annons
Koronarangiografi/PCI
Författare Överläkare , Kardiologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2017-01-31
Specialitet Kardiologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

I Sverige utfördes 2015 ca 40 000 koronarangiografier varav ca 22 000 PCI. 21 % av alla koronarangiografier gjordes för utredning av stabil angina, 14 % för instabil angina, 23 % för non-STEMI (NSTEMI), 13 % för STEMI och 15 % för svikt/arytmi/klaff-utredning, med stora variationer mellan olika sjukhus.


När är angiografi att överväga?

En koronarangiografi med eventuellt följande revaskularisering (PCI, CABG) är rimlig när den förväntade vinsten (i överlevnad eller symtom, funktion och/eller livskvalitet) är större än undersökningens risk. Detta innebär, då en koronarangiografi/PCI är förknippad med ibland allvarliga komplikationer, att det första steget innan beslut om koronaragniografi tas är att klargöra om patientens (misstänkta) sjukdom innebär en ökad risk för annan sjukdom (prognostisk indikation) eller om patientens symtom (symptomatisk indikation) tros vara kardiella. Första steget är alltså alltid, med undantag för patienter som ej kan kommunicera, att ta en anamnes. Det kan handla om ett samtal om 20 minuter med patienter som misstänks lida av stabil angina, eller 1 minut hos patienter med en ST-höjningsinfarkt.


 

INDIKATION
 

Stabil angina

Symtomatisk indikation
 

  • Handikappande angina trots optimal läkemedelsbehandling

Prognostisk indikation
 

  • Myokardskintigrafi som visar > 10 % ischemi i vänster kammare
  • Förändringar på arbetsprov som motsvarar Högriskkriterier
  • DT-hjärta med misstänkta stenoser i vänster huvudstam eller proximala LAD

NSTEMI/instabil angina

För att avgöra om indikation föreligger för koronarangiografi vid instabil kranskärlssjukdom (instabil angina, NSTEMI) och när denna ska utföras bör man noggrant bedöma patientens riskprofil.

Ca 25 % av alla NSTEMI-patienter har en akut kärlocklusion, men per definition ingen ST-höjning. Dessa patienter, som har en lika akut angioindikation som en STEMI-patient, upptäcks genom högrisktecken såsom pågående vilobesvär, akut svikt o s v. Pågående viloangina trots läkemedelsbehandling är alltså en högriskmarkör (som ger en prognostisk indikation för en akut angiografi inom 2 timmar) och inte bara ett subjektivt problem, som därför inte får gömmas med morfin om inte akut angiografi redan är planerat.

Riskkriterier enligt ESC-riktlinjer:

Mycket högt risk-kriterier (angio inom 2 timmar, d v s samma indikation som STEMI)
 

  • Hemodynamisk instabilitet
     
  • Angina refraktär till medicinsk behandling (d v s nitro, eventuellt betablockere). Meningen är inte att behandla patienter med morfin och sedan nöja sig med deras besvärsfrihet respektive analgesi. Här föreligger en akut angioindikation, då den pågående alternativt återkommande viloanginan indikerar en kritisk stenos alternativt ocklusion. Angiografi görs i prognostiskt syfte.
     
  • Livshotande arytmier, hjärtstopp
     
  • Mekaniska infarktkomplikationer
     
  • Akut hjärtsvikt
     
  • Intermittent ST-höjning

Högriskkriterier (angio inom 24-72 timmar)
 

  • Positivt troponin med typiskt förlopp (stiger och/eller faller med > 20 % förändring)
     
  • Grace-score > 140

Intermediärriskkriterier (angio inom 3 dygn)
 

  • Diabetes
     
  • Njursvikt
     
  • LVEF < 40
     
  • Tidigare PCI eller CABG
     
  • Grace score 110-139

Patienter utan nämnda riskkriterier (d v s patienter med instabil angina utan något av de ovan nämnda kriterier) kan genomgå ett stresstest inför beslut om eventuell koronarangiografi. Det är i denna situation viktigt att förstå att diagnosen akut koronart syndrom framför allt är en klinisk diagnos och att ett stresstest i denna situation görs i prognostiskt (vinner patienten något på PCI?) och inte i diagnostiskt (har patienten verkligen ett akut koronart syndrom?) syfte. Detta innebär att patienter med ett negativt stresstest ändå får behandlas med sekundärprofylatktisk läkemedelsterapi, om diagnosen koronarsjukdom är säkerställd.


STEMI

Vid ST-höjningsinfarkt rekommenderas PCI om denna kan utföras inom 120 minuter räknat från första sjukvårdskontakt (ambulans, akutmottagning). (Det som då bör skattas är ”PCI relaterat fördröjning”, d v s tiden kvar till PCI, minus tiden kvar till trombolys. Med andra ord: Om det tar 45 minuter att börja ge trombolys (något som är realistisk) är PCI bättre om den kan utföras inom mindre än 2 timmar och 45 minuter). Om PCI inte är möjligt inom en fördröjning under 120 minuter (lång transportväg, PCI upptagen med flera andra STEMI-patienter) bör fibrinolys ges så snart som möjligt, om inga kontraindikationer mot fibrinolys föreligger. Ju längre tid sedan smärtdebut (framför allt > 6 timmar) och ju äldre patienten är desto längre är det lämpligt att vänta på PCI istället för trombolys. Vid kardiogen chock anses PCI vara det bättre alternativet även vid fördröjning längre än 2 timmar.

Se ESC guideline STEMI 2012:
 

STEMI_guideline.jpg



Andra indikationer för koronarangiografi
 

  • Preoperativ angiografi inför t ex hjärtklaffoperation
  • Sviktutredning
  • Arytmiutredning
  • Kontrollangiografi efter hjärttransplantation
  • Hjärtstopp utan ST-höjning
  • Donatorangiografi innan transplantation

Om indikationen är tveksam eller du är osäker är det alltid bättre att diskutera direkt med PCI-operatören än att bara skriva en remiss.


 

KONTRAINDIKATIONER
 

Koronarangiografi är en invasiv procedur som bär risker. Den potentiella nyttan ska alltid vara större än den potentiella risken.

Om en patient som kommer med en klar prognostisk angioindikation, t ex en stor anterior STEMI, får en procedurrelaterad stroke kunde man retrospektivt inte ha gjort något bättre. Om en patient där en basal anamnes hade visat att patientens bröstsmärtor inte kan vara angina (d v s ingen indkation för angio) får samma komplikation har en undvikbar vårdskada uppkommit.

Allvarliga och letala komplikationer är väldigt sällsynta men när de inträffar är det en katastrof. Man får därför vara mycket kritisk i indikationsgranskningen och inför varje angiografi ställa frågan till sig själv om man med gott samvete kunde förklara till den på angiobordet avlidna eller strokedrabbade patientens familj varför ingreppet genomfördes.


Absoluta kontraindikationer
 

  • Inget informerat samtycke av en patient som kan ge samtycke
  • Avsaknad av indikation

Relativa kontraindikationer
 

  • Obehandlad hypertyreos (risk för tyreotoxikos)
  • Svår njursvikt, anuri
  • Hyperkalemi (> 5,5), hypokalemi (< 3,0), digitalistoxicitet (ökad arytmirisk)
  • Okontrollerad hypertoni (ökad blödningsrisk i samband med antikoagulation)
  • PK > 3,5
  • Kontrastallergi (risk för anafylaktisk reaktion)
  • Trombocytopeni < 40 x 109/L
  • Aktiv blödning
  • Feber (misstänkt infektion)
  • Aortaklaffendokardit (vegetation som kan lossas med katetern och orsakar septiska embolier), här rekommenderas DT hjärta.
  • Aortadissektion

Kontraindikationer mot PCI
 

  • Kontraindikationer mot dubbel trombocythämmning föreligger
  • Oacceptabel risk för ingreppet
  • Fall där CABG bedöms vara bättre


UTREDNING
 

Anamnes

Angina pectoris (kärlkramp) är en klinisk diagnos som ställs endast genom anamnesen. Det är därför obligat att ta en noggrann anamnes innan remissen för en koroanarangio skrivs.

Man kan ofta med några få frågor få en noggrann anamnes. Man bör alltid börja med en öppen fråga såsom ”jag behöver veta vad du har för besvär. Vill du berätta för mig?”
 

  • Smärtduration
    Bröstsmärtor som bara håller i under några få sekunder kan aldrig vara angina.
     
  • Rörelseaspekten
    Bröstsmärta som endast är rörelserelaterad (andning, hosta, sidoläge osv) kan inte vara angina. Vanligtvis talar patienter ej om det själv, du måsta aktiv ställa frågan och insistera på att få ett svar. Exempelvis är det enklaste sättet att skilja perikarditsmärta (andningsrelaterad) från angina att be patienten hålla andan under några sekunder.
     
  • Utbredning
    Låt patienten visa var det gör ont: Om han/hon pekar med ett finger är det ofta inte angina, om han/hon visar genom att lägga hela handen på bröstet ökar sannolikheten att det är angina.
     
  • Korrelation med motion
    Bröstsmärta som blir bättre genom motion (”det gör ont på soffan men inte när jag går”) är oftast inte angina (men smärtor som börjar vid t ex löpning och försvinner efter fortsatt löpning kan vara angina).
     
  • Samtidiga andra symtom
    ”Upplevde du något annat i samband med dessa smärtor?” Samtidig dyspné, ovanlig trötthetskänsla eller svettningar ökar kraftig sannolikheten för angina och relevant ischemi.
     
  • Symtomdebut
    Hur länge sedan var det patienten upplevde liknande besvär första gången?
     
  • Stabilitetsaspekt
    Har besvärens kvalitet, styrka eller frekvens förändrats de senaste veckorna eller månaderna?
     
  • Grad av utlösande aktivitet
    Vilken ansträngningsnivå utlöser bröstsmärtor? Förekommer de i vila, t ex på natten? Se CCS-skalan i PM om angina pectoris.

Anginaklassifikation

Efter anamnesen kan patientens symtom klassas som typisk angina, atypisk angina eller icke-anginösa bröstsmärtor. Hos patienter med stabil angina kan detta sedan användas för en enkel skattning av patientens pre-test probability för ischemisk hjärtsjukdom. Se även behandlingsöversikt "Angina pectoris".


 

ATT TÄNKA PÅ INNAN ANGIOGRAFI
 

Informerat samtycke

Patienten ska alltid tillfrågas om han/hon vill genomgå en koronarangiografi innan man skriver en remiss. Detta informerade samtycke kräver alltid ett samtal med patienten om indikation och risker. Det är alltså remittentens uppgift att informera patienten om eventuella risker. Om angiografi görs som preoperativ utredning, t ex inför aortaklaffkirurgi, behöver patienten även vara informerad om och införstådd med senare kirurgi, annars är angiografi kontraindicerat eftersom indikationen saknas.

Patientsamtal inför remissen bör alltid innefatta:
 

  • Indikation
    Varför angiografi? Förväntad nytta?
     
  • Symptomatisk eller prognostisk indikation?
     
  • Vilka risker finns?
    Var ärlig mot patienten.

Att tänka på när remissen skrivs
 

  • Är patienten CABG-opererad?
    Det är av stor vikt att få tag i operationsutlåtanden. Avsaknad av ett operationsutlåtande är en patientsäkerhetsrisk, PCI-operatören är tvungen att leta efter vengrafter som eventuellt inte finns, vilket ökar kontrastdosen, stråldosen och embolirisken.
     
  • Finns det ett aktuell UCG?
     
  • Misstanke om ASA-allergi?
    Viktig att diskutera detta INNAN patienten ligger på angiobordet, oftast kan detta lösas med en noggrann anamnes och sedan (i de sällsynta fall där allergimisstanken kvarstår efter anamnesen) vid behov ASA-desensibilisering.
     
  • Njursvikt?
    I så fall är det viktigt att vätska upp patienten.
     
  • Finns det kontraindikationer mot antikoagulation?
    Tolererar patienten fullheparinisering under PCI? Kan patienten ta dubbel trombocythämmning flera månader efter PCI? Ökad blödningsrisk? Tidigare hjärnblödning?
     
  • Finns det ett kärlaccess-problem?
    Är patienten kärlopererad i thorax, buk eller benet? Har patienten kända stenoser/ocklusioner i a radialis, brachialis, subclavia, aorta, iliaca externa, femoralis? Fanns det ett kärlaccess-problem vid tidigare angiografi?
     
  • Tolkbehov?
     
  • Kan patienten ligga plant i ½-3 timmar?
     
  • Behöver angio/PCI göras med anestesi-standby?
     
  • Finns aktuella blodprover (minst Hb, trombocyter, krea, PK för waranpatienter, TSH vid misstänkt hypertyreos)?
     
  • Föreligger någon kontraindikation mot angiografi?
     
  • Vid kontrastallergi behöver patienten förbehandlas med kortison och antihistamin. Se även Jodkontrastmedel vid röntgenundersökningar.
     
  • Anamnestisk misstanke om hypertyreos?
     
  • Behöver några läkemedel pausas inför angio? Metformin rekomenderas att pausa senast dagen innan angiografi. På Sahlgrenska rekommenderar vi att ge antikoagulantia (fondaparinux, lågmolekylära hepariner, Waran, NOAK) som vanligt innan och efter angiografi, men ta lokala rutiner i beaktning.
     
  • Är patienten gravid?

Vad bör stå i remissen?
 

  • Indikation
     
  • Fynd på UCG
     
  • Relevanta andra sjukdomar
     
  • Vilka antikoagulantia och/eller trombocytantagonister är patienten behandlad med?
     
  • Är patienten CABG-opererad?
     
  • Tidigare PCI?
     
  • Känt kärlacess-problem?
     
  • Har patienten gjort ett stresstest?
     
  • Kreatinin, Hb, trombocyter, vid Waran PK(INR)
     
  • Allergier? Kontrastallergi?
     
  • Hur brådskande är det?


RISKER
 

Varje koronarangiografi och PCI innebär en risk. Mycket sällsynt förekommer allvarliga/dödliga komplikationer hos friska unga personer, men ju äldre och sjukare en patient är desto större är risken. Risken har ett samband med:
 

  • Patientens ålder
     
  • Patientens förmåga att ligga stilla på angiobordet (om patienten plötsligt vill stå upp under ingreppet ökar risken dramatisk). Om detta är tveksamt rekomenderas prospektiv diskussion om narkos-standby
     
  • Patientens icke kardiella sjukdomar (njursvikt, perifer artärsjukdom, blödningsbenägenhet etc)
     
  • Extrakoronara kardiella sjukdomar (vänsterkammarsvikt, klaffsjukdomar)
     
  • Koronarstatus (flerkärlssjukdom, huvudstamsstenos)
     
  • Patientens kliniska tillstånd innan angiografi (akut hjärtsvikt, chock, pågående HLR, etc)
     
  • Akut/planerat angiografi (vid akuta ingrepp saknas oftare kännedom av sjukdomshistoria, aktuella blodvärden, UCG etc)
     
  • Indikation (STEMI, NSTEMI/instabil angina, planerad utredning)
     
  • PCI-operatörens kompetens, PCI-laboratoriets och sjukhusets utrustningsnivå, narkospersonalens kompetens/vana, thoraxkirurgi på sjukhuset
     
  • Typ av planerat ingrepp (exempel: PCI mot vänster huvudstam är p g a större hotat myokard mer riskabelt än PCI mot en mindre sidogren. PCI mot ett kronisk ockluderat kranskärl (CTO) orsakar oftare en allvarlig tamponad än PCI p g a akut infarkt, PCI med Rotablator i ett kraftig förkalkat kärl innebär en ökad risk av bradykardi, dissektion, ingreppsrelaterad infarkt än PCI som kan utföras med direktstenting, etc).

Hos högriskpatienter är det viktigt att i förväg diskutera risker mellan kollegor på HIA, PCI, och eventuell thoraxkirurgi och narkos samt vid behov förbereda åtgärder som kan minska ingreppsrisken, t ex planera narkos-standby, profylaktisk passager-pacemaker, ECMO-standby o s v.


Komplikationer

Angiografi
 

  • Blödning på insticksstället, mindre lokalblödning, pseudoaneurysm men även mer allvarligt beroende på insticksställe
    - Radialispunktion: kompartmentsyndrom
    - Femoralispunktion: blödningschock vid retroperitoneal blödning
     
  • Blödning på annan plats än instickstället, p g a antikoagulation
     
  • Kärlskada på punktionsstället -> ischemi i armen alternativ benet
     
  • Embolier (stroke, perifera embolier)
     
  • Ventrikulära takykardier, ventrikelflimmer
     
  • Koronar vasospasm -> myokardinfarkt, arytmier
     
  • Kateterutlöst koronardissektion -> myokardinfarkt, arytmier
     
  • Kontrastorsakad perforation av t ex höger kranskärls konusgren -> tamponad
     
  • Kontrastallergi, anafylaxi
     
  • Kontrastutlöst njurskada
     
  • Död på grund av en av ovan nämnda komplikationer

Komplikationer vid PCI
 

  • Samma som vid koronarangio, plus:
     
  • Distala koronarembolier (kärlocklusion, arytmier)
     
  • Koronardissektion (kärlocklusion, artytmier)
     
  • Koronarperforation (tamponad)
     
  • Hemodynamisk påverkan vid ballongdilatation.
     
  • Tappad stent
     
  • Strålskador


VAL AV PUNKTIONSSTÄLLE
 

70 % av alla angio/PCI i Sverige görs idag via höger arteria radialis, 20 % via arteria femoralis och ca 5 % via vänster arteria radialis. Användning av handledsartären minskar blödningsrisken betydligt och kräver inte att patienten är sängliggande efter angio som vid femoralispunktion. Vissa typer av PCI som kräver kateter större än 6F (t ex bifurkations-PCI med 2-stent teknik, PCI mot kroniska totalocklusioner med intrakoronart mikrokateter, rotablation med större borr) görs via femoralartären. I flera fall ger PCI via femoralartären bättre kateterstöd än PCI via handledsartären. Patient som är CABG-opererad med LIMA-graft angiograferas enklast via vänstra radialisartären.


 

UPPFÖLJNING
 

Övervakning

Hur länge en patient behöver övervakas på sjukhuset efter PCI beror på flera faktorer (indikation för PCI, typ av PCI, komplikationer och komplikationsrisk, övriga sjukdomar m m) och får i varje enstaka fall beslutas av PCI-operatören respektive kardiologen.


Medicinering

Det är av största vikt att patienten är insatt på lämplig antitrombotisk behandling senast vid hemgång efter PCI, vilket i normalfallet innebär dubbel trombocythämning. Det skall finnas recept och det är viktig att patienten har förstått vikten av att noggrant ta dubbel trombocythämning (d v s att man kan dö av en stenttrombos om man inte tar trombocythämmaren, fr a de första 3 månaderna).

Vilken trombocythämmande behandling som är indicerat beror på PCI-indikation (stabil angina kontra akut koronart syndrom), blödningsrisk och eventuell indikation för systemisk antikoagulation (t ex vid förmaksflimmer eller mekanisk hjärttklaff) och bör framgår av PCI-utlåtandet. I Sverige användes 2015 i 98,2 % av fallen läkemedelsstent.

Tumregel för dubbeltrombocythämning (DAPT) efter PCI med ett läkemedelsstent:
 

  • PCI vid akut koronart syndrom (instabil angina, NSTEMI, STEMI): 12 månader DAPT (dubbel trombocythämnning), ASA t.v. plus ticagrelor alternativt prasugrel i 12 månader
     
  • PCI vid stabil angina: 3-6 månader DAPT, ASA t.v. plus klopidogrel i 3-6 månader
     
  • PCI vid indikation för oral antikolagulation: Oral antikoagulation (warfarin eller NOAK) plus 1 eller 2 trombocythämmare enligt lokala rutiner. Det finns ingen indikation för tillägg av en trombocythämmare till oral antikoagulation längre än 1 år efter PCI och trippelterapi längre än 1, högst 3, månader bör begränsas till undantagsfall.

Återbesök

Varje PCI-center har lokala rutiner för planerat uppföljning efter PCI.

Målet är optimering av sekundärprofylaktisk behandling inklusive livsstilsförändringar såsom rökstopp, kontroll/planering av antitrombotisk behandling, rehabilitering och kontroll av symtomstatus. PCI-protokollet får läsas vid återbesöket för att se om det t ex finns kvarlämnade stenoser som får utvärderas med anamnes eller stresstest.


 

PROGNOS
 

Prognos efter PCI beror i första hand på grundsjukdom (STEMI, NSTEMI, stabil angina). Risken för instent-restenos har minskat kontinuerligt sedan introduktionen av s k drug-eluting stents och idag görs endast ca 4 % av alla PCI p g a en instent-restenos (Swedeheart 2015). För patienter som gjort PCI på grund av STEMI ligger 30-dagarsmortaliteten runt 7 %, för patienter med NSTEMI runt 2 % och för de med instabil angina samt stabil angina runt 0,5 % och har legat på ungefär samma nivå senaste 10 åren

 

Referenser

ESC Guideline Myocardial revascularisation 2014

ESC Guidelins NSTE-ACS 2015

ESC Guideline STEMI 2012

ESC Guideline Stable angina 2013

SWEDEHEART årsrapport 2015

SWEDEHEART 2014

Grossman & Baim's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention 8th Edition.

Thygesen EHJ 2010: Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6394

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Koronarangiografi/PCI

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Byt jobb ett tag. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Vi söker nya medarbetare!
Primärvården, Landstinget i Kalmar län


Läkare sökes
Vårdcentraen Kusten


ST-läkare, klinisk immunologi och transfusionsmedicin
Universitetssjukhuset, Linköping


Distriktsläkare med ST-handledaruppdrag
Vårdcentralen Kisa/Österbymo


Vi söker specialistläkare/ överläkare till psykiatriska akutmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset är en del av Västra Götalandsregionen.


Specialist allmänmedicin till primärvården
Vårdcentralen Skiftinge


Vikarier inför sommaren 2016
Region Skåne


Överläkare akutpsykiatrin
Sunderby sjukhus