokemiska markörer på cholestas, samt förlängde tiden för överlevnad utan levertransplantation. Ingen signifikant förbättrad överlevnad kunde påvisas de två första åren, men 4-års överlevnaden ökade från 68 % till 78 %.

Patienter med mera framskriden sjukdom (med ett högre bilirubin värde) verkar ha bättre effekt av behandlingen, dock troligen inte de med dekompenserad cirrhos.

Ursofalk i dosen 15 mg/kg kroppsvikt x 1 p.o rekommenderas vid PBC.

Obeticholsyra (Ocaliva) är ett nyligen registrerat läkemedel på indikationen PBC. Obethicolic acid (OCA) är en variant av den primära mänskliga gallsyran, chenodeoxycholic acid (CDCA) och är en ligand för farnesoid X receptorn som har betydelse för gallsyrahomeostasen. OCA har visat sig kunna sänka ALP och GGT, samt ALAT och ASAT värden. Behandling med OCA har inte kunnat visa sig förlänga överlevnad eller sjukdomsrelaterade komplikationer.

Indikationen är patienter med icke tillräcklig behandling med URSO, d v s ALP >2 gånger över normalgränsen efter 1 års behandling med URSO. Behandling kan ske tillsammans med URSO eller som monoterapi hos patienter som inte tål URSO. ALP, GGT, ALAT och ASAT ska kontrolleras med några månaders mellanrum vid behandling. Huvudbiverkningen som följd av OCA är klåda.

 

Levertransplantation
 

För patienter med svårartad PBC är levertransplantation det enda terapeutiska alternativet. Resultaten är goda med en femårsöverlevnad på ca 80 %.

Patienterna bör bedömas vid tecken på dekompenserad leversjukdom och/eller vid ett stigande bilirubin. Patienter med invalidiserande klåda, utan nedsatt leverfunktion, har även blivit transplanterade på den indikationen. Bilirubin har visat sig vara en viktig prognostisk markör för överlevnad vid PBC.

Enligt svenska riktlinjer bör patienter med PBC, som annars inte har några uppenbara kontraindikationer för transplantation remitteras för transplantationsbedömning vid bilirubin > 100 µmol/l och transplantation bör utföras vid bilirubin på 150 µmol/l. Tidig kontakt rekommenderas med levertransplantationscentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, Huddinge sjukhus i Stockholm eller Akademiska sjukhuset i Uppsala.

 

ICD-10

Primär biliär cirros K74.3

 

Referenser:

Karlsen TH et al. Review article: controversies in the management of primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Feb;39(3):282-301. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 680

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Primär biliär cholangit (PBC)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors

annons
annons
annons