Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Central sömnapné
Författare Med dr, specialistläkare , Medicinkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-09-14
Specialitet Neurologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Central sömnapné innebär en total eller partiell minskning av nervimpulser till andningsmusklerna under tiden man sover. Detta leder till att andningsflödet upphör helt (apné) eller delvis (hypopné) i minst 10 sekunder. Vid central sömnapné ses inga, eller minskade, inandningsförsök i samband med apnéerna till skillnad från obstruktiv sömnapné där ett ökat andningsarbete förekommer i samband med apnéen.

Prevalensen av central sömnapné i vuxen befolkning är mycket lägre än den för obstruktiv sömnapné. Cirka 1 % har central sömnapné och ytterligare knappt 1 % har Cheyne-Stokes andning. Jämfört med obstruktiva sömnapnoiker så har individer med central sömnapné eller Cheyne-Stokes andning:
 

  • Högre ålder
  • Lägre BMI
  • Oftare manligt kön

Cheyne-Stokes andning

Cheyne-Stokes andning är en specifik form av periodisk andning med ett typiskt mönster av stegrande följd av sjunkande andning som slutar i en apné (crescendo-decrescendo mönster). Cheyne-Stokes andning definieras som följande två fynd vid sömnregistrering:
 

  1. Episoder av minst 3 på varandra följande centrala apnéer och/eller hypopnéer separerade av en crescendo-decrescendo andning under en period, vilken ska pågå i minst 40 sekunder (oftast 45-90 s).
     
  2. Fem eller fler centrala apnéer och/eller hypopnéer per timme under tiden som crescendo-decrescendo pågår. Detta mönster ska pågå i minst 2 timmar.

Typer av central sömnapné:
 

  • Central sömnapné med Cheyne-Stokes andning
  • Central sömnapné på grund av medicinsk sjukdom utan Cheyne-Stokes andning
  • Central sömnapné p g a hög höjd
  • Primär central sömnapné (en uteslutningsdiagnos)
  • Central sömnapé som framträder efter behandling med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP); tidigare kallad komplex sömnapné (dessa kan försvinna efter några månaders optimala behandling med CPAP)
  • Primär central sömnapné hos spädbarn
  • Primär central sömnapné hos för tidigt födda

Etiologi
 

Tillstånd associerade med eller orsakande central sömnapné:
 

  • Kronisk opioidanvändning
  • Vistelse på hög höjd
  • Primär sömnapné hos nyfödd
  • Stroke
  • Parkinsons sjukdom
  • Multipel systematrofi
  • Muskeldystrofier
  • Arnold-Chiari missbildning

Tillstånd som är associerade med Cheyne-Stokes andning:
 

  • Hjärtsvikt, både med reducerad och bevarad ejektionsfraktion (ju allvarligare hjärtsvikt desto större risk för centrala sömnapnéer)
  • Stroke
  • Njursvikt
  • Tetraplegi eller annan central skada


KLASSIFIKATION
 

Centralt sömnapnésyndrom (CSAS)

Precis som obstruktiv sömnapné kan central sömnapné med/utan Cheyne-Stokes andning upptäckas vid sömnscreening och kan vara en laboratoriediagnos utan hänsyn till symtom.

För att ställa diagnosen central sömnapnésyndrom enligt ICSD (International Classification of Sleep Disorders)-kriterierna krävs att samtliga fyra krav uppfylls A-D:
 

  • A. Minst ett av följande:
    1. Dagtidssömnighet
    2. Svårighet att somna eller bibehålla sömn, frekventa uppvaknanden, sömn som inte ger återhämtning
    3. Plötsliga uppvaknanden med andnöd
    4. Snarkning
    5. Bevittnade apnéer
     
  • B. PSG (polysomnografi) visar följande faktorer:
    1. Fem eller fler centrala apéer och/eller centrala hypopnéer per timme av sömn (PSG)
    2. Antalet centrala apnéer och/eller centrala hypopnéer är > 50 % av det totala antalet apnéer och hypopnéer
    3. Avsaknad av Cheye-Stokes andning
     
  • C. Det skall inte finnas några bevis för att underventilering föreligger dagtid eller nattetid.
     
  • D. Ingen annan sömnsjukdom, neurologisk sjukdom, medicinsk sjukdom, drog eller läkemedel kan bättre förklara symtomen

Centralt sömnapnésyndrom med Cheyne-Stokes andning (CSA-CSR)

Kriterie A eller B samt (C + D) behöver uppfyllas:
 

  • A. Minst ett av följande symtom måste finnas:
    1. Dagtidssömnighet
    2. Svårigheter att somna, frekventa uppvaknanden, dålig sömnkvalité
    3. Plötsliga uppvaknaden med andnöd
    4. Snarkningar
    5. Bevittnade apnéer
     
  • B. Samtidig förekomst av förmaksflimmer, hjärtsvikt eller neurologiska sjukdomar
     
  • C. Polysomnografi (ofta används även polygrafi för att ställa diagnos) uppvisar alla följande fynd:
    1. Fem eller fler centrala apnéer och/eller centrala hypopnéer per timme av sömn.
    2. Antalet centrala apnéer/hypopnéer är > 50 % av det totala antalet apnéer/hypopnéer.
    3. Mönstret uppfyller kriterierna för Cheyne-Stokes andning (se ovan).
     
  • D. Ingen annan sömnsjukdom, neurologisk sjukdom medicinsk sjukdom drog eller läkemedel kan bättre förklara symtomen

Hos patienter där man funnit centrala sömnapnéer och i synnerhet patienter som har Cheyne-Stokes andning bör man överväga om odiagnostiserad hjärtsvikt även föreligger.


 

SYMTOM
 

Central sömnapné kan gå helt utan subjektiva symtom, men vanligt förekommande symtom är:
 

  • Dagtidssömnighet
  • Insomni

Från anhöriga och sjukvårdspersonal rapporteras ibland:
 

  • Nattlig dyspné
  • Nattliga uppvaknanden
  • Andningsuppehåll
  • Lätt snarkning

För hjärtsviktspatienter rapporterar anhöriga eller sjukvårdspersonal ibland oregelbundet andningsmönster av stigande och sjunkande frekvens (Cheyne-Stokes andning).


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Nattlig dyspné
    Orsakad av somatisk och/eller psykisk sjukdom (astma, panikångest, reflux, hjärtsvikt)
     
  • Obstruktivt sömnapnésyndrom
    Vid obstruktiv sömnapné föreligger försök till andning i form av rörelser av bröstkorg och buk i samband med apneérna/hypopéerna i kombination med uttalad dagtidssömnighet.
     
  • Underventilering
    En kontinuerlig sänkning av syremättnad i blodet i kombination med kolsyreretention till skillnad från CSA och Cheyne-Stoke andning som har intermittenta andningsuppehåll som oftast följs av desaturationer, men sänkta kolsyrehalter under sömn.
     
  • Obesitas-hypoventilationssyndrom
    Kräver att pC02 även är ökat dagtid till över 0,45 mmHg (motsvarande 6,1 kPa eller mer på blodgasen) i kombination med ett BMI > 30).

Andra orsaker till central hypersomnolens såsom:
 

  • Narkolepsi typ 1 eller 2
  • Idiopatisk hypersomni
  • Klein-Levine syndrome
  • Hypersomni sekundärt till:
    - Medicinska tillstånd (t ex epilepsi, multipel skleros, Parkinsons sjukdom)
    - Läkemedel eller droger (anthistaminer, opioidpreparat, sedativa läkemedel, valproinsyra, mirtazapin och alkohol)
    - Psykiatriska sjukdomar (depression eller missbruk)
    - Sömnbrist


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Kartlägg symtombild
    Utvilad efter nattens sömn? Nattliga uppvakningar med lufthunger? Vaknar du med huvudvärk?
     
  • Etiologiska frågor
    Drogmissbruk? Alkoholvanor? Yrke (då det finns restriktioner för vissa säkerhetsklassade yrken, t ex chaufförer, pilot mfl.)?

Status
 

  • Allmäntillstånd
    Bukfetma och bred, kort nacke ökar sannolikheten för obstruktiva inslag i apnésjukdomen. Stickmärken eller andra tecken på missbruk kan inge misstanke om centrala inslag (opiodmissbruk).
     
  • Hjärta och lungor
    Bedömning om flimmer (oregelbunden hjärtrytm) eller hjärtsvikt (tredjeton, basala rassel, halsvenstas, leverförstoring, cyanos, pittingödem, blåsljud) föreligger.
     
  • Buk
    Ascites, spidernaevi och caput medusae kan tala för missbruk vilket ökar sannolikheten för båda obstruktiv och central sömnapné.
     
  • Mun och svalg
    Trångt svalg, stora tonsiller, stor tunga och överbett ökar sannolikheten för ett obstruktivt inslag i apnéerna.
     
  • Tyreoidea
    Förstorad tyreoidea talande för ev hypotyreos är associerad med obstruktiv sömnapné.

Prover
 

  • NT-proBNP
    Ökat vid hjärtsvikt och förmaksflimmer
     
  • Hb
    Kan vara stegrat vid sekundär polycytemi som ibland ses vid svår sömnapné
     
  • Elstatus (Na, K, Kreatinin)
    För att få en uppskattning om njurfunktionen och risken för vätskeansamling som kan leda till försämring i sömnapnén.
     
  • Blodgas
    Tagen i samband med sömnregistrering kan ge indikation om underventilering (pCO2)

Diagnostik

För diagnostik krävs sömnregistering med polygrafiregistrering eller polysomnografiregistrering.

Där mäts under sömn:
 

  • Andningsrörelser
  • Saturation
  • Puls
  • Kroppsposition
  • Kroppsrörelse
  • Luftflöde i näsa/mun
  • EEG (endast om polysomnografi-registrering görs)

Även om det görs i en laboratoriemiljö kan man, för att objektivt bedöma dagtidssömnighet, göra ett multiple sleep latency test (MSLT) och maintenance of wakefulness test (MWT). Detta är dock både tids- och kostnadskrävande och ofta används istället ett sömnformulär (Epworth sleepiness scale), vilket är minst lika bra som de mer avancerade testerna. Resultat > 10 poäng tolkas som dagtidssömnighet.

Om man överväger behandling med servoventilator (se nedan) för att minska subjektiva symtom bör man starkt överväga att göra ett ultraljud av hjärtat, då nedsatt ejektionsfraktion (EF) är en kontraindikation att påbörja behandling p g a ökad risk för plötslig död.


 

BEHANDLING
 

Akut behandling av både central sömnapné och Cheyne-Stokes andning
 

  • Servoventilator kan övervägas för att minska de centrala sömnapnéerna, men ska undvikas hos patienter med hjärtsvikt och nedsatt ejektionsfraktion.
     
  • Nattlig syrgas kan ge viss minskning i antal apnéer och hypopnéer per timme.
     
  • N. frenikusstimulering har på vissa individer visat sig ha gynnsam effekt
     
  • Vissa mediciner har i studier visat sig minska apnéfrekvensen (teofyllin, acetazolamid och sedativa hypnotiska läkemedel såsom bensodiazepiner eller bensodiazepinderivat). Ökad ”dead space” sänker andningsdriven; detta kan uppnås genom inhalation av CO2. Det är dock ingen behandling som är i allmänt bruk.
     
  • CPAP-behandling kan övervägas hos patienter som har en blandbild med inslag av obstruktiv sömnapné för att efter några månaders behandling på nytt göra en sömnregistrering och bedöma hur mycket central sömnapné som kvarstår.
     
  • Optimerad sviktbehandling, d v s upptitrering av betablockad, ACE-hämmare/ARB och aldosteronantagonister (inklusive hjärttransplantation eller CRT-behandling).

Kronisk behandling

Den kroniska behandlingen liknar i det stora hela den akuta behandlingen.


 

UPPFÖLJNING
 

  • Patienter med central sömnapné eller Cheyne-Stokes andning som har fått CPAP eller servoventilator bör få möjlighet att kontakta en sömnklinik eller annan klinik med erfarenhet av CPAP-/ventilatorbehandling vid behov. Detta för att ha tillgång till kunnig personal i samband med maskbyten och liknande.
     
  • Patienter med hjärtsvikt bör erbjudas uppföljning för sin hjärtsvikt så att detta tillstånd blir optimalt behandlat.
     
  • Patienter med Cheyne-Stokes andning bör undersökas avseende risk för hjärtsvikt innan servoventilator insätts då denna är kontraindicerade vid hjärtsvikt med reducerad pumpförmåga (HFREF).
     
  • Vid obstruktiv sömnapné med inslag av central sömnapné kan sömnregistering övervägas efter en tids behandling. En central sömnapné kan framträda tydligare när den obstruktiva komponenten försvinner (i anglosaxisk litteratur s k emerging central sleep apnea eller complex sleep apnea)

I primärvården eller på annan mottagning/akuten

Misstänks sömnapné och patienten kan tänka sig behandling bör en sömnregistering utföras. Remittera till specialiserad instans och utöver ålder och kön bör remissen innehålla följande information:
 

  • Yrke (säkerhetsklassade yrken, exempelvis yrkeschaufförer har särskilda krav avseende sömn/vakenhet)
     
  • BMI (för bedömning av risk för obstruktiv sömnapné)
     
  • Andra sjukdomar främst hjärtkärlsjukdomar, neurologiska sjukdomar, ämnesomsättningssjukdomar och njursjukdomar
     
  • Symtom (högljudd snarkning, nattliga uppvaknanden, lufthunger nattetid, nattliga svettningar, nokturi, huvudvärk på morgonen)
     
  • Dagtidssömnighet mätt med exempelvis Epworth sleepiness scale (där 10 eller mer brukar tolkas som dagtidssömnighet)


PROGNOS
 

Det finns inga bra studier på prognosen av central sömnapné utan Cheyne-Stoke andningsmönster.

Prognosen för patienter med central sömnapné där Cheyne-Stokes-andning föreligger är dålig, dock är det omdiskuterat huruvida det är en direkt effekt av andningen eller om andningen är en konsekvens av att man försämrats i en bakomliggande hjärtsvikt. En nyligen publicerad studie har visat att om man behandlar Cheyne-Stokes-andning hos hjärtsviktspatienter med nedsatt ejektionsfraktion genom användning av servoventilator försämras prognosen.

 

ICD-10

Sömnapnésyndrom G47.3
Periodisk andning R06.3
Andra och icke specificerade effekter av hög höjd T70.2

 

Blanketter

Epworth sleepiness scale

 

Referenser
 

  1. Berry, R. B. et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2012 Oct 15;8(5):597-619 Länk
     
  2. International Classification of Sleep Disorders (ICSD), Third Edition, Online version, American Academy of Sleep Medicine, 2014, Länk
     
  3. Donovan, L. M. & Kapur, V. K. Prevalence and Characteristics of Central Compared to Obstructive Sleep Apnea: Analyses from the Sleep Heart Health Study Cohort. Sleep. 2016 May 3. [Epub ahead of print] Länk
     
  4. Johns, M. W. Sensitivity and specificity of the multiple sleep latency test (MSLT), the maintenance of wakefulness test and the Epworth sleepiness scale: Failure of the MSLT as a gold standard. J Sleep Res. 2000 Mar;9(1):5-11. Länk
     
  5. Cowie, M. R. et al. Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2015 Sep. Länk
     
  6. Svensk Sömnapnéregistret (SESAR). Årsrapport 2015
     
  7. Andningssviktregistret Swedevox
     
  8. Handbook of Sleep medicine. A clinical guide with case reports. Grote L, Hedner J; Inertia AB 2015: 1-164.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6249

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Central sömnapné

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons