annons
Hysterektomi
Författare Överläkare , Kvinnokliniken/Skånes universitetssjukhus
Granskare Professor Mats Brännström, Kvinnokliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-04-29
Specialitet Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Hysterektomi, d v s borttagande av livmodern (uterus), är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen inom operativ gynekologi. Vid benigna tillstånd kan antingen hela livmodern (total hysterektomi) eller borttagande av livmoderkroppen med bevarande av livmoderhalsen (subtotal hysterektomi) väljas. Risken för komplikationer, försämrad psykosocial eller sexuell funktion, inkontinens och framfall är likvärdig efter subtotal eller total hysterektomi.

Hysterektomi kan utföras via laparotomi (öppen/abdominell hysterektomi), via vagina (vaginal hysterektomi) eller som titthålsoperation (laparoskopisk eller robot-assisterad laparoskopisk hysterektomi). Val av metod beror på indikation, vaginal åtkomlighet, livmoderns storlek och kirurgens vana av respektive metod. Årligen utförs ca 5000 hysterektomier i Sverige; 49 % abdominellt, 19 % vaginalt och 32 % laparoskopiskt/robot-assisterad. Studier talar för att minimalinvasiva ingrepp har färre komplikationer, snabbare återhämtning och kortare vårdtid.


 

INDIKATIONER
 

  • Muskelknutor (myom) med associerade symptom
     
  • Olaga godartade blödningstillstånd där medicinsk behandling varit otillräcklig
     
  • Endometrios/adenomyos
     
  • Framfall
     
  • Som förebyggande ingrepp vid maligna tillstånd i familjeanamnesen
     
  • Malignitet eller premaligna tillstånd i livmoder, livmoderhals eller äggstockar/äggledare.

Patienternas vanligaste symtom föranledande hysterektomi är blödningar, smärta, tryck/tyngdkänsla och framfall.


Kontraindikationer
 

  • Indikationen för hysterektomi, i synnerhet hysterektomi på benign indikation, bör vägas mot sedvanliga anestesiologiska och kirurgiska riskfaktorer och alternativa behandlingsalternativ.


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Tidigare sjukdomar
  • Tidigare gynekologiska operationer inklusive snittföring
  • Andra tidigare intraabdominella operationer inklusive snittföring
  • Aktuell medicinering
  • Rökning/alkoholkonsumtion
  • Ärftliga sjukdomar
  • Allergier
  • Paritet, antalet vaginala förlossningar

Status
 

  • Allmäntillstånd
  • Blodtryck, puls
  • Hjärt/lungstatus
  • Längd/vikt, BMI
  • Gynekologisk status (inspektion, palpation, ultraljud, cellprov/HPV-test, portiobiopsi och endometriebiopsi om indicerat)

Röntgenundersökningar
 

  • Blodgruppering
  • BAS-test
  • Elektrolyter/kreatinin vid njursjukdom eller patienter > 50 år
  • Koagulationsstatus vid behov
  • Screening för smittsamma sjukdomar vid behov
  • Utvidgad provtagning vid behov

Andra undersökningar
 

  • EKG vid kardiovaskulär anamnes, hypertoni eller rytmrubbningar
  • Elektiva ingrepp i ASA grupp 3-4 skall preoperativt bedömas av internmedicinare och anestesiolog

Övriga perioperativa ställningstaganden/åtgärder
 

Kvarlämnade av äggstockar och äggledare bör diskuteras med utgångspunkt från förekomst av ärftliga faktorer, patientens önskemål och eventuell förekomst av patologiska fynd under operationen. På senare år har vissa belägg framkommit tydandes på en minskad risk för senare äggstockscancer vid borttagande av äggledare, i de fall äggstockar kvarlämnas.

Antikoagulantia bör sättas ut innan ingreppet i enlighet med lokala rutiner inför bukkirurgiska ingrepp. Antibiotikaprofylax rekommenderas som engångsdos.


 

PROCEDUR
 

KAD anläggs på operation och avlägsnas vanligtvis dagen efter operation.


Anestesi

Vid abdominell hysterektomi och laparoskopi används full intubationsnarkos med muskelrelaxantia och tillägg av ryggbedövning vid behov. Vid vaginal hysterektomi ges individuellt anpassad narkos eller ryggbedövning.

 

Snittföring

Vid abdominell hysterektomi används Pfannenstiel-snitt (tvärrsnitt/bikinisnitt) eller medellinjesnitt. Snittföringen beror på indikation, uterus storlek och operationens övriga omfattning.

Vid laparoskopisk/robotassisterad hysterektomi används vanligtvis 3-5 portar (troakarer) beroende på operationens omfattning. Titthålsoperationer sker med patienten i Trendelenburgs läge, det vill säga med huvudet tippat nedåt till cirka 30 grader.

 

Kirurgisk teknik

Vid hysterektomi delas livmodern från omkringliggande vävnad (Fig 1). Operationsmomenten utförs i olika ordning beroende på om ingreppet utförs vaginalt, abdominellt eller laparoskopisk/robotassisterad. Uretärer, blåsa, tarm och kärl identifieras via inspektion eller palpation för att minska risken för skada (Fig 2, 3).
 

Fig1hysterektomi.JPG

Fig. 1. Livmodern relativt omgivande strukturer

 

Fig2hysterektomi.JPG

Fig 2. Uretärens läge i lilla bäckenet

 

Fig3hysterektomi.JPG

Fig 3. Viktiga kärl i regionen


 

KOMPLIKATIONER
 

Ca 80 % av patienterna som genomgår hysterektomi i Sverige har ett komplikationsfritt förlopp. I genomsnitt drabbas 3,6 % av en allvarlig komplikation (uretärskada, blåsskada, tarmskada, större blödning, lungemboli). Ökad risk för komplikationer föreligger vid tidigare buk/bäckenkirurgi, diabetes, hos rökare, överviktiga och patienter med hjärt-/lungsjukdomar och vid extensiv kirurgi.

Vetskap om och låg tröskel för undersökning och vidare utredning vid ett avvikande postoperativt förlopp är viktigt för tidig upptäckt och behandling av postoperativa komplikationer.

 

Intraoperativa komplikationer
 

Skada på urinblåsa (0-1,7 %), urinledare (0,04-0,4 %), tarm (0-0,5 %) och kärl (0,3-1 %) är ovanligt. Skada på större kärl (0,04-0,5 %) och oupptäckta tarmskador är potentiellt livshotande komplikationer.

Ökad risk föreligger vid:
 

  • Sammanväxningar
  • Tidigare bukoperationer
  • Tidigare bukinfektioner
  • Förekomst av malignitet eller endometrios

Intraoperativa skador upptäcks oftast och kan åtgärdas under primäroperationen, ibland behövs konvertering till annan snittföring.

 

Postoperativa komplikationer
 

  • Postoperativa infektioner
    Drabbar cirka 10 % av patienterna inom 8 veckor efter operationen. Den vanligaste är okomplicerad nedre urinvägsinfektion och sårinfektion. Efter minimalinvasiv hysterektomi är risken lägre än efter abdominell hysterektomi (4-10 % vs 6-25 %).
     
  • Trombos eller lungemboli
    Ovanligt, långa ingrepp och hysterektomi vid malignitet eller hos kvinnor med andra riskfaktorer är associerat med en ökad förekomst.
     
  • Postoperativ intraabdominell eller subkutan blödning/hematom
    Upptäcks ofta inom första postoperativa dygn och kan medföra behov av blodtransfusion.
     
  • Urininkontinens
    Studier visar motstridande resultat där vissa uppger ökad förekomst efter hysterektomi, vissa minskad förekomst och vissa likartad förekomst jämfört med kvinnor som inte har hysterektomerats.
     
  • Framfall postoperativt
    Förekommer framför allt hos kvinnor där indikationen för hysterektomi var framfall. Risken för kvinnor utan framfall är okänd.

Allvarliga postoperativa komplikationer (postoperativ större blödning, oupptäckt/fördröjd upptäckt av tarmskada, uretärskada eller blåsskada, porthålsbråck med tarmpåverkan, fascieruptur) är ovanliga, uppstår oftast inom första postoperativa veckan och kan medföra behov av intervention eller förlängd vårdtid.


Fördröjda komplikationer
 

  • Ärrbråck är vanligare efter öppen kirurgi.


POSTOPERATIVT OMHÄNDERTAGANDE
 

  • Genomsnittsvårdtiden för hysterektomi för benigna tillstånd varierar från 1 till 3 dagar
     
  • Adekvat smärtstillning (paracetamol, NSAID, kortverkande morfinpreparat, eventuellt långtidsverkande morfinpreparat), behandling av illamående, seponering av kateter och påbörjad mobilisering inför hemgång
     
  • Trombosprofylax 7-10 dagar postoperativt
     
  • Sjukskrivning 7-28 dagar beroende på ingrepp och typ av arbete
     
  • Majoriteten av patienterna uppger normal ADL 4-9 dagar efter genomgången hysterektomi
     
  • Samlag skall undvikas under cirka 8 veckor efter operation (gäller ej vid subtotal hysterektomi)
     
  • Patienten uppmanas kontakta sjukvården vid feber eller andra tecken på infektion, kraftig blödning, smärtor, illamående, kräkningar eller andra tecken på avvikande postoperativt förlopp
     
  • Rökare, diabetiker, överviktiga eller patienter med postoperativa komplikationer kan ha fördröjd återhämtning


UPPFÖLJNING
 

  • Planerade återbesök för patienter med benigna tillstånd där vårdförloppet har varit okomplicerat erbjuds vanligtvis inte.
     
  • Vid malignitet rekommenderas uppföljning i 5 år.
     
  • Vid operation där livmoderhalsen kvarlämnas eller där en total hysterektomi är utförd på kvinnor med tidigare cellförändringar rekommenderas fortsatta cellprov enligt screeningprogrammet.

Referenser

Stjerndahl JH, Löfgren M, Granåsen G. Årsredovisning avseende hysterektomi utförd på benign indikation år 2015. Länk

Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, Manyonda I. Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. N Eng J Med. 2002;347:1318-25. Länk

Gimbel H, Zobbe V, Andersen BM, Filtenborg T, Gluud C, Tabor A. Randomised controlled trial of total compared with subtotal hysterectomy with one-year follow up results. BJOG 2003;110:1088-98. Länk

Holmgren HM, Sandqvist A, Schneede J. Preoperativ utsättning av läkemedel som påverkar hemostasen. Lakartidningen. 2011 Sep 14-20;108(37):1754-9. Review. Länk

Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol. 2002;45;469-80. Länk

Brummer TH, Seppälä TT, Härkki PS. National learning curve for laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland 2000-2005. Hum Reprod. 2008;23:840-45. Länk

Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD003677. Länk

Garry R, Fountain J, Mason S, et al. The eVALuate study: two parallel randomized trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004;328:1229-1236. Länk

Mäkinen J, Johansson J, Tomás C, Tomás E, Heinonen PK, Laatikainen T, Kauko M, Heikkinen AM, Sjöberg J. Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod. 2001 Jul;16(7):1473-8. Länk

Mäkinen J, Brummer T, Jalkanen J, Heikkinen AM, Graser J, Tomás E, Härkki P, Sjöberg J. Ten years of progress – improved hysterectomy outcomes in Finland 1996-2006: a longitudinal observation study. BMJ Open 2013 Oct 28;3(10):e003169 doi:10.1136 Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6498

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hysterektomi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Reumatolog
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik


Läkare
Gimo Vårdcentral


Ta ett steg i karriären. Tjänstgör på hel- eller deltid
Försvarsmakten


Underläkare
till geriatriken avd 11, Gävle


Läkare
Medicinska Intyg


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Pediatriker, dermatologer och leg. läkare med erfarenhet från primärvården
Kry


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Specialistläkare/Överläkare
Ögonkliniken Norrköping


Överläkare/ Specialistläkare
till Västmanlands sjukhus Köping


Vi saknar en pusselbit - leg. läkare sökes
till Vårdcentralen Veddige

annons