Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Invagination hos barn
Författare ST-läkare , Barn och Ungdomskirurgiska kliniken/Skånes universitetssjukhus Lund
Med dr, överläkare , Barn- och ungdomskirurgiska kliniken/SUS Lund
Granskare Professor Per Hellman, Institutionen för kirurgiska vetenskaper/Akademiska Sjukhuset
Uppdaterad 2017-05-20
Specialitet Pediatrik, Kirurgi
Skriv ut
annons


BAKGRUND


Invagination uppstår när ett proximalt tarmsegment (invaginat) teleskoperar in i ett mer distalt beläget tarmsegment. Invagination är den vanligaste orsaken till tarmobstruktion hos små barn och förekommer oftast mellan 3 månader och 3 års ålder med en incidenstopp vid 4-9 månader. Ca 60 % är under 1 år och 90 % är under 2 år. Flertalet barn som drabbas är tidigare friska och cirka 2/3 är pojkar.

 

Figur 1. Ileo-kolisk invagination

Invagination.jpg



Patofysiologi

Tarmen dras in i det följande tarmsegment med peristaltiska rörelser. Allt eftersom tarmen matas längre in komprimeras det venösa avflödet och tarmväggen blir ödematös. Om invaginatet inte reponeras uppstår efterhand arteriell insufficiens, ischemi och slutligen tarmnekros.

Flera tarmsegment kan vara involverade i invagination, men vanligast är ileokolisk invagination med terminala ileum som teleskoperande igenom ileocekalvalven in i kolon.


Primär invagination

Vid primär invagination (majoriteten) finns det ingen specifik ledande punkt som triggar invaginationen. Det är dock relativt vanligt att invagination uppstår i efterförloppet av en övre luftvägsinfektion eller gastroenterit, och förstorad lymfvävnad i Peyerska plack kan då vara en utlösande orsak. I större studier har adenovirusinfektion visat en stark association med invagination.


Sekundär invagination

Vid sekundär invagination finns en specifik ledande punkt som triggar invaginationen. Bland orsakerna finns Meckels divertikel, polyper, duplikaturer, appendix, hemangiom, karcinoidtumörer, främmande kropp, hamartom, lipom och maligna sjukdomar. Systemiska sjukdomar kopplade till invagination är Henoch-Schönleins purpura, cystisk fibros, inflammatorisk tarmsjukdom och Peutz-Jeghers syndrom. Generellt gäller att ju äldre barnet är, desto vanligare är det att det finns en bakomliggande orsak till invaginationen.


 

SYMTOM


Den klassiska symtomtriaden består av:
 

  • Intervallartade buksmärtor
  • Utfyllnad i höger fossa
  • Slemmiga, blodiga avföringar

Alla tre symtom ses dock samtidigt hos endast 25 % av barnen.

I det typiska fallet får barnet relativt akut insättande buksmärtor. Smärtorna kommer i intervaller och barnet är ofta mycket påverkat under smärtepisoderna och kan reagera med att exempelvis dra upp benen mot buken, hyperextendera, hålla andan och även kräkas p g a smärtor. Smärtorna avtar oftast lika snabbt som de kom.

När invaginationen har pågått ett tag kan klassiska ileussymtom uppstå med:
 

  • Tilltagande uppspänd buk
  • Upphörd gasavgång
  • Gallfärgade kräkningar

Även diarré kan förekomma.

Vid hotande/manifest ischemi kan tarmmukosan avstötas vilken resulterar i blodigt slem per rektum. Detta är således ett sent tecken! Frånvaro av blod per rektum utesluter inte invagination.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Möjliga differentialdiagnoser beror på barnets kliniska symtom.
 

  • Kräkningar och buksmärta
    - Gastroenterit
    - Andra orsaker till ileus
     
  • Kräkningar och rektal blödning
    - Meckels divertikel
    - Bakteriell kolit
    - Malrotation med tunntarmsvolvulus
     
  • Trött och taget barn
    - Trauma
    - Infektion, sepsis, meningit
    - Metabol derangering
    - Intoxikation


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Tidigare sjukdomar: Sjukhusvård? Opererats tidigare? Medicin? Allergier?
     
  • Omgivningen: Nyligen vaccinerats? Sjukdomar i omgivningen?
     
  • Sjukdomsförlopp: Debut och duration av symtom, allmänpåverkan. Kan barnet äta/dricka? Leka? Påverkan på sömnen?
     
  • Smärtlokalisation: Större barn kan ange lokalisation, medan detta är mer ospecifikt för små barn.
     
  • Kräkningar? Blod i avföringen?
     
  • Fuktiga blöjor?

Status

I början av förloppet är barnet oftast välmående mellan smärtintervallerna. Inledningsvis kan det vara långt mellan smärtanfallen, men efterhand förkortas de smärtfria intervallen och slutligen kan smärtan bli kontinuerlig.

Ibland kan man palpera en utfyllnad i höger sida av buken.

Om invaginationen har pågått under längre tid kan barnet börja bli allmänpåverkat med tecken på dehydrering såsom takykardi, feber, hypotension och slöhet. Hur lång tid det går innan barnet blir allmänpåverkat beror på längden på invaginatet, symtomen och barnets ålder. Vid uttalade kräkningar blir barnet snabbt dehydrerat och kan bli dåligt inom några få timmar, medan förloppet kan vara mera långdraget om ett kortare tarmsegment är påverkat.

 

Labb
 

  • Hb
  • CRP
  • LPK - tidigt i förloppet kan leukocyter vara stegrade p g a stress. Senare kan leukocytos vara tecken på peritoneal retning.
  • Syra/bas - kan visa elektrolytrubbning, laktatstegring och ibland hypoglykemi.
  • Blodgruppering/BAS-test

Bilddiagnostik

Remiss för DT-BÖS och ultraljud.
 

  • Buköversikt (BÖS)
    Kan aldrig utesluta invagination, men kan ge viktig information om gasfördelning och ev fri gas.

    Tecken på invagination inkluderar:

    - tydlig utfyllnad i höger sida av buken
    - abnorm gas-/fecesfördelning
    - gastom kolon.

    Uppemot 50% av patienter med invagination har dock normal buköversikt.
     
  • Ultraljud
    Resultatet beror i hög grad på undersökarens erfarenhet, men sensitivitet och specificitet är bra i vana händer. Det klassiska fyndet är så kallad ”target-sign” eller ”doughnut-sign”, d v s invaginatet syns som flera koncentriska ringar med olika ekogenicitet. Med hjälp av dopplersignal kan man även få information om nedsatt perfusion som tecken på ischemisk påverkan av tarmen.


BEHANDLING


 

  • Om barnet är allmänpåverkat är det viktigast att stabilisera. Sätt PVK direkt, och påbörja rehydrering med Rehydrex eller glukos 2,5 %.
     
  • Vid ileussymtom och/eller bilddiagnostiska tecken på invagination sätts v-sond och kontakt tas med kirurg/barnkirurg för bedömning av barnet.
     
  • Barnet smärtstillas enligt PM och ges eventuellt även lugnande medicinering inför reponeringsförsöket på röntgen. Vid kraftigt allmänpåverkat barn kan barnintensivvårdsläkare tillkallas.
     
  • Om det inte föreligger peritonitstatus eller fri gas på BÖS behandlas invagination i första hand med reponeringsförsök via röntgen, s k koloningjutning med ingjutning av kontrast via ändtarmen.

Kolonröntgen

Vid undersökningen används kontrastvätska som under tryck, via en slang i ändtarmen, ingjutes i retrograd riktning och skjuter invaginatet framför sig. Reponeringen innebär en liten risk för perforation, och barnet bör därför alltid vara väl uppvätskat och vara försett med intravenösa infarter innan undersökningen påbörjas.

Barnet är ofta i en ålder där det kan vara svårt att förstå undersökningens syfte. Det är därför viktigt med närvarande föräldrar samt smärtlindring med morfin och ibland även lugnande medicinering innan ingreppet påbörjas (Se PM nedan för akut buk-behandling och dos).

Undersökningen har lyckats om kontrast passerar över till tunntarmen.
 

Akut buk hos barn, utredning och differentialdiagnostik


Ultraljudsvägledd reponering

Vid vissa kliniker kan det finnas kompetens för ultraljudsvägledd reposition, vilket innebär att koksalt/luft/CO2 ingjutes via ändtarmen och reponeringen kontrolleras med ultraljud simultant. Fördelen med denna metod är att strålning undviks och man uppnår bättre detektion av ev ledpunkter.

Vid lyckad reponering läggs barnet in för observation minimum ett dygn p g a ökad risk för förnyad invagination. Temperaturstegring upp till runt 38 °C är inte ovanligt efter reponering, och orsakas sannolikt av bakteriell translokation och/eller cytokin-frisättning.


 

Kirurgi
 

  • Vid tecken till tarmperforation, exempelvis generell peritonit eller fri gas på buköversiktsröntgen, bör patienten opereras akut.
     
  • Om man vid kolonröntgen inte lyckas reponera invaginatet måste barnet opereras. Vid operation mjölkar man försiktigt tillbaka invaginatet. Det är viktigt att man inte drar ut tarmen eftersom detta kan orsaka serosaskador. Ibland är tarmen så svullen och skadad att det inte är möjligt att reponera den och man får då resecera en bit av tarmen.
     
  • Peroperativ i.v. antibiotikaprofylax: Eusaprim och Flagyl enligt FASS.


UPPFÖLJNING
 

Om invaginationen reponeras utan kirurgisk intervention behöver barnet inte följas upp. Föräldrarna informeras om att söka igen vid förnyade symptom.

Vid kirurgisk åtgärd bör man erbjuda en kontroll ca en månad postoperativt. Vid denna kontroll bedöms sårläkning och tarmfunktion, och föräldrarna informeras om framtida risk för ileus.


 

PROGNOS


Prognosen beror på omfattningen av eventuell tarmskada, men är i regel god. Vid okomplicerad kirurgisk reponering utan resektion av tarm kan barnet börja äta igen när tarmen kommit i gång, oftast efter cirka ett dygn.


 

ICD-10

Invagination K56.1

 


Referenser

Ashcraft's Pediatric Surgery (Fifth Edition). Edited by:George Whitfield Holcomb III, MD, MBA, J. Patrick Murphy, MD, Associate Editor and Daniel J. Ostlie, MD. ISBN: 978-1-4160-6127-4.

Blanch AJ, Perel SB, Acworth JP. Paediatric intussusception: epidemiology and outcome. Emerg Med Australas 2007;19:45-50. Länk

Charles T, Penninga L, Reurings JC, et al. Intussusception in Children: A Clinical Review. Acta Chir Belg 2015;115:327-33. Länk

Jiang J, Jiang B, Parashar U, et al. Childhood intussusception: a literature review. PLoS One 2013;8:e68482. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6499

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Invagination hos barn

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Verksamhetsansvarig läkare sökes till Östra Läkargruppen
Kristianstad


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning