Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Multipel skleros (MS), primärprogressiv
Författare Överläkare, doktor klinisk neurologi , Neurologen /Skånes Universitetssjukhus
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-09-27
Specialitet Neurologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Cirka 85 % av multipel skleros (MS)-patienter insjuknar med skovvist förlopp (RRMS) och cirka 2/3 av dessa patienter kommer övergå till sekundärprogressivt förlopp (SPMS) inom två decennier. 10-15 % av MS-patienter insjuknar med primärprogressivt förlopp (PPMS) med gradvis försämring av funktionsbortfall utan distinkta skov. Skov ovanpå det progressiva sjukdomsförloppet samt inflammatorisk aktivitet på magnetkameraundersökning (MR) kan ibland ses vid progressiv MS, speciellt initialt i det progressiva förloppet.

Sjukdomsprogress innebär ökning av funktionsbortfall under en given tidsperiod, anamnestiskt eller via neurologstatus, oberoende av skov. Sjukdomsaktivitet talar för inflammatorisk aktivitet i sjukdomen och innebär förekomst av skov, nya eller större T2-lesioner eller kontrastladdande T1-lesioner på MR. Denna sjukdomsaktivitet talar för att immunmodulerande behandling kan ha effekt.

Vid progressiv MS är hjärnans och ryggmärgens förmåga att kompensera för ytterligare skador uttömd och sjukdomsmekanismen är nu mer av degenerativ än inflammatorisk natur.


 

KLASSIFIKATION
 

2013 gjordes en revidering av förloppstyperna då man nu endast talar om skovvist förlöpande sjukdom samt progressiv sjukdom, där den senare kan indelas i primär- eller sekundärprogressiv typ. Förloppstyperna delas in utifrån om sjukdomsaktivitet och/eller sjukdomsprogress föreligger.


Primärprogressiv MS
 

  • Lika vanligt hos män som hos kvinnor
  • Drabbar i regel något äldre än vid skovvist förlöpande MS (> 35 år)
  • Fluktuationer kan ses och 1/3 kan någon gång drabbas av ett skov

Sekundärprogressiv MS

Startar i regel i 40-årsåldern och föregås av skovvist fortlöpande MS.

Faktorer associerade med kort tid till progressivt förlopp är:
 

  • Manligt kön
  • Hög ålder vid första skovet
  • Initialt motoriska eller cerebellära symtom
  • Multifokal symtomatologi
  • Inkomplett remission av initial skovsymtomatologi
  • Kort tid till andra skovet
  • Rikligt med MR-lesioner

Diagnoskriterier

För att kunna ställa diagnosen måste ett år av sjukdomsprogress (retro- eller prospektivt) föreligga. Dessutom måste minst 2 av följande 3 kriterier vara uppfyllda (den symtomatiska lesionen exkluderas om den finns spinalt eller i hjärnstam):
 

  • Spridning i rum i hjärnan på MR
    Minst en T2-lesion på de MS-karakteristiska lokalerna (periventrikulärt, juxtakortikalt eller infratentoriellt)
     
  • Spridning i rum i ryggmärgen på MR
    Minst två T2-lesioner i ryggmärgen
     
  • Positivt likvorfynd
    Oligoklonala band och/eller förhöjt IgG-index


UTREDNING
 

För att säga att en patient har SPMS krävs en anamnes på minst ett kliniskt skov och därefter minst 6-12 månaders kontinuerligt funktionsbortfall som är oberoende av kliniska skov.

Avseende PPMS är diagnosen svårare att ställa eftersom spridningen i tid och rum är mindre tydlig, både kliniskt och morfologiskt.


Anamnes
 

  • Symtombild
    Nuvarande neurologiska symtom och symtomutveckling. Haft tidigare skov?
     
  • Hereditet
     
  • Annan sjukdom

Status
 

  • Neurologiskt status
    Objektiva fynd förenliga med diagnosen? Tecken till annan sjukdom? Grad av funktionsnedsättning?

Bilddiagnostik

Vid undersökning med magnetkamera (MR) ses fynd som ger stöd för diagnosen i 90-95 % av fallen och MR kan utesluta andra sjukdomar. Ingen specifik MS-bild finns på MR, men fördelningen och omfattningen av lesioner kan tala för MS. Vid misstanke om progressiv MS bör man ofta utföra både MR av hjärnan och ryggmärgen. Undersökning med T2-viktade bilder, FLAIR-sekvenser och T1-viktade bilder med kontrast ska utföras.

Konfluerande T2-lesioner ses vid progressiv MS. Vid PPMS finns det färre och mindre lesioner på MR och det tillkommer inte så många nya lesioner. Mycket få kontrastladdande lesioner på MR ses vid progressiv MS, som tecken till lågt inflammatoriskt inslag. Allmänt finns det färre lesioner cerebralt vid PPMS. Det finns mer diffusa skador än fokala skador och skador i den till synes normala vita och gråa substansen finns. Mer svarta hål på T1-viktade bilder ses vid SPMS än RRMS. Atrofi av både vit och grå substans ses tidigt främst vid PPMS.


Provtagning

Allmänna blodprover (blodvärde, vita blodkroppar, trombocyter, natrium, kalium, kreatinin, leverstatus) bör tas för att utesluta annat allvarligt tillstånd som kan påverka nervsystemet. Vid misstanke om primärprogressiv MS bör differentialdiagnostiken drivas bredare och nedanstående prover bör även tas:
 

  • Sänka (SR)
  • B12
  • Folat
  • Homocystein
  • Vaskulitprover
  • Collagenosprover
  • ”Angiotensin converting enzyme” (ACE)
  • Ev HIV (vid atypisk bild och riskfaktor för detta tillstånd)
  • Ev syfilis (vid atypisk bild och riskfaktor för detta tillstånd)
  • Ev Aquaporin 4-antikroppar (Neuromyelitis optica - NMO-antikroppar) (främst vid långsträckt myelit och ev opticusneurit)

Likvoranalys

Likvoranalys skall alltid utföras och återspeglar sjukdomens immunologiska och inflammatoriska natur.
 

  • Cellräkning
    Vanligen lätt mononukleär pleocytos med 5-50 vita blodkroppar/mm3
     
  • Protein
    Lätt barriärskada kan föreligga
     
  • Proteinelfores med isoelektrisk fokusering (IEF)
    Inklusive jämförelse med serum (hos 90-95 % ses intratekal IgG-produktion med oligoklonala band som ej finns i serum och/eller förhöjt IgG-index)
     
  • Borreliaserologi

Likvorfynden är ej specifika för MS utan kan ses vid andra neuroimmunologiska sjukdomar (ex SLE, sarkoidos, vaskulit) samt infektioner (ex Borrelia, lues, hiv).


 

SYMTOM
 

Alla centralnervösa symtom kan föreligga såsom:
 

  • Sensoriska
  • Motoriska
  • Synnervsinflammation eller andra kranialnervssymtom
  • Sfinkterstörningar
  • Kognitiv dysfunktion
  • Fatigue
  • Depression
  • Smärta

Patienterna presenterar sig dock mer progressivt monosymtomatiskt och det gör differentialdiagnostiken svårare.

Den vanligaste kliniska presentationen är progressiv myelopati med spastisk parapares som ses hos cirka 80% av fallen. Andra syndrom är exempelvis progressiv hemipares, cerebellär-, sensorisk-, hjärnstams- och ibland visuell eller kognitiv försämring. Kognitiv dysfunktion sägs vara mindre vanligt vid PPMS än vid SPMS även om patienterna skulle ha lika högt funktionsbortfall, eventuellt beroende på mindre cerebral lesionsbörda vid PPMS.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Autoimmuna sjukdomar
 

Infektioner
 

  • Neuroborrelios
  • Virusassocierad myelit eller encefalit
  • Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML)
  • HIV-associerad myelopati eller encefalopati
  • HTLV-1 (Humant T-cellymfotropt virus typ I)-associerad myelopati
  • Meningovaskulär syfilis

Neoplastiska sjukdomar
 

Metabola sjukdomar
 

  • Subakut kombinerad baksträngsdegeneration (vitamin B12-brist)
  • Tyreoideatillstånd (både över- och underfunktion)

Tillstånd i bakre skallgropen och ryggmärg
 

  • Spondylos
  • Arnold-Chiari missbildning
  • Icke-hereditära ataxier

Vaskulära sjukdomar
 

  • Multipla cerebrala embolier
  • Kärlmissbildningar i hjärnstam eller ryggmärg
  • CADASIL (cerebralt autosomalt dominant arteriopati med subkortikala infarkter och leukoencefalopati)

Genetiska syndrom
 

  • Hereditär spastisk parapares
  • Hereditära ataxier
  • Friedreichs ataxi
  • Lebers optikusatrofi och andra mitokondriepatier som MELAS (mitokondriell encefalomyelit med laktacidos och strokeliknande episoder)
  • Lysosomala sjukdomar
  • Leukodystrofier

Diverse
 

BEHANDLING
 

Då det inflammatoriska inslaget i sjukdomen vid progressiv MS är litet har de idag tillgängliga immunomodulerande läkemedlen ingen eller mycket ringa effekt vid progressiv MS. Behandling kan dock bli aktuell vid förekomst av inflammatorisk aktivitet i form av skov eller nytillkomna lesioner på MR, främst kontrastladdande sådana. Kontroll med MR för att upptäcka eventuell inflammatorisk aktivitet är sålunda av stort värde.

Vid förekomst av inflammatorisk aktivitet kan immunomodulerande behandling ha effekt. Interferon beta 1b (Extavia) är den enda behandlingen som har indikationen progressiv MS. Möjligen kan andra behandlingar ha effekt. Rituximab (Mabthera), som ej har indikationen MS, kan eventuellt ges till patienter under 50 år med progressiv MS med inflammatorisk aktivitet på MR i form av kontrastladdande lesioner, då denna subgrupp hade viss effekt i läkemedelsstudier. Nyligen genomförda läkemedelsstudier har visat effekt vid progressiv MS och troligen kommer dessa läkemedel att registreras och få indikationen progressiv MS med inflammatorisk aktivitet inom det närmaste.

Symtomlindrande behandling är av stor vikt och även rehabilitering för att patienten skall upprätthålla så god funktion och ha så lite handikapp som möjligt.

Multipel skleros (MS), behandling


 

UPPFÖLJNING
 

Patienter med progressiv MS bör följas årligen av neurolog för att ta ställning till om immunmodulerande behandling kan vara aktuell men främst för att hjälpa patienten med symtomlindrande behandling och stöd.


 

PROGNOS
 

Debatt om PPMS och SPMS är del av samma sjukdomsspektrum eller olika entiteter pågår fortfarande. Naturalförloppsstudier har visat att:
 

  • Övergång till SPMS är den viktigaste faktorn för långtidsprognos, oberoende av sjukdomsduration och tidig skovfrekvens
     
  • Försämring av funktionsbortfall går i samma hastighet för SPMS och PPMS oberoende av den initiala sjukdomsfasen

Irreversibelt funktionsbortfall kommer snabbare efter debuten vid PPMS än vid RRMS, men när väl funktionsbortfallet kommer är hastigheten den samma. Det som påverkar sjukdomsförloppet vid PPMS är hastigheten av progressen tidigt i sjukdomsförloppet samt antalet olika funktioner som är påverkade. Tiden till död är 22,3 år och det är kortare än vid andra MS-förlopp och kan delvis förklaras av att patienterna är äldre vid insjuknandet.


 

ICD-10

Multipel skleros G35.9

 

Referenser
 

  1. Defining the clinical course of multiple sclerosis. Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, et al. Neurol 2014;83:278-286. Länk
     
  2. Pathological mechanisms in progressive multiple sclerosis. Mahad DH, Trapp BD, Lassmann H. Lancet Neurol 2015;14:189-193. Länk
     
  3. Heterogeneity of multiple sclerosis lesions: implications for the pathogenesis of demyelination. Lucchinetti CF, Brϋck W, Parisi J, et al. Brain 1999;122:2279-2295. Länk
     
  4. Secondary progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challenges. Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, et al. Lancet Neurol 2006;5:343-354. Länk
     
  5. Secondary progresssive multiple sclerosis: definition and measurement. Plantone D, de Angelis FD, Doshi A, Chataway J. CNS Drugs 2016;30:517-526. Länk
     
  6. Progressive multiple sclerosis. Ontaneda D and Fox RJ. Curr Opin Neurol 2015;28:237-243. Länk
     
  7. Progressive multiple sclerosis. Willis MA, Fox RJ. Continuum (Minneap Minn) 2016;22:785-798. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6298

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Multipel skleros (MS), primärprogressiv

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons