Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Cervikal dissektion, spontan
Författare ST-läkare , Medicinkliniken/Blekingesjukhuset
Med dr, överläkare , Neurologiska kliniken/Skånes Universitetssjukhus
Med dr, överläkare, PhD , Neuroradiologi BoF/Skånes universitetssjukhus SUS
Granskare Professor Ulf de Faire, Institutet Miljömedicin (IMM)/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-11-15
Specialitet Neurologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Dissektion är beteckningen på en blödning som uppstår i en kärlvägg, traumatiskt eller spontant. Denna typ av blödningar kan uppstå i a. carotis interna och a. vertebralis, så kallad spontan cervikal dissektion och är en av de vanligaste orsakerna till hjärninfarkt hos patienter under 45 år. Tillståndet är ovanligt (incidens omkring 1-1,5/100 000/år) men viktigt att känna till, då tidigt insatt behandling kan förebygga den hjärninfarkt dissektionen löper risk att orsaka hos i övrigt friska individer. Det är främst medelålders personer som drabbas.

 

Etiologi

Spontan cervikal dissektion engagerar oftast en artär men kan i upp till en fjärdedel av fallen engagera multipla artärer. Patogenesen är ofullständigt kartlagd och sannolikt oftast multifaktoriell. Infektioner, hormonella faktorer och i ovanliga fall bindvävssjukdomar kan bidra till en oftast övergående kärlskörhet och är kopplat till ökad risk för insjuknande. Paradoxalt nog verkar ateroskleros vara skyddande. Inte sällan finns anamnes på mindre trauma (tunga lyft, direkt eller indirekt trauma mot hals eller huvud, hastiga huvudrörelser, manipulation av nacken) dagar till veckor före insjuknandet. Cervikal dissektion uppkommer där halskärl är som mest mobila och känsliga för tryck mot ben.


 

SYMTOM
 

Smärta
 

  • 80 % debuterar med huvudvärk.
     
  • Dissektion av a. carotis interna ger vanligen akut påkommen smärta i halsregionen eller bakom ögat, med gradvis tilltagande ipsilateral frontotemporal huvudvärk.
     
  • Dissektion av a. vertebralis kännetecknas av åskknallshuvudvärk lokaliserad till bakhuvudet.
     
  • Debuterar timmar till dagar före neurologiska bortfallssymtom.

Fokala symtom

Ipsilaterlat Horners syndrom (mios och ptos) ses hos var tredje till var fjärde patient med dissektion av arteria carotis interna och uppstår då det nätverk av sympatiska nervfibrer kring arteria carotis interna påverkas av dissektionen på sin väg till ögat. Vid karotisdissektion kan även kranialnerv(KN) IX, X eller XII påverkas, även om det är mer ovanligt. Var tionde patient med carotisdissektion upplever svårigheter att svälja eller tala. Vid klinisk undersökning kan då ipsilateral svalg- (KN IX och X) eller tungpares (KN XII) ses. Vid dissektion av arteria vertebralis kan cervikala nervrötter eller deras försörjande blodkärl påverkas, vilket kan ge utstrålande armsmärta, känselnedsättning och kraftnedsättning.
 

  • A. carotis interna
    - Ipsilateralt Horners syndrom
    -Sväljsvårigheter/talsvårigheter
    - Ipsilateral svalg-/tungpares
  • A. Vertebralis
    - Armsmärta Känselnedsättning
    - Kraftnedsättning

TIA och stroke

Oftast timmar till enstaka dagar efter dissektionsinsjuknandet insjuknar en del patienter med stroke eller TIA-symtom. Kärlskadan ger ökad risk för blodproppsbildning och så kallad artär-till-artär embolisering. Mer sällan orsakar dissektionen en så pass uttalad stenos eller ocklusion att delar av hjärnan inte får tillräcklig blodtillförsel och att en s k border zon infarkt uppstår. Cervikala dissektioner kan ge upphov till alla typer av stroke eller TIA-symtom, där carotisdissektion riskerar drabba karotisområdet (inklusive retina) och vertebralisdissektion vertebralisområdet (inklusive laterala medulla och cevikala ryggmärgen).
 

  • A. carotis interna
    - Kontralaterala motoriska och sensoriska symtom
    - Högre cerebrala bortfallssymtom
    - Kontralateral homonym synfältsinskränkning
    - Ipsilateral monokuär blindhet
     
  • A.Vertebralis
    - Kontralaterala eller bilaterala motoriska eller sensoriska symtom
    - Kontralateral synfältsinskränkning, blindet eller ögonmotorikrubbning
    - Ataxi
    - Yrsel
    - Dysartri/dysfagi
    - Medvetanderubbning

Subaraknoidalblödning

Subaraknoidalblödning (SAB) är en mycket ovanlig komplikation till cervikal dissektion.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Smärtdebut? Karaktär? Lokalisation? Intensitet?
     
  • Subjektiv misstanke om stroke? Bortfall av högre funktioner?
     
  • Symtomprogress?
     
  • Hereditet för bindvävssjukdomar?
     
  • Trauma mot huvud/nacke?

Hos patienter yngre än 65 år med akut debut av smärta i huvud, hals och nacke, symtom på TIA/stroke eller sväljnings- och talsvårigheter bör cervikal dissektion misstänkas.

 

Status
 

  • Komplett neurologiskt status
    Ipsilateralt Horners syndrom, svalg- eller tungpares stärker misstanken om cervikal dissektion.

Bilddiagnostik

Vid misstanke om cervikal dissektion rekommenderas akut radiologisk utredning med datortomografi (DT)/magnetresonanstomografi (MR) hjärna samt DT-/MR-angiografi av hjärnan och halsens kärl.

Dissektion av a. carotis interna ses 2-3 cm ovan karotisbifurkationen, ofta med utbredning till och med skallbasen. Dissektion av a. vertebralis ses i nivå med kotkropparna C1, C2 och ibland C6. I ovanliga fall ses multipla dissektioner och dissektion som även sträcker sig intrakraniellt.

DT-/MR-angiografi visualiserar lumen och indirekta tecken på dissektion, såsom oregelbunden avsmalning av halskärlet (string sign), ocklusion, dubbel lumen, intimal flap och aneurysmal dilatation. MR med PD-sekvens (proton densitet sekvens) påvisar färsk blödning i kärlvägg och kräver ingen kontrast. Alternativt, om tillgänglig, kan T1-viktad MR med fettsupprimering (black-blood sekvens) eller T2-viktad MR (SWI-sekvens) användas. Med T1-viktad MR syns hematomet tydligast efter några dagar.

Flera tillstånd så som ateroskleros, emboli-orsakad ocklusion, vasospasm, vaskulit och strålningsorsakad kärlskada har liknande radiologiskt utseende och kan misstolkas som dissektion. Därtill är lumenförsnävningen dynamisk och den angiografiska bilden kan normaliseras inom ett par timmar då blödningen breder ut sig över ett längre kärlavsnitt. En normal DT-angiografi utesluter inte dissektion. Vid misstanke om cervikal dissektion och normal DT-angiografi, vid atypisk lokalisation eller atypisk klinik rekommenderas utredningen med MR-hjärna/MR-angiografi för att påvisa blodet i kärlväggen. Även MR-hjärna/MR-angiografi kan dock vara falskt positiv/negativ.

Vid dissektion av a. carotis interna bör DT-angiografi kompletteras med MR-hjärna/MR-angiografi då endovaskulär behandling kan komma att övervägas. Om osäkerhet fortsatt kvarstår vilken har betydelse för handläggning, liksom om endovaskulär behandling övervägs, bör konventionell angiografi göras.


 

BEHANDLING
 

Akut

Trombocythämmare

Vid cervikal dissektion och hjärninfarkt med debut inom 4,5 timmar och risk för bestående handikapp ge alteplas (Actilyse). Se även - "Hjärninfarkt- trombolys och trombektomi". I observationsstudier har risken för komplikation inte visat sig vara ökad.

 

Endovaskulär behandling

Trombektomi är indicerat vid allvarliga strokesymtom orsakat av ocklusion av större cerebrala artärer; distala a. carotis interna, första segmentet av a. cerebri media och a. basilaris. Vid speciellt hotfulla situationer, såsom upprepade TIA/minor stroke trots bästa medicinska behandling kan förebyggande endovaskulär behandling övervägas.

 

Kronisk

Trombocythämning eller antikoagulation 3-6 månader

Trombocythämning eller antikoagulation rekommenderas för att förebygga stroke. Ingen studie har ännu visat om trombocythämmare eller antikoagulantia bäst förbygger stroke och död. Trombocythämning med acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg x 1 p.o. alternativt klopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 p.o. har en lägre risk för blödningskomplikationer och är ett rimligt förstahandsalternativ.

I vissa fall kan det vara rimligt att istället överväga antikoagulation: Heparin 5000 IE inf. alternativt inj. med ledning av APTT, alternativt/följt av warfarin (Waran) 2,5 mg p.o. med ledning av INR 2-3. Till situationer då antikoagulation kan övervägas hör fynd av intraluminal tromb, stenoserat kärl, fynd av multipla ischemier inom aktuellt kärlterritorium och ny ischemi trots trombocythämning. Individuell blödningsrisk (vilken oftast är låg hos unga patienter) bör vägas in. Antikoagulantia bör inte ges vid cervikal dissektionen med intrakraniell utbredning.


 

UPPFÖLJNING
 

Kontroll-MR-angiografi (alternativt DT-angiografi) efter 3 månader, inför ställningstagande till utsättning av proppförebyggande behandling (utsättes vid normal angiografi) och i ovanliga fall, vid formation av ett pseudoaneurysm, ställningstagande till endovaskulär behandling. Vid avvikande angiografi eller icke behandlingsbara riskfaktorer bör behandlingen individualiseras.


 

PROGNOS
 

Cervikal dissektion utan TIA/hjärninfarkt är ett godartat tillstånd. I en studie av patienter utan TIA/hjärninfarkt vid diagnos hade färre än 2 % insjuknat med hjärninfarkt 3 månader senare. Risken för återinsjuknande är likaså låg, 2-15 % har i studier återinsjuknat i hjärninfarkt under de följande 3 månaderna.

Den förhållandevis låga risken för hjärninfarkt är störst inom de första 1-2 veckorna. Risken för hjärninfarkt är sannolikt större hos patienter som redan utvecklat symtom på TIA/hjärninfarkt, vid vertebralisdissektion, komplett ocklusion eller multipla dissektioner. Risken för återinsjuknande är dock låg, 2-15 % har i studier återinsjuknat i hjärninfarkt under de följande 3 månaderna. Patienter med cervikal dissektion utan symtom på TIA/hjärninfarkt har en mycket låg risk att insjukna med stroke efter det att 2 veckor förflutit sedan dissektionsinsjuknandet.

Kärlväggen läker oftast inom 3-6 månader. Chansen för komplett rekanalisering beror på graden av lumenförsnävning. Vid total ocklusion rekanaliseras lumen i mindre än hälften av fallen. I mycket ovanliga fall bildas en aneurysmal dilatation med risk för fortsatt bildning av blodkoagel och artär-till-artär-embolism.

Återinsjuknande i cervikal dissektion är mycket ovanligt, inträffar främst inom den första månaden och är kopplat till samsjuklighet (< 0,1 % återinsjuknar med dissektion under den första månaden och livstidsrisken är kring 1 %).

Även vid hjärninfarkt till följd av cervikal dissektion är långtidsprognosen god. Cirka 9 av 10 drabbade patienter är efter 3 månader oberoende av assistans (mRS score 0-2).


 

ICD-10

Aneurysm och dissektion i arteria carotis I72.0
Aneurysm och dissektion i andra specificerade artärer I72.8
Cerebral infarkt I63
Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad G45.9

 

Referenser

Benninger, D. H., Georgiadis, D., Kremer, C., Studer, A., Nedeltchev, K., & Baumgartner, R. W. (2004). Mechanism of ischemic infarct in spontaneous carotid dissection. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 35(2), 482-485. doi:10.1161/01.STR.0000109766.27393.52 [doi]. Länk

Brott, T. G., Halperin, J. L., Abbara, S., Bacharach, J. M., Barr, J. D., Bush, R. L., Yancy, C. W. (2013). 2011 guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: Catheterization and Cardiovascular Interventions : Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions, 81(1), E76-123. doi:10.1002/ccd.22983 [doi]. Länk

Debette, S., & Leys, D. (2009). Cervical-artery dissections: Predisposing factors, diagnosis, and outcome. The Lancet.Neurology, 8(7), 668-678. doi:10.1016/S1474-4422(09)70084-5 [doi]. Länk

Engelter, S. T., Rutgers, M. P., Hatz, F., Georgiadis, D., Fluri, F., Sekoranja, L., Lyrer, P. A. (2009). Intravenous thrombolysis in stroke attributable to cervical artery dissection. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 40(12), 3772-3776. doi:10.1161/STROKEAHA.109.555953 [doi] Länk

International Headache Society. (2016). The international classification of headache disorders 3rd edition (beta version). Länk

Lichy, C., Metso, A., Pezzini, A., Leys, D., Metso, T., Lyrer, P., Grond-Ginsbach, C. (2015). Predictors of delayed stroke in patients with cervical artery dissection. International Journal of Stroke: Official Journal of the International Stroke Society, 10(3), 360-363. doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00954.x. Länk

Markus, H. S. (2015). Articles: Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): A randomised trial. The Lancet Neurology, 14, 361-367. doi:10.1016/S1474-4422(15)70018-9. Länk

Morris, N. A., Merkler, A. E., Gialdini, G., & Kamel, H. (2017). Timing of incident stroke risk after cervical artery dissection presenting without ischemia. Stroke, 48(3), 551-555. doi:10.1161/STROKEAHA.116.015185. Länk

Nedeltchev, K., Bickel, S., Arnold, M., Sarikaya, H., Georgiadis, D., Sturzenegger, M., Baumgartner, R. W. (2009). R2-recanalization of spontaneous carotid artery dissection. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 40(2), 499-504. doi:10.1161/STROKEAHA.108.519694 [doi]. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6725

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Cervikal dissektion, spontan

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons