Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Psykomotorisk agitation (utagerande)
Författare Överläkare , Psykiatri Psykos/Sahlgrenska universitetssjukhuset
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2017-04-26
Specialitet Psykiatri
Skriv ut


BAKGRUND
 

Psykomotorisk agitation är ett syndrom som inkluderar olika symtom inom beteende och andra områden, såsom kognition, tankar och affekter. Syndromet brukar definieras som ett tillstånd av fysisk och psykisk hyperaktivitet, som kan vara produktivt och målinriktat (som exempelvis vid psykos eller mani), eller improduktivt och associerat med inre oro (som exempelvis vid delirium eller agiterad depression) och som väsentligt påverkar individens förhållningssätt till omgivningen.

Ofta förknippas psykomotorisk agitation med potentiellt farligt beteende som kan kulminera i hot- och våldssituationer. Det har även beskrivits som en möjlig prediktor för suicidalt beteende. Det finns konsensus kring att en ineffektiv hantering av psykomotorisk agitation kan leda till för övrigt onödiga tvångsåtgärder och eskalerande våld med negativ effekt för såväl patienter som vårdteamet och ökade kostnader. Därmed finns ett behov av adekvat differentialdiagnostik och behandlingsstrategi. (4)


Epidemiologi

I psykiatrisk akutvård är prevalensen 4,3 - 10 %. Olika studier har visat att 14 % av patienter med schizofreni uppvisar agitation och våldsamt beteende vid inläggning samt att cirka 20 % någon gång lider av en episod av agitation (4). Medelvårdtiden verkar vara längre och vårdkostnader högre i denna patientgrupp (5). Det behövs fler epidemiologiska studier för att bättre beskriva psykomotorisk agitation.


Etiologi

Psykomotorisk agitation delas upp i fyra huvudklasser:
 

  • Psykomotorisk agitation vid primär psykiatrisk störning
    - Psykotiskt tillstånd
    - Ångesttillstånd
    - Agiterad depression
    - Maniskt skov
    - Demens
     
  • Psykomotorisk agitation vid drogintoxikation eller -abstinens
    - Delirium
     
  • Psykomotorisk agitation vid somatisk sjukdom
    - Skalltrauma
    - Encefalit
    - Infektioner
    - Toxiska tillstånd
    - Metabola störningar
    - Hyper-/hypoglykemi
    - Hypoxi
    - Tyreotoxikos
    - Epilepsi
    - Läkemedelsintoxikation
     
  • Odifferentierad psykomotorisk agitation


SYMTOM
 

  • Hög motorisk aktivitet
    Kan vara produktiv, vid t ex mani, eller improduktiv, vid t ex agiterad depression.
     
  • Utåtagerande beteende
    Främst vid psykotiska tillstånd, men även vid mani m m. Patienten kan skrika, bita, förstöra allt den har i sin närhet, springa fram och tillbaka, slåss och hålla sig i rörelse, dygnet runt.
     
  • Medvetandepåverkan
    Beroende på genes kan medvetandegrad vara sänkt. Viktigt symtom för differentialdiagnostik.
     
  • Perception- och tankestörningar
    Hallucinationer, lösa associationer och vanföreställningar kan förekomma främst vid psykotiska tillstånd. Snabbt tankeförlopp och grandiositet förknippas med maniska tillstånd. Illusioner, perseveration, omständligt tal, övervärdiga idéer o s v tyder på depression, ångestsyndrom eller neuropsykiatriska störningar
     
  • Förhöjd eller sänkt grundstämning
    Vid maniskt tillstånd respektive depression
     
  • Aggressivitet
    Förekommer såväl vid psykiatrisk orsak som icke-psykiatrisk orsak
     
  • Uppmärksamhetsstörning, desorientering, minnesnedsättning
    Beroende på genes kan det påverkas.
     
  • Rädsla


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Psykotiskt tillstånd
    Kallas också kataton excitation. Kännetecknas av vanföreställningar/hallucinationer, extremt hög produktiv motorisk aktivitet utan uppenbar förvarning eller baktanke, ingen medvetandesänkning, extremt utåtagerande beteende och perceptions-/tankestörning. Motoriken speglar patientens osammanhängande tankar. Klassiskt sett beskriven som lokaliserad till mindre platser, t ex sängen eller vissa rum. Kräver sederande medicinering.
     
  • Ångestattack
    Snabb debut (ofta under 10 minuter), i kombination med ångestsymtom såsom dödsrädsla och katastroftankar, samt somatiska symtom såsom hjärtklappning och andnöd. Patienten upplever ofta koncentrationssvårigheter och är förbryllad, ibland även talsvårigheter och nedstämdhet. Anfallet klingar i regel av inom 1 timme och de motoriska symtomen försvinner successivt. Kan utlösas av excitation, fysisk aktivitet, samlag eller måttfullt psykiskt trauma, men även psykotropa substanser (koffein, alkohol, nikotin osv), sömnstörningar, förändring i matvanor eller sociala stressorer. Ingen medvetandesänkning.
     
  • Agiterad depression
    En form av atypisk depression där patienten uppvisar rastlöshet, oro, ängslan och ilska. Sänkt grundstämning. Improduktiv motorik utan uttalat mål. Ökad risk för suicid samt självdestruktivt beteende. Ingen medvetandesänkning.
     
  • Maniskt skov
    Motoriken speglar den höjda grundstämningen och tankeinnehållet, och är produktiv. Kan vara utåtagerande. Ökad kommunikation med sin omgivning, såväl muntligt som skriftligt. Ingen medvetandesänkning. I mer extrema fall kan den förhöjda aktiviteten bli mer desorganiserad och primitiv, patienten kan t ex konstant utföra meningslösa rörelser och strida med blint våld mot alla försök att bli lugnad, varför differentialdiagnostiken mot psykotiskt tillstånd blir svårare.
     
  • Demens
    Progressivt förlopp, ofta långsamt (dock kan demensförloppet efter en akut cerebrovaskulär sjukdom vara snabbare). Patienten är ofta stabil i sin uppmärksamhet och sällan medvetandesänkt. Begränsat korttidsminne, förnekar kunskap och är otydlig när patienten inte minns. Delirium och demens kan förekomma samtidigt, s k beclouded dementia.
     
  • Delirium
    Orsakas av somatisk sjukdom, bruk/abstinens av alkohol eller andra droger, toxiska tillstånd eller av kombinerad etiologi. Kännetecknas av en akut funktionsnedsättning och beteendeförändring hos en sedan tidigare mentalt stabil patient. Debuterar under timmar-dagar och har en duration på högst några veckor, med fluktuerande symtom över dygnet. Patienten uppvisar emellanåt ett välbevarat intryck och bevarad funktionsnivå. Karaktäriseras av medvetandesänkning, uppmärksamhetsstörning, desorientering, minnesnedsättning och allt från milda tankestörningar till vanföreställningar och visuella/taktila/auditiva hallucinationer. Affektiva störningar varierar från subklinisk irritabilitet till dysfori. Myoklonier och dysatri förekommer.

    Skiljer sig från psykos och mani genom att hallucinationerna är mer fluktuerande och oorganiserade, därtill brukar psykotiska eller maniska patienter inte skifta i orientering och medvetandegrad abrupt.
     
  • Epilepsi
    Strax innan eller under epileptiska anfall kan patienten uppvisa psykotiska symtom och psykomotorisk agitation. Sällan utåtagerande eller målinriktat. Vid psykotiska symtom är patientens emotionella kontakt eller affekt ej påverkad, till skillnad från schizofreni. Automatismer förekommer. Ett äldre begrepp som förknippas med temporallobsepilepsi eller frontallobsepilepsi är furor epilepticus som kan ses postiktalt, och då utgörs av irritabilitet, ilska eller aggressivitet.
     
  • Skalltrauma
    Beroende på omfattning kan kognitiv nedsättning, depression, personlighet- och beteendeförändringar (impulsivitet, aggressivitet) och perceptionsstörningar förekomma efter ett skalltrauma. Beteendeavvikelserna förstärks av alkohol. Även patienter som vaknar ur koma kan vara psykomotoriskt agiterade, med aggressiva episoder. Deliriumliknande episoder kan förekomma, särskilt hos äldre och hos patienter med alkoholberoende, blödningar eller infektioner. Beroende på patientens perception- och tankestörningar påverkas dennes affekt och beteende. Det kan förekomma labilitet, rädsla, agitation, aggressivitet som eventuellt växlar till somnolens, drömlika tillstånd eller eufori. Tankarna brukar vara otydliga och osammanhängande. Det finns nedsatt korttidsminne och patienten konfabulerar.

    Se även Skalltrauma, vuxna.
     
  • Encefalit
    Se Encefalit, viral


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Psykiska sjukdomar
    Finns tidigare psykiatrisk anamnes? Är grundstämningen påverkad? Psykotiska symtom? Har patienten en demensdiagnos?
     
  • Tidsförlopp
    Hur snabbt har patienten insjuknat?
     
  • Somatiska sjukdomar
    Har patienten epilepsi? Symtom på infektion? Diabetes?
     
  • Intoxikation
    Har patienten intagit intoxikerande substans? Läkemedel?
     
  • Fluktuationer
    Växlar patienten i agitation och sinnesstämning över dygnet?

Status
 

  • Vitala parametrar
    Eventuella avvikelser kan tyda på underliggande somatisk orsak.
     
  • Bedöm medvetandegrad
    Psykomotorisk agitation hos medvetandepåverkad patient är inte orsakat av psykiatrisk störning
     
  • Bedöm psykiskt status
    Det är avgörande för att identifiera eventuell primär psykiatrisk störning. Med utgångspunkt fysisk och psykisk hyperaktivitet, komplettera med en noggrann undersökning av perception- och tankestörningar, grundstämning, affekter, beteende, språk, beteende, orienteringsgrad, minne, uppmärksamhet o s v.
     
  • Bedöm neurologiskt status
     
  • EEG
    Om misstanke om epilepsi

Labb och röntgen
 

  • Blodprover (blodstatus, leverstatus, CRP, kreatinin, elektrolyter, P-glukos, laktat)
     
  • Drogscreening (urinsticka, labbverifierat urinprov eller specifika blodprover beroende på patientens somatiska tillstånd och medverkan vid anamnestagning)
     
  • Eventuellt CT-hjärna eller MR-hjärna


BEDÖMNING
 

Vid oklar etiologi skall agitationen presumtivt tolkas som av somatisk grund tills motsatsen kan bevisas.

Tecken som talar för organisk genes till psykiatriska syndrom:
 

  • Ingen hereditet för psykiatriska störningar
     
  • Ingen psykiatrisk anamnes (särskilt om patienten är äldre än 50 år)
     
  • Aktuell eller tidigare somatisk samsjuklighet, läkemedelsbehandling och/eller missbruk
     
  • Abrupt sjukdomsdebut och/eller utan förståelig förklaring
     
  • Atypiska och/eller fluktuerande psykiatriska symtom
     
  • Uppkomst av somatiska symtom (neurologiska fynd, feces-/urininkontinens, feber, smärta, avvikande hjärtfrekvens, blodtryck eller andningsfrekvens)
     
  • Utebliven effekt av sedvanlig psykofarmakologisk behandling


BEHANDLING
 

Avledningsstrategier skall alltid vara första steg i hantering av lätt- och medelsvår agitation, så att tvångsåtgärder kan undvikas. Tvångsmedicinering, fastspänning och avskiljning skall bara användas som sista alternativ för att förhindra överhängande skada. Agiterade patienter skall i högsta möjliga grad involveras i beslutet av läkemedelsordination och valet av beredningsform.

Agitation är ett dynamiskt fenomen som snabbt kan progrediera från ångest till aggressivitet eller våld, vilket förklarar vikten av att tidigt identifiera patienter som löper större risk för eskalerande agitation. Det finns konsensus kring att våldsamt beteende i de flesta fall uppkommer utan varningstecken. Vissa studier tyder dock på att det kan associeras med några specifika riskfaktorer:
 

  • Fientlighet
  • Spänd och aggressiv ansiktsmimik
  • Ökad motorisk oro
  • Hotfull kroppshållning och/eller gester
  • Ökande röstvolym
  • Plötsliga rörelser och/eller minskat kroppsavstånd
  • Verbala hot
  • Förlängd ögonkontakt
  • Förekomst av fysisk skada
  • Patient och våldsoffer av samma kön
  • Provocerande, fientligt eller förnedrande bemötande
  • Manlig patient
  • Ung patient
  • Ensamstående
  • Anamnes på impulsivitet, tidigare aggressivt beteende eller självdestruktivitet
  • Diagnosticerad schizofreni eller bipolär sjukdom
  • Flera tidigare inneliggande vårdtillfällen
  • Missbruk
  • Förlängd inneliggande vård
  • Tvångsinläggning

Icke-farmakologisk behandling

Det är mycket viktigt att garantera såväl patientens som medpatienters och vårdpersonalens säkerhet. Läkare och övriga medarbetare skall aldrig utsätta sig för osäkra situationer som exempelvis att vara ensamma med en agiterad patient i ett stängt rum eller med begränsade utrymningsmöjligheter. Potentiellt farliga föremål skall tas bort. Man skall hålla ett säkert avstånd till patienten och respektera dennes personliga utrymme. Långvarig eller intensiv ögonkontakt kan upplevas som hotfull, likaså konfrontativt språk och kroppshållning som t ex korsade armar eller osynliga händer. Man bör inte intervjua agiterade patienter om man är ensam.

Man bör försäkra sig om att patienten är fysiskt bekvämt och relativt isolerad för att minska externa stimuli (t ex ett eget patientrum). Det är också essentiellt att minimera eventuella väntetider, kommunicera respektfullt och visa en omtänksam attityd. Tillgång till medarbetare med erfarenhet och adekvat utbildning i avledningsstrategier kan vara avgörande i de här situationerna.

Som sista alternativ skall tvångsåtgärder vidtas. Dessa skall kontinuerligt utvärderas enligt lokala rutiner och skall upphöra så fort som patienten inte befaras kunna skada sig själv eller annan person.


Principer för avledningsmetoder
 

  • Visa respekt för patientens integritet och fysiska utrymme
  • Inte provocera
  • Etablera verbal kommunikation
  • Var tydlig och kortfattad
  • Identifiera patientens känslor och önskemål
  • Lyssna noga på vad patienten säger
  • Undvika konfrontationer
  • Sätta tydliga gränser
  • Erbjuda valmöjligheter
  • Debriefing med arbetsteamet

Farmakologisk behandling

För patienter där icke-farmakologiska alternativ inte har gett önskad effekt, eller om det anses kontraindicerat, kan psykofarmaka vara en effektiv behandlingsstrategi. Målet med den psykofarmakologiska behandlingen är att snabbt lugna den agiterade patienten och undvika översedering. Val av beredningsform skall grundas i möjligheten till tillförlitligt intag och snabb effekt. Om möjligt skall peroral medicinering föredras i stället för intramuskulär behandling.

Insättande av behandling skall föregås av en individuell bedömning av patienten och dennes förutsättningar och behandlingen skall kontinuerligt utvärderas.

Psykofarmaka som oftast nämns som effektiva vid psykomotorisk agitation är:
 

Olanzapin eller haloperidol i monoterapi eller i kombination med bensodiazepiner rekommenderas ofta som förstahandsval

Vid psykomotorisk agitation sekundär till alkoholabstinens skall bensodiazepiner föredras framför användning av antipsykotiska läkemedel.

Vid psykomotorisk agitation sekundär till alkoholintoxikation skall antipsykotiska läkemedel föredras framför användning av bensodiazepiner

Vid lätt- och medelsvår psykomotorisk agitation när snabbverkande läkemedelsbehandling krävs bör man överväga inhalerade antipsykotika (loxapin). Samtidig användning av intramuskulärt olanzapin och bensodiazepiner skall undvikas p g a ökad risk för hypotoni, bradykardi och andningsdepression. Äldre patienter skall medicineras med mellan en fjärdedel och halva rekommenderade dosen hos vuxna.

Depotpreparat är olämpligt som behandling av psykomotorisk agitation eftersom det rör sig om ett övergående tillstånd.


 

LÄNKAR
 

Bipolär affektiv sjukdom

Panikångest

Abstinens vid alkoholmissbruk

Agitation och aggressivitet vid demens

Hjärnskador, traumatiska (TBI) - vuxna

Encefalit, viral

Hypertyreos

Epileptiska anfall/epilepsi (vuxna)

Kognitiva störningar, differentialdiagnoser

Schizofreni

Konfusion



ICD-10

Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom F20
Schizofreni F20
Akuta och övergående psykotiska syndrom F23
Schizoaffektiva syndrom F25
Förstämningssyndrom F30
Manisk episod F30
Depressiv episod F32
Andra ångestsyndrom F41
05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar F00
Organiska, inklusive symtomatiska, psykiska störningar F00
Demens vid Alzheimers sjukdom F00
Vaskulär demens F01
Demens vid andra sjukdomar som klassificeras annorstädes F02
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F10.7
Delirium ej framkallat av alkohol eller andra psykoaktiva substanser F05
Personlighets- och beteendestörningar orsakade av hjärnsjukdom, hjärnskada eller cerebral dysfunktion F07

 

Referenser
 

  1. Sadock et al. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 11th ed. Wolters Kluwer. Philadelphia, 2015.
     
  2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. 2013
     
  3. Nordstrom et al. Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):3-10. Länk
     
  4. Garriga M et al. Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert consensus. Länk
     
  5. Cots F et al. Hospital costs associated with agitation in acute care setting. Psychiatr Serv. 2016;67(1):124-127. Länk
     
  6. Wallsten T. Psykiatrisk tvångsvård: kliniska riktlinjer för vård och behandling. Gothia Fortbildning. 2013:
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6476

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Psykomotorisk agitation (utagerande)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






annons


En trygg partner inom den psykiatriska vården
hela landet


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT-läkare
Gällivare sjukhus


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT-läkare
Sunderby sjukhus


AT-läkare
Region Jönköpings län


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-läkare
Hässleholms sjukhus


AT-läkare
Centralsjukhuset i Kristianstad


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


AT- läkare
Alingsås Lasarett


AT-läkare
Kullberska sjukhuset


AT-läkare
Nyköpings lasarett


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


AT- läkare
NU- sjukvården


AT-läkare
Ängelholms sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Enköping


AT-läkare
Landstinget Dalarna


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-läkare
Kalix sjukhus


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


AT-läkare
Visby lasarett


Specialist i allmänmedicin
Baldersnäs Din hälsocentral och Kilafors Din hälsocentral


Just nu utbildas och övas dina kollegor som tjänstgör på deltid i Försvarsmakten.
Försvarsmakten


AT-läkare
Lasarettet i Ystad

annons