Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Prematura sammandragningar
Författare Med dr, specialistläkare , Kvinnokliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Med dr, specialistläkare , Kvinnokliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Med dr, överläkare , Kvinnokliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Granskare Professor Mats Brännström, Kvinnokliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-10-11
Specialitet Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Förtidsbörd/prematurbörd innebär förlossning mellan graviditetsvecka (g.v.) 22+0 (22 fulla graviditetsveckor och noll dagar) och 36+6. Globalt drabbas 5-18 % av gravida kvinnor av prematur förlossning (cirka 15 miljoner prematurfödda barn/år) enligt WHO. Prematuritet är en av de vanligaste orsakerna till neonatal (de första 28 dagarna efter födelsen) mortalitet och morbiditet. Globalt inträffar 3,1 miljoner neonatala dödsfall årligen, 35 % av dessa orsakas av prematuritet. Prematuritet är den näst vanligaste orsaken (efter pneumoni) till barnadödlighet före 5 års ålder i världen, och den vanligaste orsaken i de flesta medel- och höginkomstländer. I höginkomstländer överlever nästan 95 % av alla barn födda mellan g.v. 28+0 och 31+6. Av dessa kommer ca 90 % att vara friska medan endast 30 % överlever i motsvarande graviditetsveckor i låginkomstländer.

Bland levande födda barn i Sverige 2014 utgjorde prematurfödda 4,4 % bland enkelbörder och 42,5 % bland flerbörder. Av de prematurfödda barnen föddes 86 % mellan g.v. 32+0 och g.v. 36+6.

Den neonatala dödligheten (död inom 0-27 dagar efter födelsen) har i Sverige minskat de senaste decennierna, från 7-8/1000 levande födda i början av 70-talet till ca 1,5/1000 levande födda de senaste åren. Framsteg inom peripartal- och neonatalvård (bl a antenatala steroider, centraliserad vård för extremprematurer, surfaktantbehandling och förbättrad teknik vid ventilering) har lett till förbättrad överlevnad hos även mycket prematurfödda barn i Sverige. Under neonatalperioden kan dessa barn drabbas av bl a andningsstörningar, sepsis, nekrotiserande enterokolit (NEC), hjärnskador och synstörningar. Prematurfödda barn har också en ökad risk för cerebral pares, kognitiva störningar, läs-, skriv- och koncentrationssvårigheter samt en ökad risk för kardiovaskulär och metabol sjukdom senare i livet.

Prematur förlossning kan betraktas som ett syndrom med flera olika bakomliggande orsaker (se nedan).


 

DEFINITION
 

Prematur förlossning kan delas in i:
 

  • Spontan prematur förlossning: cirka 65-75 %, som i sin tur delas upp i:
    - För tidigt värkarbete (preterm labour, PTL), cirka 40-45 %
    - För tidig vattenavgång (d v s innan g.v. 37, preterm premature rupture of membranes, PPROM), cirka 25-30 %
     
  • Inducerad på grund av faktorer hos mamman eller fostret (30–35 %)

Prematur förlossning kan också delas in utifrån graviditetslängd (incidens neonatal död i de olika grupperna i Sverige 2014, inom parentes):
 

  • Extrem prematur - g.v. < 28+0 (neonatalt döda 190/1000 födda)
  • Mycket prematur - g.v. 28+0 till g.v. 31+6 (neonatalt döda 32/1000 födda)
  • Moderat till sen prematur - g.v. 32+0 till g.v. 36+6 (neonatalt döda 5/1000 födda)

Kriterier för prematura sammandragningar:
 

  • Regelbundna (minst fyra under 20 minuter) smärtsamma kontraktioner (> 30 sekunder), verifierade palpatoriskt eller med kardiotokografi (CTG) samt påverkad cervix (position, konsistens, längd och/eller cervixdilatation). Definitionen skiljer sig något i olika publikationer.


ORSAKER
 

Riskfaktorer för och orsaker till prematurbörd kan vara svåra att särskilja.
 

  • För tidig vattenavgång
    PPROM inträffar i 2-5 % av alla graviditeter och orsakar 25-30 % av alla prematura förlossningar. Vid försök att förlänga graviditeten eller vid avvaktande handläggning kommer 50-60 % av gravida med PPROM att föda inom en vecka. Korioamnionit (13-60 %) och placentaavlossning (4-12 %) är vanliga komplikationer. Andra komplikationer för barnet är navelsträngsprolaps eller -kompression p g a oligohydramnios och perinatala infektioner. PPROM har en multifaktoriell bakgrund, där flera patofysiologiska förklaringar kan finnas, t ex förändring i fosterhinnornas kollagensammansättning och dess nedbrytning.
     
  • Infektion
    Cirka 25-40 % av alla prematura förlossningar orsakas av någon form av infektion, vanligen bakteriell korioamnionit. Ju kortare graviditetslängd, desto vanligare är infektion som utlösande faktor. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, peptostreptokocker och Bacteroides-arter är de agens som oftast kan identifieras i fostervattnet vid för tidigt värkarbete. Efter PPROM är grupp B-streptokocker och E. coli vanliga orsaker till korioamnionit.

    Infektioner kan uppstå på olika sätt, vanligaste är uppåtstigande infektioner från vagina och cervix (fr a under andra trimestern). Andra infektionsvägar finns beskrivna, t ex hematogent via placenta, via invasiva procedurer som amniocentes (fostervattenprov) och retrograd spridning via tuborna.
     
  • Cervixinsufficiens
    Cervixinsufficiens är ett kliniskt svårdefinierat tillstånd där man har trott att cervixstrukturen är svag vilket leder till att den inte kan hållas sluten. Senare evidens har visat att det inte bara är cervix struktur som är avgörande, utan faktorer som driver på cervixutmognaden verkar också vara inblandade. Vanligaste definitionen av cervixinsufficiens är prematurbörd eller sent missfall p g a att cervix inte kan hållas sluten utan mjuknar, förkortas och öppnas i frånvaro av symtom så som sammandragningar eller förlossningsvärkar. Kvinnor som genomgått kirurgiskt trauma mot cervix t ex konisering (gäller i huvudsak ”äldre” operationsteknik, t ex kniv-konisering) eller dilatation av cervix i samband med kirurgisk abort har en ökad risk.

    Diagnosen kan ställas med hjälp av ultraljudsmätning av cervix hos kvinnor med tidigare upprepade sena missfall eller prematurbörd. Vid tidigare anamnes på upprepade prematura förlossningar eller sena missfall samt förkortad eller t o m öppen cervix, finns evidens för klinisk åtgärd.

    Cervixlängden under graviditet är normalfördelad med ett medelvärde på cirka 35 mm. Rutinmässig screening av cervixlängd utförs inte i Sverige men vid anamnes på tidigare prematura förlossningar görs cervixmätning med vaginalt ultraljud. Ultraljudsmätning av cervix görs också vid symtom på hotande prematurbörd.
     
  • Blödning p g a placentaavlossning eller placenta previa
     
  • Inducerad
    T ex p g a preeklampsi, högt blodtryck, intrauterin tillväxthämning (IUGR) eller annan svår sjukdom hos mor eller barn.


RISKFAKTORER
 

  • Okänd
    Mer än hälften av alla kvinnor som föder prematurt saknar känd riskfaktor.
     
  • Tidigare prematurbörd
    Tidigare prematurbörd ger en ökad risk för prematur förlossning i nästa graviditet. Upprepningsrisken är kopplad till gestationsåldern vid den tidigare prematurbörden samt antalet tidigare prematura förlossningar.
     
  • Sjukdomar hos mamman
    T ex SLE, diabetes, hypertoni samt vissa psykiska sjukdomar.
     
  • Graviditetshypertoni och preeklampsi
     
  • Flerbörd
    Nästan 60 % av alla tvillingar förlöses prematurt varav 2/3 är spontana och 1/3 inducerade.
     
  • Blödning under graviditeten
    Blödning i första och/eller andra trimestern som inte orsakas av placenta previa eller placentaavlossning är associerat med prematurbörd.
     
  • Genitala infektioner
    Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae och syfilis.
     
  • Bakteriell vaginos (BV) i tidig graviditet
    Behandling av BV i tidig graviditet sänker frekvensen av prematurbörd.
     
  • Icke-genitala infektioner
    T ex asymtomatisk bakturi, pyelonefrit, pneumoni och appendicit kan öka uterusaktiviteten och därmed predisponera för en för tidig födsel.
     
  • Kort intervall mellan graviditeterna (< 6 månader)
    Ett kortare graviditetsintervall än 6 månader ger en 3,6 ggr ökad risk för prematurbörd före g.v. 34. En teori är att livmodern behöver en viss återhämtningstid dels gällande inflammationsstatus men också för förrådspåfyllnad av vitaminer, mineraler och aminosyror.
     
  • Låg (< 20 år) respektive hög maternell ålder (> 35 år)
     
  • Lågt socioekonomisk status
     
  • Lågt BMI/dåligt nutritionsstatus
    En teori är att magra kvinnor har sämre nutritionsstatus, t ex brist av järn, folsyra och zink vilket kan ge lägre blodvolym och därmed minskat uterint blodflöde samt ökad risk för infektioner.
     
  • Etnicitet
    I USA och Storbritannien drabbas svarta jämfört med vita kvinnor dubbelt så ofta av prematurbörd. Kvinnor med ursprung i Ostasien och Sydamerika har en lägre risk för prematurbörd.
     
  • Stress
    Psykologisk och social stress ökar risken för prematurbörd.
     
  • Rökning
     
  • Droger (t ex kokain och heroin)
     
  • Polyhydramnios (för mycket fostervatten) och oligohydramnios (för lite fostervatten)
     
  • Konisering (gäller i huvudsak ”äldre” operationsteknik, t ex kniv-konisering) eller annat kirurgiskt trauma mot cervix, t ex dilatation av cervix.
     
  • Uterusmissbildningar (t ex septum i uterus)
     
  • Fostermissbildningar
     
  • Genetisk predisposition
     
  • Provrörsbefruktning
     
  • Tidigare intrauterin fosterdöd
     
  • Abdominell kirurgi i andra eller tredje trimestern
    Kan ge uterussammandragningar som kan leda till prematurt värkarbete.


SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

  • Regelbundna, smärtsamma uterussammandragningar före g.v. 37+0
    OBS! Ca 60 % av de gravida som söker för prematura sammandragningar kommer utan behandling att fortsätta sin graviditet till fullgången tid.
     
  • Menstruationsliknande smärta i rygg och i nedre delen av buken
     
  • Tryck nedåt
     
  • Vaginal blödning eller slemproppsavgång
     
  • Vattenavgång
     
  • Cervixpåverkan
    Om cervix mäter < 25 mm mätt med transvaginalt ultraljud vid g.v. 24 finns det en ökad risk för prematurbörd, ju kortare cervix desto högre risk. Om cervix mäter > 30 mm är risken för förlossning inom den närmaste veckan < 1 %.

Patienter med någon av ovanstående symtom eller fynd skall remitteras för bedömning på kvinnoklinik. Vid blödning, vattenavgång eller uppenbar förestående förlossning ska detta ske akut. Vid sammandragningar, mensvärk eller tryck nedåt bör situationen värderas, men i princip bör man skicka den gravida akut om inte symtomen uppenbart kan härledas till någon ofarligare differentialdiagnos, vid osäkerhet kan förlossningsjouren på närmaste förlossningsklinik kontaktas för råd.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • ”Braxton-Hicks kontraktioner”, normala sammandragningar under graviditet som vanligtvis varken är smärtsamma eller regelbundna och inte ger någon cervixpåverkan
     
  • Urinvägsinfektion
     
  • Appendicit eller annan bukinfektion/inflammation
     
  • Förstoppning
     
  • Symfysiolys


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Tidigare graviditetsutfall, t ex upprepade missfall, aborter, prematura eller fullgångna förlossningar
     
  • Aktuella riskfaktorer (t ex flerbörd)
     
  • Andra riskfaktorer (t ex rökning, högt BMI eller kronisk sjukdom som t ex hypertoni eller diabetes enligt ovan)
     
  • Vilka symptom? Blödning, vattenavgång, sammandragningar, mensvärk eller tryck nedåt, symtom som vid UVI, obstipation, appendicit eller annat?
     
  • Har patienten tidigare sökt med liknande symtom?
     
  • Duration av symtom, har de förvärrats eller ändrat karaktär?

Status
 

  • Allmänstatus
     
  • Temp
     
  • Bukpalpation inklusive uterus (värkar och ömhet)
     
  • Cervix (via spekulum, ultraljud och, om inte PPROM, palpation)
     
  • Blodtryck
     
  • Lyssna på fosterljud med tratt, dopton eller CTG (beroende på graviditetslängd)

Labb
 

  • Urinsticka och eventuell urinodling
     
  • Fetalt fibronektin (ett glykoprotein som normalt inte finns i vaginalsekret mellan g.v. 24 och nästan fullgången tid) kan användas som ett diagnostiskt test för hotande prematurbörd. Lång cervix och avsaknad av fetalt fibronektin i vagina kan tillsammans eller var för sig förstärka bedömningen om låg risk för prematurbörd.

Vid inläggning
 

  • Vid misstanke om placentaavlossning eller infektion - vitalparametrar (puls, BT, andningsfrekvens, saturation, temp och medvetandegrad)
     
  • Blodprover (CRP, blodstatus, BAS-test, blodgruppering)
     
  • Abdominellt ultraljud för att bedöma föregående fosterdel
     
  • Vid PPROM - allmän vaginalodling samt GBS, urinodling och Chlamydia/Gonorré-PCR i urin


ÅTGÄRDER
 

Preventiva åtgärder
 

  • Identifiera riskfaktorer
     
  • Rökstopp
     
  • Förbättra hälsa, stöd till socioekonomiskt utsatta
     
  • Optimera behandling inför graviditet för t ex diabetiker och hypertoniker
     
  • Kvinnor med tidigare prematurbörd där orsak misstänks vara cervixinsuffiens erbjuds transvaginal ultraljudsmätning av cervix från g.v. 16-18 t o m g.v. 24. Om cervix mäter > 25 mm kan kontroller avslutas vid g.v. 24

Vid cervixlängd < 25 mm fram till g.v. 24
 

  • Ställningstagande till progesteronprofylax (vaginal tablett Lutinus 100 mg x 1 till natten alternativt vaginal gel Crinone x 1 till natten), t o m g.v. 36+6
     
  • Ställningstagande till anläggande utav cervixcerklage
     
  • Ställningstagande till vaginalpessar
     
  • Vidare rekommendationer angående behandling är under omprövning

Vid cervixlängd < 20 mm
 

  • Överväg inläggning med ovanstående ställningstagande

Åtgärder vid hotande prematurbörd

Steroidprofylax

Ges för att påskynda fetal lungmognad samt minska neonatal mortalitet och morbiditet (t ex nekrotiserande enterokolit (NEC) och cerebroventrikulär blödningar). Steroider ges fr o m g.v. 23+0 (men kan övervägas fr o m graviditetsvecka 22+0) t o m graviditetsvecka 32+6 alt 33+6 (viss variation mellan svenska kliniker). Inj betametason 3 ml (Betapred 4 mg/ml) i.m. Samma dos upprepas efter 24 timmar eller redan efter 12 timmar vid hög risk för snar förlossning.

 

Transport

Om möjligt, transport till sjukhus med obstetrisk och neonatal kompetens. För g.v. 22+0 t o m 25+6, finns den kompetensen för närvarande i Umeå, Uppsala, Karolinska Solna, Linköping, Göteborg Östra och Lund.

 

Tokolys (läkemedel för att förhindra sammandragningar)
 

  • Indikation
    - För att möjliggöra effekt av steroider (avslutas 24 timmar efter sista Betapreddosen)
    - För att möjliggöra transport till annat sjukhus.
     
  • Kontraindikation
    - Kliniska symtom och/eller tecken till uppseglande korioamnionit oavsett graviditetslängd
    - Blödning där misstanke finns om placentaavlossning
    - Andra tillstånd som kräver omedelbar förlossning
     
  • Läkemedel
    - Injektion terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml 0,25 mg (0,5 ml) ges s.c. eller i.v.

    Kontraindikationer: svår hjärt-kärlsjukdom, hjärtarytmi, hypokalemi och obehandlad hypertyreos. Försiktighet vid diabetes.

    Upprepa vid behov efter 30 min eller sätt infusion atosiban (Tractocile).

    - Infusion atosiban (Tractocile) 7,5 mg/ml

    Bolusdos: 6,75 mg = 0,9 ml ges långsamt i.v.

    Högdos: Dra ut och kasta 10 ml av 100 ml fysiologisk NaCl eller 5 % Glukos. Ersätt med 75 mg Tractocil = 10 ml Tractocile (d v s 2 ampuller à 5 ml innehållande 7,5 mg/ml). Infusionstakt: 24 ml/h i 3 timmar.

    Lågdos: Samma blandning som högdos. Infusionstakt: 8 ml/tim till total behandlingstid 24-48 tim.

    - Tablett nifedipin (Adalat) 10-20 mg

    Ge 10-20mg x 2-4 i 2 dygn (maxdos 60 mg/dygn under max 48 h).

    Kontraindikation: Hjärtsjukdom, t ex hjärtsvikt och aortastenos, p g a vasodilatation och blodtryckssänkande effekt.

Antibiotika
 

  • Antibiotikaprofylax ges vid PPROM fr o m g.v. 22+0 t o m 32+6 (viss variation mellan svenska kliniker) med erytromycin (kapsel EryMax) 250 mg x 4 i 10 dagar.
     
  • Vid aktiv prematur förlossning (t o m graviditetsvecka 36+6) ges infusion bensylpenicillin i.v. 3 g x 4 tills barnet är fött (vid pc-allergi; klindamycin 150mg/ml, 900 mg x 3), för att skydda barnet mot Grupp B Streptokocker (GBS) som cirka 30 % av gravida kvinnor är bärare av.
     
  • Vid symtom eller tecken på korioamnionit bör patienten förlösas. Infusion piperacillin/tazobaktam 4g/0,5 g x 4 efter urin-, vaginal- och eventuellt blododling.
     
  • Antibiotikaprofylax är kontraindicerat vid hela hinnor (är associerat med en ökad CP-frekvens).

Åtgärder vid förestående förlossning
 

  • Undersök med abdominellt ultraljud föregående fosterdel (huvud-, sätesbjudning eller tvärläge).
     
  • Antibiotikaprofylax v g se ovan.
     
  • Neonatolog, obstetriker och barnmorska ska närvara vid förlossning fr o m graviditetsvecka 22+0.
     
  • Förbered omhändertagandet av prematurt barn
    - Prematuritetspåse (om detta ej tillgängligt tag annan ren, genomskinlig plastpåse - får EJ täcka barnets luftvägar).
    - Barnbordet skall förberedas. Om barnet föds utanför förlossningsklinik viktigt med värme och, om möjligt, andningsstöd/ventilering.
     
  • Kejsarsnitt
    - Rekommenderas på fetal indikation (t ex hotande fosterasfyxi, sätesbjudning eller tvärläge) fr o m g.v. 24+0, men kan övervägas från g.v. 23+0.
     
  • Utredning efter prematurbörd bör inkludera placenta-PAD samt vid intrapartal eller neonatal död obduktion. Övrig utredning (laboratorieprover och odlingar) tas utifrån situation.

Vid stark misstanke om korioamnionit, vid större blödning eller andra livshotande tillstånd för den gravida kvinnan bör hon förlösas snarast!


 

UPPFÖLJNING
 

Uppföljning sker via specialistmödravården på kvinnoklinik. Eventuella åtgärder inför ny graviditet får bedömas utifrån eventuell funnen orsak till prematurbörd.


 

ICD-10

Förvärkar utan cervixpåverkan före utgången av graviditetsvecka 37 O47.0A
Hotande förtidsbörd före utgången av graviditetsvecka 37 O47.0B
Förvärkar och avstannat värkarbete efter utgången av graviditetsvecka 37 O47.1
Förvärkar och avstannat värkarbete, ospecificerat O47.9
För tidig hinnbristning, värkarbetet börjar inom 24 timmar O42.0
För tidig hinnbristning, värkarbetet börjar efter 24 timmar O42.1
För tidig hinnbristning, värkarbetet fördröjt med terapeutiska åtgärder O42.2
För tidig hinnbristning, ospecificerad O42.9

 

Referenser

Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet 2012;379(9832):2162-72. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60820-4. Länk

Sverige. Socialstyrelsen. Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn : medicinska födelseregistret 1973-2014 : assisterad befruktning 1991-2013. Stockholm: Socialstyrelsen 2015.

Eklundh A, Grunewald C. [Management of threatening premature birth]. Lakartidningen 2011;108(38):1831-4. Länk

Preterm labour and birth [NG25]. NICE Guidelines, National Institute for Health and Care Excellence 2015. Länk

Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008;371(9606):75-84. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60074-4. Länk

Haram K, Mortensen JH, Morrison JC. Tocolysis for acute preterm labor: does anything work. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;28(4):371-8. doi: 10.3109/14767058.2014.918095. Länk

Martius JA, Steck T, Oehler MK, et al. Risk factors associated with preterm (< 37+0 weeks) and early preterm birth (< 32+0 weeks): univariate and multivariate analysis of 106 345 singleton births from the 1994 statewide perinatal survey of Bavaria. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;80(2):183-9. Länk

Frey HA, Klebanoff MA. The epidemiology, etiology, and costs of preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med 2016;21(2):68-73. doi: 10.1016/j.siny.2015.12.011. Länk

Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342(20):1500-7. [published Online First: 2000/05/18] Länk

American College of O, Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2014;123(2 Pt 1):372-9. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc Länk

Lim K, Butt K, Crane JM. SOGC Clinical Practice Guideline. Ultrasonographic cervical length assessment in predicting preterm birth in singleton pregnancies. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC 2011;33(5):486-99. Länk

INFPREG. INFPRG, kunskapscentrum för infektioner under graviditet. Länk

Altman M, Vanpee M, Cnattingius S, et al. Neonatal morbidity in moderately preterm infants: a Swedish national population-based study. J Pediatr 2011;158(2):239-44 e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2010.07.047. Länk

van Vliet EO, Nijman TA, Schuit E, et al. Nifedipine versus atosiban for threatened preterm birth (APOSTEL III): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2016;387(10033):2117-24. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00548-1. Länk

Kenyon S, Pike K, Jones DR, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial. Lancet 2008;372(9646):1310-8. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61202-7. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6530

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Prematura sammandragningar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons