Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Toxic Shock Syndrome (TSS)
Författare Professor , Infektionskliniken/Skånes Universitetssjukhus Lund
Granskare Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Uppdaterad 2016-12-13
Specialitet Infektion
Skriv ut


BAKGRUND
 

Toxic Shock Syndrome (TSS) orsakas framför allt av Streptococcus pyogenes (Grupp A streptokocker – GAS) och Staphylococcus aureus, och benämns i fortsättningen strepTSS respektive staphTSS.


StrepTSS

Sedan mitten på 1980-talet har man globalt sett en ökande incidens av invasiva GAS-infektioner med åtföljande chock och/eller svåra hud- och mjukdelsinfektioner. Man indelar GAS i olika M-typer, där t ex M1 och M3 är vanligare vid TSS men också vid banala GAS-infektioner såsom faryngotonsillit. Emellertid ses idag hos stammar som orsakar TSS nya virulensfaktorer som inte fanns före 80-talet (2). Incidensen i Sverige 2015 beräknas till ca 7/100 000, medianåldern vid insjuknande är 66 år och könsfördelningen relativt jämn. Emellertid ses en viss övervikt för kvinnor i yngre åldrar främst beroende på puerperalsepsis (barnsängsfeber) medan män dominerar i högre åldrar. Högst incidens ses genomgående under årets första månader. Mortaliteten i Sverige är ca 10-15 % medan betydligt högre mortalitet finns beskrivet från andra länder.


StaphTSS

StaphTSS beskrevs första gången 1978 hos barn, men visade sig under 1980-talet främst förekomma hos menstruerande kvinnor och relaterades till introduktionen av högabsorberande tamponger – därav namnet ”tampongsjuka”. Numera ses staphTSS främst associerat med andra stafylokockinfektioner såsom förhållandevis lindriga hud- och mjukdelsinfektioner samt postoperativa sårinfektioner. Män och kvinnor drabbas lika ofta. Incidens och mortalitet är låga, men säkra siffror saknas (3)


Patogenes

StrepTSS

GAS har förmåga att bilda och utsöndra ett stort antal exotoxiner som har fått beteckningen superantigen (1). Dessa antigen kan aktivera ett stort antal T-celler (upp till 25 % av totalantalet) genom oselektiv bindning till MHC klass II hos antigenpresenterande celler och delar av Vβ-regionen på T-cellsreceptorn. Detta resulterar i kraftig cytokinproduktion som kan leda till utveckling av chock. Kända superantigen är:
 

  • Streptococcal pyrogenic exotoxins (SpeA, SpeB, SpeC)
  • Mitogenic factor (MF)
  • Streptococcal superantigen (SSA)

Genom horisontell överföring av genetiska element i början på 1980-talet har nya genotyper hos GAS uppkommit, med högre virulens (2). Individer som utvecklar strepTSS kan ha låga eller inga nivåer av antikroppar mot vissa superantigen.

Även Grupp C och G (S. dysgalactiae) streptokocker kan emellertid bilda superantigen.


StaphTSS

S. aureus producerar ett stort antal exotoxiner, däribland TSST-1 (Toxic Shock Syndrome 1) som anses vara den främsta orsaken till staphTSS. Endast en mindre del (20-30 % i Sverige) av S. aureus bär på tst-genen som kodar för TSST-1.

I likhet med GAS kan flera andra superantigen utsöndras, vilka ospecifikt aktiverar ett stort antal T-celler.


 

SYMTOM
 

Kliniska symtom är mycket likartade vid strepTSS och staphTSS och beskrivs gemensamt.

Relativt hastigt ”influensaliknande” insjuknande med:
 

  • Feber
  • Frossa
  • Muskelvärk
  • Illamående och kräkningar
  • Diarré

Inom 12-48 timmar tillkommer symtom på multiorgansvikt och chock:
 

  • Medvetandepåverkan
  • Takykardi
  • Ökad andningsfrekvens
  • Blodtrycksfall


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Sepsis/septisk chock av annan genes, särskilt S.aureus-sepsis/-endokardit (blododlingar sällan positiva vid staphTSS, däremot ofta vid strepTSS).
     
  • Calicivirusinfektion (vinterkräksjuka) med plötsligt insjuknande. Glöm ej puls, BT, saturation och helkroppsstatus vid misstanke om vinterkräksjuka.


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Finns misstänkt infektionskälla?
    Tonsillit? Andra hudutslag? (rash eller erytem vanligt vid såväl strepTSS som staphTSS) Sår? Konjunktivit? Svår lokaliserad smärta någonstans, framförallt extremiteter eller hals? Omgivningsfall? Tampong? Intranasal tamponad? Intrauterin spiral? Postpartum?
     
  • Sjukdomar/läkemedel
    Immunosuppresion? Antibiotika?

Status
 

  • Vitalparametrar
    Puls, BT, andningsfrekvens, saturation, RLS, urinproduktion, temperatur
     
  • Hud
    Se över hudkostymen. Sår? Lokaliserad rodnad, svullnad, missfärgning? Vid strepTSS: Notera särskilt om intensiv palpationsömhet även förekommer utanför det missfärgade området, och om den svåra smärtan ej tycks stå i proportion till de objektiva fynden. Markera det missfärgade området med täta intervall.
     
  • Mun och svalg
    Svalgrodnad? Svullna tonsiller? Smultrontunga?

Provtagning
 

  • Blodstatus
  • Elstatus
  • Leverstatus
  • PK, aPTT
  • CK, myoglobin (misstänkt mjukdelsinfektion)
  • Blododling x2
  • Snabbtest GAS (svalg, sår)
  • Svalgodling GAS
  • Sårodling
  • Odla från vaginalsekret (misstänkt S. aureus)
  • Antikroppar mot TSST-1 (misstänkt S. aureus)
  • PCR mot tst-genen (misstänkt S. aureus)


BEHANDLING
 

Sedvanlig chockbehandling med stora mängder intravenös vätska, syrgas och tät övervakning av vitalparametrar. Se även "Svår sepsis och septisk chock".

Empirisk antibiotikabehandling med imipenem (Tienam) eller meropenem (Meronem) 1 g x 4 eller cefotaxim (Claforan) 1 g x 3. Dessutom tillägg av klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. (se nedan).

Vid misstanke på nekrotiserande mjukdelsinfektion: mycket tidig kontakt med ortoped/(plastik)kirurg för ställningstagande till kirurgi – incision eller excision av devitaliserad vävnad. I svårbedömda fall kan ett mindre ingrepp tidigt avgöra om det föreligger engagemang av subkutant fett (panniculit), fascia (fasciit) eller muskel (myosit).


StrepTSS

Vid säkerställd streptokocketiologi ges bensylpenicillin 3 g x 3 i.v. + klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. Klindamycin minskar bl a produktionen av toxin (superantigen) och är ett viktigt tillägg till betalaktamantibiotika.

Högdos intravenöst immunglobulin - IVIG (Privigen) 1 g/kg x 1 i.v. (dock högst 50 g) vid chock. Vid kvarstående chock upprepas behandlingen dag 2 och eventuellt dag 3 – då i halva dosen. Däremot tveksamt värde av IVIG vid nekrotiserande mjukdelsinfektion, även om fallbeskrivningar visat att IVIG behandling kunnat minska omfattningen av kirurgiska ingrepp.


StaphTSS

Vid säkerställd stafylokocketiologi ges kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3 i.v. + klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. Klindamycin minskar bl a produktionen av toxin (superantigen) och är ett viktigt tillägg till betalaktamantibiotika.

Vid MRSA ges vancomycin (Vancocin) 1 g x 2-3 i.v. i stället för kloxacillin.

Klindamycinresistenta S. aureus förekommer såväl bland MRSA- som MSSA-isolat och då kan linezolid (Zyvoxid) eller tigecyklin (Tygacil) användas som också hämmar toxinproduktionen.

Värdet av intravenöst immunglobulin är inte tillräckligt utrett vare sig vad gäller dos eller duration, men kan ändå övervägas i terapiresistenta fall.


 

PROGNOS
 

StrepTSS

Tidsfaktorn är avgörande för prognosen. Om chocken kan hävas innan irreversibla organskador uppkommit är prognosen förhållandevis god. Vid nekrotiserande mjukdelsinfektion kan tidiga incisioner göra att utbredda excisioner kan undvikas. Dessa leder annars ofta till svårt stympande ingrepp med förlust av mjukdelar och eventuellt hela extremiteter.


StaphTSS

Även här är tidsfaktorn viktig och adekvat shockbehandling avgör prognosen. Här uppstår i regel inga nekrotiserande hud och mjukdelsinfektioner.


 

UPPFÖLJNING
 

Beroende på graden av eventuella stympande ingrepp vid strepTSS kan behov av såväl fysioterapi som psykologiskt stöd föreligga. Om inga TSST-1 antikroppar utvecklas i konvalescensen av staphTSS bör alla former av tamponader undvikas i framtiden.

 

ICD-10

Toxic shock syndrome A48.3

 

Referenser
 

  1. Stevens DL, Bryant AE. Severe group A streptococcal infections. In: Streptococcus pyogenes: Basic biology to clinical manifestations. Eds. Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center, 2016. Länk
     
  2. Nasser W et al. Evolutionary pathway to increased virulence and epidemic group A Streptococcus disease derived from 3,615 genome sequences. Proc Natl Acad Sci USA 2014;111(17):E1768-76. Länk
     
  3. Silversides JA, Lappin E, Ferguson AJ. Staphylococcal toxic shock syndrome: Mechanisms and management. Curr Infect Dis Rep 2010;12:392-400 Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6353

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Toxic Shock Syndrome (TSS)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons