Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Mola hydatidosa och andra trofoblastsjukdomar
Författare Med dr, överläkare , Kvinnokliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Mats Brännström, Kvinnokliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-09-29
Specialitet Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut
annons


BAKGRUND


Gestationell trofoblastsjukdom är samlingsnamnet för en grupp graviditetsrelaterade tumörer med ursprung i moderkaksvävnad. De är ovanliga och förekommer i både premaligna och maligna former.

Mola hydatidosa (HM), på svenska kallad druvbörd, är en genetiskt avvikande graviditet med ett överskott av kromosomer från fadern. Den finns i två olika former, komplett och partiell mola, och kännetecknas av en ökad tillväxt av moderkaksvävnad, medan fostret antingen saknas helt eller går under i tidig graviditet. En molagraviditet är ett premalignt tillstånd som i vissa fall kan utvecklas till en malign trofoblasttumör.

Till de maligna trofoblasttumörerna räknas invasiv mola och koriokarcinom samt de mycket ovanliga formerna placental site trophoblastic tumor (PSTT) och epitelioid trofoblasttumör (ETT). Samtliga former av maligna trofoblasttumörer kan utvecklas efter en tidigare molagraviditet medan de tre sistnämnda också kan uppstå efter vilken graviditet som helst och diagnostiseras då vanligen betydligt senare i förloppet än om de uppstår efter en molagraviditet.
 

Bild: genetik vid mola hydatidosa
Bild: schematisk beskrivning av gestationell trofoblastsjukdom



Epidemiologi

Incidensen av HM är mycket svåruppskattad, delvis beroende på olikheter i registrering i olika länder, men i västvärlden brukar man ange en incidens på 1-3/1000 graviditeter. I Sverige registreras knappt 140 fall av mola årligen i Cancerregistret och endast 4-5 fall av koriokarcinom. Majoriteten av alla fall av HM är slumpmässiga men det finns även en mycket ovanlig familjär variant där de drabbade kvinnorna får upprepade molagraviditeter.

Till riskfaktorer för utveckling av HM räknas ålder, både låg (< 20 år) och hög (> 40 år), och en tidigare genomgången molagraviditet. Det förefaller också som om kvinnor av asiatiskt ursprung har en liten ökad risk för molagraviditeter.


 

MOLA HYDATIDOSA


SYMTOM OCH KLINISKA FYND


Med ökad tillgänglighet till medicinsk vård och bättre diagnostiska metoder upptäcks molagraviditeter allt tidigare. Det gör att symtomen och de kliniska fynd som ursprungligen beskrivits vid HM, såsom rikliga blödningar, avgång av molablåsor, tidig utveckling av pre-eklampsi och hypertyreos, är mindre uttalade idag, liksom de förändringar i graviditetsvävnaden som ligger till grund för diagnostiken. Det kan därför vara svårt att skilja molära graviditeter från vanliga missfall om man inte använder tilläggsanalyser som stöd för diagnosen.

Idag diagnostiseras HM oftast under första trimestern och de vanligaste symtomen och kliniska fynden är:
 

  • Vaginal blödning
  • Vakuoler i placentavävnaden på ultraljud
  • Högt S-hCG


DIFFERENTIALDIAGNOSER

  • Spontanabort
  • Tvillinggravidiet med mola och normalt foster
  • Placentär mesenkymal dysplasi
  • Placentamosaicism


UTREDNING


Anamnes
 

  • Graviditetsanamnes
    - Amenorrétid
    - Tidpunkt för positivt graviditetstest
    - Tidigare graviditetsutfall
     
  • Symtom
    - Vaginal blödning är vanligaste debutsymptomet
    - Hyperemesis
    - Symtom på hypertyreos, såsom hjärtklappning, tremor

Status
 

  • Somatiskt status
  • Uteruspalpation
  • Vaginalt ultraljud

Labb

Kraftigt förhöjt S-hCG är vanligt, fr a vid komplett mola. Vid höga hCG-värden kan även tyreoideavärdena vara påverkade som vid hypertyreos. S-hCG skall alltid mätas för att ha ett utgångsvärde inför fortsatta kontroller.

Vid diagnostik av mola bör man åtminstone kontrollera:
 

  • Aktuellt blodvärde
  • S-hCG eller beta-hCG
  • Vid höga hCG-nivåer kan kontroll av tyroideaprover övervägas, särskilt om kvinnan har kliniska symtom

Bilddiagnostik
 

  • Vaginalt ultraljud
  • Lungröntgen bör övervägas för diagnostik av eventuella lungmetastaser av molavävnad, särskilt vid höga hCG-nivåer och vid klinisk misstanke om komplett mola


BEHANDLING


Behandlingen av en patologisk graviditet där man misstänker HM är vakuumexeres. Man bör ha beredskap för riklig blödning. Graviditetsvävnaden skall skickas för histopatologisk analys med frågeställning om komplett/partiell mola.


 

UPPFÖLJNING


Kvinnor som fått diagnosen HM följs med kontroller av graviditetshormonet hCG under en period, för att säkerställa att det normaliseras.

hCG produceras av trofoblastcellerna i moderkaksvävnaden, och är därmed en idealisk markör för utveckling av malign trofoblastsjukdom. Ett avplanande eller stigande hCG signalerar malign omvandling, vilket sker i omkring 15 % av de kompletta molorna och 1 % av de partiella. Förekomst av mindre lungmetastaser vid diagnos av en HM föranleder ingen aktiv åtgärd så länge hCG-nivåerna sjunker adekvat.

Vid spontan normalisering av hCG rekommenderas fortsatta hCG-kontroller i ytterligare 6 månader efter en komplett mola, medan kvinnor med diagnosen partiell mola kan avsluta kontrollerna efter ett bekräftande negativt hCG.

Vid ny graviditet rekommenderas ett tidigt ultraljud, och om allt är normalt följs kvinnan sedan på ordinarie mödravårdscentral.


 

MALIGN TROFOBLASTSJUKDOM


SYMTOM OCH KLINISKA FYND


Vid en invasiv mola hinner kvinnan vanligen inte utveckla några symtom, andra än vaginal blödning, eftersom kvinnor med en känd HM ingår i ett kontrollprogram där hCG följs tätt, vilket säkerställer tidig upptäckt av en eventuell malign omvandling.

Symtom på koriokarciom som uppstår efter en icke-molär graviditet är vanligen blödning från metastaslokaler, såsom vaginal blödning, hjärnblödning, hemoptys.

Symtom på PSTT och ETT kan vara vaginal blödning eller amenorré, och vid spridning eventuella symtom från metastaslokaler.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


  • Placenta accreta/increta/percreta vid invasiv mola
  • Icke-gestationellt koriokarcinom vid koriokarcinom
  • Cervixcancer vid ETT
  • Radiologisk bild som vid "spridd malignitet, U N S" kan förekomma


UTREDNING


Anamnes
 

  • Graviditetsanamnes
    - Tidigare molagraviditet?
    - Senast kända graviditet?

  • Symtom
    - Vaginal blödning?
    - Symtom från metastaslokaler, ex hemoptys, dyspné, huvudvärk, neurologiska symtom

Status
 

  • Fullständigt somatiskt status
     
  • Gynekologisk undersökning, inkl uteruspalpation och uteslutande av ev vaginala metastaser
     
  • Vaginalt ultraljud för diagnos av ev tumörlokalisation i uterus

Diagnostiska kriterier

När en malign trofoblastsjukdom uppstår efter en molagraviditet diagnostiseras den enligt internationellt erkända kriterier, vilka huvudsakligen baseras på nivån av hCG.

Diagnos av post-molär trofoblastneoplasi kan, enligt FIGOs internationella kriterier, ställas:
 

  • Då hCG-platå varat vid 4 mätningar över en period av 3 veckor eller längre (dag 1, 7, 14, 21).
     
  • Då hCG stiger vid tre efterföljande mätningar över en period av 2 veckor eller längre (dag 1, 7, 14).
     
  • Då hCG-nivån förblir förhöjd under 6 eller fler månader.
     
  • Om det finns en histologisk diagnos av koriokarcinom.

En malign trofoblastsjukdom kan även uppstå efter en normal graviditet eller ett missfall och diagnostiseras då betydligt senare i förloppet.


Labb


Kraftigt förhöjt S-hCG är vanligt, fr a vid koriokarcinom. Vid höga hCG-värden kan även tyreoideavärdena vara påverkade som vid hypertyreos. Vid PSTT och ETT kan S-hCG tvärtom vara låga. S-hCG skall alltid mätas för att ha ett utgångsvärde inför fortsatta kontroller.

Inför cytostatikabehandling av malign trofoblastsjukdom bör man kontrollera:
 

  • Blodstatus
  • Elstatus inklusive S-kreatinin
  • Leverstatus
  • Tyreoideaprover
  • S-hCG eller beta-hCG

Såväl blodstatus, njurfunktionsprover och leverfunktionsprover kan påverkas i olika hög grad av cellgifter, och dessa prover tages som ett utgångsvärde, och sedan inför varje behandling. hCG följes som ett mått på behandlingseffekt, och tyroideaprover kontrolleras åtminstone en gång vid höga hCG-nivåer eftersom detta kan inducera hCG-beroende hypertyreos.


Bilddiagnostik och riskbedömning

Bilddiagnostiken vid en malign trofoblastsjukdom utförs för att kartlägga omfattningen av metastasering.

När kvinnan har genomgått utredning, inklusive labb och radiologi, gör man en riskbedömning enligt FIGOs scoringsystem, där olika ingående variabler ger en riskpoäng. Kvinnorna delas upp i en lågriskgrupp (≤ 6 poäng) eller en högriskgrupp (≥ 7 poäng), där man avser risken för terapisvikt på singelregim cytostatika. Under senare år har man också börjat tala om en ultrahögriskgrupp (≥ 12 poäng eller omfattande metastasering till lunga, lever, hjärna), för vilka inledning av behandling innebär en risk för blödningskomplikationer.


Tabell 1: Modifierat FIGO/WHO prognostiskt scoringsystem för malign gestationell trofoblastsjukdom

FIGO-score0124
Ålder< 40≥ 40--
Föregående graviditetMolaMissfall/AbortFullgången-
Tid från index-graviditet (månader)< 44 - < 77 - < 13≥ 13
S-hCG före behandling (IU/L)< 103103 - < 104104 - < 105≥ 105
Största tumörstorlek inklusive uterus (cm)< 33 - < 5≥ 5-
MetastaslokalLungaMjälte, njureGI-kanalLever, hjärna
Antal metastaser-1 - 45 - 8> 8
Tidigare misslyckad kemoterapi--1 läkemedel≥ 2 läkemedel



Lågrisk
 

  • Lungröntgen
  • Vaginalt ultraljud eller MR bäcken


Högrisk
 

  • DT thorax/buk
  • MR hjärna
  • Vaginalt ultraljud eller MR bäcken
  • Serum: likvorkvot hCG för värdering av eventuell mikrometastasering till CNS


BEHANDLING


Maligna trofoblasttumörer behandlas företrädesvis med kemoterapi. Hos äldre kvinnor utan graviditetsönskan kan hysterektomi övervägas för att snabba på förloppet. Kirurgi kan också bli aktuellt i fall av terapiresistent lesion efter cytostatikabehandling.

Kvinnor i lågriskgruppen behandlas med cytostatika i singelregim, där behandlingen oftast inleds med metotrexat och folsyra. Kvinnor i högrisk- och ultrahögriskgrupperna erhåller kombinationskemoterapi i täta intervaller. Det finns inget rekommenderat antal cytostatikakurer utan kvinnorna behandlas tills markören hCG har normaliserats och får sedan vanligen 3-4 konsoliderande kurer, beroende på riskgrupp och spridning.

Vid akut blödning eller vid mycket avancerad spridd sjukdom kan behandlingen behöva startas akut, och man väljer då oftast induktionsbehandling med lägre doser kemoterapi för att undvika ytterligare blödningskomplikationer.


 

UPPFÖLJNING


Kvinnor som behandlats för en malign trofoblastsjukdom följs med kontroller av graviditetshormonet hCG. Kontrollerna är täta under första året efter avslutad behandling men glesas därefter ut. Efter ett års uppföljning kan kvinnan bli gravid igen. Vid en ny graviditet rekommenderas ett tidigt ultraljud och om allt är normalt följs kvinnan sedan på ordinarie mödravårdscentral. hCG bör sedan kontrolleras 6-10 veckor postpartum.


 

PROGNOS


Prognosen efter en malign trofoblastsjukdom som behandlats till komplett remission är generellt utmärkt. Kvinnor i lågriskgruppen kan räkna med att bli helt botade. För kvinnor i högriskgruppen är chansen till bot över 90 %, med en variation beroende på tumörspridningen. Sämst prognos har man vid samtidiga lever- och hjärnmetastaser.

Man har inte kunnat påvisa några negativa effekter på nästföljande graviditeter efter en behandling för gestationell trofoblastsjukdom. Däremot kan man med kombinationskemoterapi inducera menopaus i genomsnitt tre år tidigare än normalt.


 

ICD-10

Klassisk blåsmola O01.0
Inkomplett och partiell blåsmola O01.1
Blåsmola, ospecificerad O01.9
Invasiv mola D39.2A
Misstänkt koriocarcinom D39.2B
Placental site trophoblastic tumor D39.2C
Malign tumör i moderkakan C58.9

 

Referenser

Cancercentrum: vårdprogram, trofoblastsjukdomar.

Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):717-29. PubMed PMID: 20673583. Länk.

Seckl MJ, Sebire NJ, Fisher RA, Golfier F, Massuger L, Sessa C, et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013 Sep 1. Länk.

Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. American journal of obstetrics and gynecology. 2010 Dec;203(6):531-9. PubMed PMID: 20728069. Länk.

Lurain JR. Gestational trophoblastic disease II: classification and management of gestational trophoblastic neoplasia. American journal of obstetrics and gynecology. 2011 Jan;204(1):11-8. PubMed PMID: 20739008. Länk.

Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La Vecchia C. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. The Lancet Oncology. 2003 Nov;4(11):670-8. PubMed PMID: 14602247. Länk.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6529

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Mola hydatidosa och andra trofoblastsjukdomar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral

annons
annons
annons