Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Återfallsfeber & miyamotoiborrelia
Författare Specialistläkare , Internetmedicin.se/Göteborg
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2017-08-23
Specialitet Infektion, Vaccination/Resor
Skriv ut


BAKGRUND
 

Återfallsfeber är en vektorburen sjukdom som i sin klassiska form uteslutande ses som importsmitta i Sverige. Då de orsakande bakterierna, tillhörande borreliasläktet, infekterar olika vektorer, har olika utbredningsområde och ger upphov till olika sjukdomsförlopp i viss mån, indelas återfallsfeber i två undergrupper:

  • lusburen återfallsfeber
  • fästingburen återfallsfeber
Fästingburen återfallsfeber (FBÅF) har generellt sett ett mildare förlopp än lusburen återfallsfeber (LBÅF).

Studier från flera håll i Norden har under senare år visat fynd av (låg) seroprevalens avseende antikroppar mot Borrelia miyamotoi. Denna borreliaart har ett närmare släktskap med borreliaarterna som orsaker återfallsfeber än de arter som orsaker den i Norden "vanliga borrelian" (erythema migrans, neuroborrelios etc). Infektion med B. miyamotoi beskrivs därför kortfattat i denna översikt. Även om vissa bedömare väljer att räkna in symtomgivande infektion med B. miyamotoi och en del liknande borreliaarter i återfallsfebersjukdomen är detta inte etablerad praxis.


Epidemiologi

Lusburen återfallsfeber ses i nuläget framför allt i Etiopien. Det etiopiska höglandet är högendemiskt och på sina håll utgör LBÅF där en av de vanligaste orsakerna till sjukhusvård. LBÅF förekommer även i flera av Etiopiens grannländer; Eritrea, Somalia, Sudan och Sydsudan.

Framför allt drabbar LBÅF socioekonomiskt utsatta människor på tätbefolkade platser. Importfall bland flyktingar från, eller som rest genom, ovanstående länder har diagnostiserats i flera europeiska länder. Turistsmitta är ovanligt, trots att flera av områdena i det etiopiska höglandet tillhör Etiopiens mer besökta.

LBÅF har tidigare epidemiskt drabbat såväl Öst- som Sydösteuropa, stora delar av Asien och Afrika, samt mindre områden i andinska Sydamerika. Epidemisk LBÅF har haft flera likheter med fläcktyfusutbrott. Potential för sjukdomen att åter breda ut sig finns när markant socioekonomisk försämring uppträder, t ex vid krig eller naturkatastrofer med stora migrationsströmmar som följd.

Fästingburen återfallsfeber ses i de delar av Nord- och Sydamerika, Asien och Afrika där några arter mjuka fästingar av släktet Ornithodoros förekommer. Även om sådana fästingar också förekommer i södra Europa är FBÅF mer sällan förekommande där. FBÅF är till skillnad från LBÅF vanligare förekommande i glesbygd. FBÅF ses inte heller högendemiskt eller förekommande i stora epidemier såsom LBÅF, utan oftare sporadiskt eller i mindre kluster. Socioekonomisk utsatthet är inte heller en riskfaktor för FBÅF på samma tydliga sätt som det är för LBÅF, även om sådana dimensioner kan finnas (dålig boendestandard/avfallshantering leder exempelvis till större risk för gnagar- och därmed också fästingexposition).
 

Återfallsfeber.jpg

Figur 1.
Rött område visar utbredningen för lusburen återfallsfeber.
Ljusgrönt område visar ungefärlig utbredning för de arter av Ornithodoros-fästingar som kan orsaka fästingburen återfallsfeber. Observera att vissa av dessa områden rapporterar nya fall av FBÅF årligen, medan andra inte rapporterat något fall alls.


Miyamotoiborrelia har, till skillnad från FBÅF, hårda fästingar av Ixodes-släktet som vektorer. Ixodesfästingar är de i Sverige och flertalet andra europeiska länder vanligen förekommande fästingarna. Ryssland, Norra Kina, Japan, USA och södra Kanada är andra områden där Ixodesarter lever. Human infektion med B. miyamotoi tycks sällan leda till svår sjukdom och har bara kunnat diagnostiseras under senare år. Sjukdomen är därför med stor sannolikhet underdiagnostiserad. Immunosuppression och samtidig infektion med andra fästingburna humanpatogener ökar risken för symtomgivande miyamotoiborrelia.
 

Ixodesutbredning.jpg

Figur 2 (se Diuk-Wasser MA et al under "Referenser" nedan).
I rött ungefärlig utbredning för fästingar tillhörande Ixodes-släktet och därmed möjligt utbredningsområde för Borrelia miyamotoi-infektion. Observera att förekomsten av miyamotoiborrelia inte är studerad eller känd i flertalet av dessa områden.



 

ETIOLOGI
 

Lusburen återfallsfeber orsakas av Borrelia recurrentis, som kan infektera både huvud- och klädlöss. Dessa för i sin tur smittan vidare till människa då de krossas/plockas på huden (ej genom bett).

Fästingburen återfallsfeber orsakas av Borrelia duttoni (östra, centrala och södra Afrika) och en handfull med denna nära besläktade andra borreliaarter (övriga drabbade områden i världen).


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Lusburen återfallsfeber

Inkubationstiden är 2-14 dagar, vanligen cirka en vecka. Sjukdomsgraden varierar. I regel är insjuknandet plötsligt och påtagligt, men ospecifikt influensalikt. Symtomen inkluderar:
 

  • Hög feber (> 39 °C)
  • Huvudvärk, myalgi & artralgi
  • Illamående & kräkningar
  • Letargi, konfusion
  • Hosta
  • Diarré
  • Dysuri
  • Hudutslag (peteckier, roseoler)
  • Blödning (epistaxis, konjunktival blödning)

Möjliga kliniska fynd innefattar takykardi, arytmi, myokarditbild, splenomegali, hepatomegali och ikterus.

Vanligen varar det första LBÅF-skovet av feber och någon kombination av symtomen ovan 5-6 dagar. Därefter sjunker kroppstemperaturen snabbt ned under 37 °C, åtföljt av uttalad svettning, återhämtning från andra symtom, samt ibland uttalad hypotoni.

Efter en tids återhämtning (i genomsnitt cirka nio dagar) tillstöter ett första av de för återfallsfeber typiska återfallen (relapserna). Vid obehandlad LBÅF får den överväldigande majoriteten av patienterna ett återfall. Betydligt färre får ett andra återfall (ca 25 %) och fler än fyra återfall är mycket ovanligt. Den kliniska bilden vid återfall är densamma som ovan, även om hudutslag då är ovanliga. I allmänhet är återfallen mildare än insjuknandet.

 

Fästingburen återfallsfeber

Symtomspektrumet vid fästingburen återfallsfeber är väsentligen detsamma som vid lusburen återfallsfeber (se ovan), men sjukdomsgraden mildare. Undantaget är neurologisk påverkan, vilket är vanligare vid FBÅF än LBÅF. Precis som vid neuroborrelios är facialispares inte ovanligt förekommande vid vissa typer av FBÅF. Ischias och encefalit är andra neurologiska manifestationer.

Även symtomens duration och återfallsfrekvensen skiljer sig mellan FBÅF och LBÅF. Sjukdomstiden vid insjuknande och återfall är kortare vid FBÅF, vanligen cirka tre dagar. Återfallen kommer något tätare (sju dagar i genomsnitt) och är fler till antalet; i genomsnitt tre, men vid vissa typer av FBÅF kan över tio återfall förekomma.

 

Miyamotoiborrelia

Kliniskt liknar den ovanliga B. miyamotoi-infektionen fästingburen återfallsfeber "av klassisk typ" mer än den i Norden "vanliga borrelian"; insjuknandet är vanligen influensalikt, återfall efter initial sjukdom ses, erythema migrans tillhör inte den typiska bilden etc. Dock förefaller B. miyamotoi-infektion vara mildare än FBÅF; ofta tycks infektionen vara subklinisk, vid manifest sjukdom är återfallen färre.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

I och med den varierande symtombilden vid återfallsfeber är de potentiella differentialdiagnoserna många och varierande. Dessa innefattar:
 

Återkommande sjukdomsepisoder av liknande typ, återfall, snävar in differentialdiagnostiken väsentligt. Tyfoidfeber, malaria (av typerna vivax, ovale och malariae) och brucellos, i viss mån, kan ge upphov till återkommande sjukdomsskov som vid återfallsfeber. Likaså de ovanligare sjukdomarna skyttegravsfeber och råttbettsfeber.


 

UTREDNING och DIAGNOS
 

Utanför endemiska och epidemiska områden för lusburen återfallsfeber är återfallsfeber vanligen en svår diagnos att ställa. En noggrann och korrekt anamnes avseende resor och eventuella sjukdomsåterfall kan leda tankarna till återfallsfeber.

Återfallsfeber diagnostiseras vanligen genom mikroskopering av blod (t ex Giemsafärgning av tunt utstryk eller tjock droppe). Vid septikemi, då symtomen är som kraftigast, ses i allmänhet en stor mängd borreliaspiroketer i blod. Däremellan är negativ blodmikroskopi vanligt. Vid klinisk misstanke på återfallsfeber bör således mikroskopering upprepas vid negativt resultat.

PCR-analyser för återfallsfeber finns, men tillgängligheten är generellt inte särskilt god. PCR- och serologiska analyser för B. miyamotoi finns, men är sällan tillgängliga i klinisk praxis.

I rutinlab ses vanligen:

  • förhöjt LPK
  • CRP- och SR-stegring
  • mild/måttlig trombocytopeni
Vid svårare sjukdomsförlopp, alltså vanligare vid LBÅF, kan t ex uttalat derangererade transaminaser och anemi ses.

I likvor föreligger ofta lymfocytär pleocytos.

Korsreaktion med antikroppstester för "vanlig borrelia" (B. burgdorferi, B. garinii och B. afzelii) förekommer.

Vid LBÅF ses ofta EKG-förändringar, t ex; ST-T-förändringar (som följd av myokardit), sinustakykardi, arytmier.


 

BEHANDLING
 

Liksom många andra spiroketsjukdomar svarar återfallsfeber bra på doxycyklin, vilket också utgör förstahandsbehandling. Ett flertal betalaktamantibiotika är möjliga alternativ vid allergi eller annan kontraindikation, såsom låg ålder (< 8 år) och graviditet.
Ceftriaxon är ett intravenöst behandlingsalternativ vilket ofta används vid neurologiska symtom. Antibiotikaresistens utgör inte ett kliniskt problem vid återfallsfeber.

Vid lusburen återfallsfeber är behandling med en enda antibiotikados tillräckligt. Vid fästingburen återfallsfeber behöver en kur ges för att undvika risk för återfall:

I låginkomstländer används ofta prokainpenicillin (licenspreparat i Sverige) mot återfallsfeber.

Miyamotoiborrelia behandlas i första hand med doxycyklin eller ceftriaxon i samma regim som FBÅF (se ovan).

Vid LBÅF ingår avlusning av patient och hushållskontakter och/eller närmiljö vid epidemisituationer som en viktig del i behandlingen.

 

Jarisch-Herxheimer-reaktioner

Jarisch-Herxheimer-reaktioner (JHR) är mycket vanligt förekommande vid behandling av återfallsfeber (ännu vanligare vid LBÅF än FBÅF) och har också observerats vid behandling av miyamotoiborrelia.

Reaktionen uppstår i allmänhet några timmar efter administrering av den första antibiotikadosen och börjar i allmänhet med hög feber, takykardi och takypné för att inom någon timme övergå i svettning och hypotension. En JHR kan således vara mycket lik ett återfall av återfallsfeber. Durationen är emellertid väsentligt kortare; < 24 h.

Dödsfall i JHR har beskrivits, men är sällsynt. Likväl medför denna risk att alla patienter som behandlas för återfallsfeber ska observeras upp till 12 h efter administrering av den första antibiotikadosen även vid lindrig sjukdom så att understödjande behandling kan sättas in vid behov. Kausal behandling saknas.

På vissa håll väljer man att ge en laddningsdos paracetamol 2h före och efter den första antibiotikadosen vid behandling av återfallsfeber. Evidens för effektivitet av givande av laddningsdoser paracetamol, liksom för behandling med kortison, saknas. Positiv preventiv effekt av TNF-alfa-hämmare har däremot dokumenterats, men används sällan i praktiken.

JHR tros bero på toxinutsläpp från en stor mängd samtidigt avdödade spiroketer.


 

PROGNOS och UPPFÖLJNING
 

Med adekvat antibiotikabehandling och tillgång till modern, understödjande sjukvård i svårare fall är dödligheten i återfallsfeber låg; vid lusburen återfallsfeber några procent, vid fästingburen återfallsfeber < 1%.

Obehandlat, i synnerhet vid samsjuklighet/underliggande sjukdom och/eller i socioekonomsikt utsatta miljöer, är mortaliteten högre, i synnerhet vid LBÅF. I vissa epidemier av LBÅF har en dödlighet på > 50 % registrerats. För FBÅF förefaller dödligheten även obehandlad vara < 10 %.

Sequele, även efter svårare sjukdom, är ovanligt förutom vid neurologisk påverkan. I sådana fall förekommer neurologiska sequele ungefärligen motsvarande vad som ses vid neuroborrelios.


 

ICD-10

Återfallsfeber överförd av löss A68.0
Återfallsfeber överförd av fästingar A68.1
Återfallsfeber, ospecificerad A68.9
Andra specificerade spiroketinfektioner A69.8

 

Referenser

Cutler, SJ. (2010), Relapsing fever – a forgotten disease revealed. Journal of Applied Microbiology, 108: 1115–1122. doi:10.1111/j.1365-2672.2009.04598.x

Hoch M, Wieser A, Löscher T, Margos G, Pürner F, Zühl J, Seilmaier M, Balzer L, Guggemos W, Rack-Hoch A, von Both U, Hauptvogel K et al. Louse-borne relapsing fever (Borrelia recurrentis) diagnosed in 15 refugees from northeast Africa: epidemiology and preventive control measures, Bavaria, Germany, July to October 2015. Euro Surveill. 2015;20(42):pii=30046. DOI: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2015.20.42.30046

Dworkin MS, Schwan TG, Anderson DE, Borchardt SM. Tick-Borne Relapsing Fever. Infectious disease clinics of North America. 2008;22(3):449-viii. doi:10.1016/j.idc.2008.03.006.

Berger S. Relapsing fever: Global Status [Internet]. 2017 ed. Gideon Informatics Inc.

Cook GC 2009. Other Spirochaetal Diseases. In: Cook GC and Zumla AI, editors. Mansons's Tropical Diseases. 22nd ed. 2009. Saunders. p 1150-1157.

Krause PJ, Fish D, Narasimhan S, Barbour AG. Borrelia miyamotoi Infection in Nature and in Humans. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2015;21(7):631-639. doi:10.1016/j.cmi.2015.02.006.

Diuk-Wasser MA, Vannier E, Krause PJ. Coinfection by Ixodes Tick-Borne Pathogens: Ecological, Epidemiological, and Clinical Consequences. Trends in Parasitology. 2016;32(1):30-42. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.pt.2015.09.008

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6542

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Återfallsfeber & miyamotoiborrelia

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons