Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Primär skleroserande kolangit (PSC)
Författare Professor , Medicinkliniken/Landspitali University Hospital, Reykjavík, Island
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-07-25
Specialitet Hepatologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Primär skleroserande kolangit (PSC) är en kronisk kolestatisk leversjukdom av oklar genes. PSC karaktäriseras av inflammation och fibros i de intra- och/eller extrahepatiska gallgångarna.

I de allra flesta fallen är PSC associerad till inflammatorisk tarmsjukdom, oftast i samband med ulcerös kolit (70-80 %) och Crohns sjukdom (5-10 %). Stora epidemiologiska studier har visat att samtidig förekomst av ulcerös kolit är förenlig med sämre prognos men Crohns sjukdom och avsaknad av inflammatorisk tarmsjukdom är förenlig med bättre prognos. Män har också sämre prognos än kvinnor.

PSC är vanligare bland män (2:1), och de flesta får diagnosen innan de fyllt 40 år.

Etiologin är okänd, men troligen har immunologiska faktorer stor betydelse eftersom det finns ett starkt samband till vissa HLA-typer, förekomst av många olika autoantikroppar och kopplingar till andra autoimmuna sjukdomar.


 

SYMTOM / KLINISK BILD
 

De flesta som får diagnosen är asymtomatiska. Misstanke om diagnos skall väckas hos patient som har patologiska leverprover med kolestatiskt mönster. Merparten har samtidigt inflammatorisk tarmsjukdom. Tarmsymtomen är i regel lindriga, och oftast förekommer en lindrig total kolit.


Klinisk bild
 

  • Asymtomatiska patienter med avvikande leverprover
  • Klåda, trötthet, ikterus
  • Kolangitattacker - feber
  • Komplikationer av kronisk leversjukdom såsom esofagusvaricer och ascites


Lab fynd
 

ALP är nästan alltid förhöjt i kombination med lindrig transaminasstegring. I undantagsfall (1-2 %) är ALP normalt. För det mesta är ALP åtminstone 3 gånger högre än övre normalvärdet.

Vid PSC, till skillnad från PBC, förekommer ibland betydande fluktuationer av ALP (med flera enheter), utan att kliniska symtom föreligger samtidigt.


 

DIAGNOSTIK
 

Diagnosen ställs med kolangiografi. MRCP visar typiska förändringar med multipla fokala förträngningar och kaliberväxlingar i de intra- och/eller extrahepatiska gallgångarna. En förutsättning för diagnos är uteslutning av sekundär kolangit:

Sekundär skleroserande kolangit
 

  • gallstenssjukdom
  • tidigare gallkirurgi
  • kongenitala gallvägsförändringar
  • kolangiocarcinom
  • kemoterapi
  • idiopatisk duktopeni
  • läkemedelsinducerad (ca 7-9% av patienter med läkemedelsinducerad leverskada som genomgått MRCP)

Leverbiopsi förenlig med PSC bekräftar sjukdomen hos de flesta med avvikande kolangiografi. Karakteristiska fynd är portal inflammation och ödem, periduktal fibros, gallgångsproliferation och duktopeni. Leverbiopsi kan dock inte ensamt bevisa PSC och det föreligger betydande "sampling error". Om MRCP visar karaktäristisk bild som vid PSC och man har uteslutit sekundär PSC så är diagnosen klar. Hos dessa patienter har leverbiopsi liten roll i diagnostiken. Vid en normal MRCP kan dock en sk ”small-duct” PSC föreligga och för den diagnosen krävs leverbiopsi. Indikation för en leverbiopsi finns troligen endast bland patienter med misstanke om ”small-duct” PSC. Dessa sistnämnda patienter har en bättre prognos än patienter med klassisk extrahepatisk PSC.

Koloskopi bör utföras på alla patienter som får diagnosen PSC för att utesluta inflammatorisk tarmsjukdom, då det vid PSC och samtidig kolit på sikt finns en ökad risk för kolangiocarcinom. Eftersom koliten kan vara lindrig och ibland helt asymtomatisk bör koloskopi även göras på symtomfria patienter.


 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

  • Hb, LPK, TPK, SR
  • Elstatus
  • Leverstatus - ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin
  • Albumin, PK(INR)
  • Elfores
  • Hepatitserologi
  • Autoantikroppar: SMA, ANA, AMA
  • Immunoglobulin G 4
Se även översikt: Leverprover, patologiska - utredning i öppenvård



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Primär billiär cirros (PBC)
  • Choledochuskonkrement
  • Gallgångscancer

PSC vs. PBC

PBC patienter har i ca 95 % av fallen anti-mitokondrieantikroppar (AMA) och högt IgM i elforesen. Vid PSC förkommer nästan aldrig signifikanta titrar av AMA. Däremot kan det vid PSC föreligga lätt stegring av IgM, ofta i kombination med lätt stegring av IgG och IgA.


PSC vs. choledochuskonkrement

MRCP/ERCP används för att utröna om det föreligger choledochuskonkrement, t ex hos patienter med patologiska leverprover och kolangitsymtom. Vid misslyckat ERCP kan PTC (Perkutan transhepatisk kolangiografi) övervägas.


PSC vs. gallgångscancer

Gallgångscancer (kolangiocarcinom) kan vara mycket svårt att diagnostisera hos en patient med känd PSC (se komplikationer). Gallgångscancer hos en patient utan känd PSC har oftast en annan bild vid kolangiografi. Vid ett primärt kolangiocarcinom saknas de karakteristiska fynd som ses vid PSC med multipla förträngningar, och oftast föreligger en förträngning i choledochus eller leverhilus.


PSC vs. immunoglobulin G4-associerad cholangit

Patienter med gallgångsstrikturer och förhöjt IgG4 kan ha dominerande IgG4-tillstånd som svarar på kortikosteroider som inte klassisk PSC gör. Därför viktigt att mäta serum IgG4.


 

KOMPLIKATIONER
 

Specifika komplikationer till PSC:

  • Choledochuskonkrement
  • Koloncancer
  • Kolangiocarcinom
  • Dominerande gallvägsstriktur
  • Blödning från stomala varicer

Choledochuskonkrement förekommer i relativt hög frekvens hos patienter med PSC, särskilt hos dem som tidigare genomgått gallvägskirurgi. MRCP/ERCP bör övervägas hos PSC-patienter med ihållande kolangitsymtom för att utesluta konkrement i gallvägarna. Vid samtidig ikterus och stor klinisk misstanke om choledochuskonkrement bör man överväga ERCP.

Komplikationer vid kronisk kolestas:
 

  • Trötthet
  • Klåda
  • Steatorré
  • Brist på fettlösliga vitaminer: A, D. E och K
  • Osteoporos

Komplikationer vid "end-stage" PSC; vid leversvikt och portal hypertension:

  • Blödande esofagusvaricer
  • Ascites
  • Spontan bakteriell peritonit
  • Encefalopati


UPPFÖLJNING / FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Choledochuskonkrement

- se Komplikationer ovan


Koloncancer

Patienter med PSC och samtidig ulcerös kolit, särskilt de med total kolit, har en ökad risk för koloncancer. Regelbunden screening med koloskopi varje år bör därför övervägas hos dem. Tätare kontroller vid påvisad dysplasi.

Hos patienter med ulcerös kolit utan samtidig PSC rekommenderas regelbunden koloncancer-screening hos dem med total kolit efter en sjukdomsduration på 10 år. Det är möjligt att PSC-patienter skall ingå i ett screeningprogram även tidigare.


Kolangiocarcinom

Den mest fruktade komplikationen vid PSC är utan tvekan risken för utveckling av kolangiocancer. Denna komplikation förekommer hos 10-20 % av patienterna (vid en uppföljningstid på mer än 5 år).

Diagnosen kan misstänkas vid plötslig klinisk försämring och plötsligt försämrade leverprover.

Ett stort problem i sammanhanget är svårigheterna att påvisa ett kolangiocarcinom hos en PSC-patient. Denna cancerform smyger i gallvägarna och ERCP-utseendet är likartat med avancerad PSC. Även ultraljud och datortomografi av lever och gallvägar har dålig sensitivitet och specificitet. De mest använda metoderna är tumörmarkörerna Ca-19-9 och CEA. Dessa tumörmarkörer kan vara till hjälp, men tyvärr brister också de i både sensitivitet och specificitet. Kolangitattacker vid PSC kan åstadkomma förhöjning av dessa värden och de kan normaliseras spontant. Borstcytologi av gallgångarna i samband med ERCP har dålig sensitivitet men god specificitet.

Från vissa håll (mest från USA) rekommenderas provtagning för Ca-19-9 och CEA årligen som ett led i att upptäcka av kolangiocarcinom tidigare. Dokumentation som tyder på minskad morbiditet och mortalitet saknas dock. Falskt positiva prover förekommer, men prover som är rejält förhöjda bör föranleda att man letar aktivt efter kolangiocancer.


Dominerande gallvägsstriktur

När en tät striktur förekommer i choledochus eller i en av huvudgrenarna till höger och vänster leverlob, kallas det för en dominerande striktur.

Patienter som utvecklar en dominerande striktur söker ofta för progredierande cholestas med ikterus, klåda och kolangitsymtom. Dilatationsbehandling av dominanta strikturer har tyvärr inte blivit föremål för randomiserade och kontrollerade studier.

Nyttan med dilatationer är svårbedömd då täta strikturer kan finnas hos asymptomatiska PSC-patienter utan bilirubinstegring.

Dilationsbehandling med hjälp av ERCP kan i vissa fall vara indicerad vid symtomgivande dominanta strikturer, särskilt när det föreligger prestenotisk dilatation. Vid misslyckad ERCP kan PTC användas för samma ändamål.

För att förhindra ny striktur efter dilatation är det oftast motiverat att lägga in ett stent. Stenten skall dock inte vara inne för länge p g a risken för infektiösa komplikationer, tiden varierar från några veckor till några månader. Så kort tid som en vecka rekommenderas av vissa terapeutiska endoskopister.


Blödning från stomala varicer

Förekommer hos patienter med PSC och samtidig ulcerös kolit som är kolektomerade och har utvecklat portal hypertension. Lokal behandling kan försökas i samråd med kolorektalkirurg. Behandling av portatrycket med icke-selektiva betablockerare och långverkande nitrater är indicerade. Vid sviktande medicinsk behandling bör levertransplantation övervägas vid denna otrevliga komplikation.


 

BEHANDLING
 

Syftet med behandlingen är att

  • förebygga eller behandla komplikationer (se ovan under komplikationer)
  • minska symtombördan
  • hämma sjukdomsprocessen
  • optimera tiden för levertransplantation

Behandling av symtom till följd av kronisk cholestas
 

Klåda

Kolestyramin (Questran) 4-12 gram/dag i första hand. Ges före och efter frukost med startdos på 1 dospåse x 2 p.o.
Biverkningar: Buksvullnad, illamående och förstoppning.
Andra läkemedel skall inte intas samtidigt p g a risken för minskad absorption av dem i kombination med Questran.

Vid terapisvikt med Questran, kan rekommenderas försök med rifampicin (Rimactan) 150 mg 1 x 2 p.o. Risk för hemolys, njurskador och idiosynkratisk leverskada som kan visa sig som svårt illamående och försämrade leverprover.

Vid svår klåda som inte svarar på denna behandling finns möjlighet att ge naltrexon (Revia), men det bör göras i samråd med en erfaren kliniker, företrädelsevis gastroenterolog eller hepatolog. Hos patienter med cholestatisk klåda föreligger risk för abstinenssymtom som biverkning till denna behandling ("Opiatabstinens"), troligen pga ökad opiderg tonus vid PSC. För att minska risken för denna biverkan bör behandlingen inledas med låg dos och trappas upp.

Patienter med brist på fettlösliga vitaminer bör substitueras med A, D, E och K vitamin

Osteoporos

Det finns ingen känd effektiv behandling. Bör behandlas med Vitamin D och kalcium som vid andra tillstånd med ökad risk för osteoporos.

 

Behandling av PSC-specifika komplikationer
 

Nyligen har steroidkänsliga gallvägsstrikturer beskrivits bland patienter som annars uppfyller diagnostiska kriterier för PSC men har högt IgG4 i serum och karakteristisk histologi för Immunoglobulin G 4 associated cholangitis. Därför bör man mäta IgG4 bland alla nydiagnostiserade PSC-patienter. Dessa patienter debuterar ofta med ikterus och i många fall med pankreaspatologi. Bland patienter med högt IgG4 med histologiska tecken till IgG4 bör man försöka behandling med kortikosteroider (se referens).

 

Kolangitsymtom

Kolangitsymtom kan ofta försvinna spontant inom några dagar utan behandling. Vid feber, frossa och smärtor under höger arcus är blododlingar ofta negativa. Vid kroniska symtom kan kontinuerlig behandling (till exempel i väntan på levertransplantation) med ciprofloxacin (Ciproxin), som uppnår en hög koncentration i galla, övervägas.

Dilatationsbehandling med korttidsstentinläggning av dominant striktur.

 

Behandling av komplikationer till portal hypertension
 

Esofagusvarcier

Primär preventiv behandling med icke-selektiva betablockerare med propranolol (Inderal) och i vissa fall med kombination med långverkande nitrater (Imdur). Sekundär behandling med ligaturbehandling eller sklerosering av esofagusvarcier.

Ascites

Vätskerestriktion, diuretika, buktappningar, saltreducerad kost


Encefalopati

Laktulos

 

Hämning av sjukdomsprocessen
 

Ingen dokumenterad behandling. Ursodeoxycholsyra (URSO, Ursofalk) har en dokumenterad effekt vid PBC, men någon likande dokumentation vid PSC finns inte. Ett antal mindre studier visar förbättrade levervärden vid PSC med URSO men det är oklart om det påverkar överlevnad eller hämmar sjukdomsprocessen. En nordisk placebokontrollerad multicenterstudie på 5 år med moderat URSO-dos på 17-23 mg/kg kroppsvikt visade en klar tendens till förbättrad överlevnad hos patienter som lottades till URSO. Tyvärr hade studien inte tillräckligt många patienter för att påvisa statistisk skillnad i överlevnad (studien var "under-powered"). En multicenterstudie från USA med hög dos URSO (25-30 mg/kg kroppsvikt) visade tyvärr högre dödlighet i gruppen som fick URSO. Många hepatologer har därför slutat förskriva URSO vid PSC. Behandling med URSO har dock varken i låg (10-15 mg/kg) eller i moderat (17-23 mg/kg) dos visat sig ha skadlig effekt.

 

Levertransplantation
 

För patienter med svårartad PSC är levertransplantation det enda terapeutiska alternativet. Resultaten av transplantation är goda med en 5-årsöverlevnad på 80-85 %.

Svårigheterna med att bedöma tidpunkten för transplantation är betydande. Vid cirrhosutveckling bör levertransplantation övervägas tidigt. Patienterna bör bedömas tidigt vid ett levertransplantationscentrum på Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg, Huddinge sjukhus i Stockholm eller Akademiska sjukhuset i Uppsala.


 

ICD-10

Skleroserande kolangit K83.0A

 

Referenser


Karlsen TH1, Vesterhus M, Boberg KM. Review article: controversies in the management of primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Feb;39(3):282-301. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 671

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Primär skleroserande kolangit (PSC)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons