Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Malignt neuroleptikasyndrom
Författare Underläkare , Psykiatri Psykos/Sahlgrenska universitetssjukhuset
Överläkare , Psykiatri Psykos/Sahlgrenska universitetssjukhuset
Överläkare , Psykiatri Psykos/Sahlgrenska universitetssjukhuset
Granskare Överläkare Eva Tuninger, Psykiatri/SUS Lund
Uppdaterad 2017-08-11
Specialitet Psykiatri
Skriv ut


BAKGRUND
 

Malignt neuroleptikasyndrom (MNS) är en ovanlig men allvarlig biverkning till behandling med antipsykotiska läkemedel. Syndromet kan orsakas av både nyare antipsykotiska läkemedel (med lägre affinitet för dopaminreceptorer) och av äldre preparat, där de senare oftare orsakar tillståndet [1]. Incidensen uppskattas till 0,01-0,02 % bland personer som behandlas med antipsykotiska läkemedel [2].

Alla i Sverige registrerade antipsykotiska läkemedel kan utlösa syndromet, men beroende på olika affinitet för D2-receptorn kan den kliniska bilden skilja sig mellan olika läkemedel. Vidare kan symtomatologi liknande MNS utlösas av hastig utsättning av dopaminagonister; även andra läkemedel som sänker dopaminerg aktivititet (t ex antiemetika) har rapporterats kunna utlösa syndromet. På grund av detta, samt att den kliniska bilden liknar malign katatoni och serotonergt syndrom, tror man att dessa tillstånd ingår i ett spektrum med ökad serotonerg och minskad dopaminerg aktivitet [3].

Sammantaget leder obalanserna i hjärnans signalsystem till en ond spiral med muskelrigiditet, obalans i det autonoma nervsystemet och förändrad medvetandegrad. Om spiralen inte bryts leder den till multiorgansvikt som kan vara dödlig. Det är oklart om temperaturökningen vid MNS beror på ökad metabolism eller en central påverkan [4]. Rigiditeten leder till muskelnekros, vilket avspeglas i förhöjda värden av kreatinkinas (CK), och i svåra fall kan detta leda till akut njursvikt.

Då det är ett ovanligt tillstånd saknas randomiserade studier gällande behandling. Meta-analyser gällande både symtomatologi och handläggning baseras på publicerade fallrapporter.


Etiologi

Malignt neuroleptikasyndrom uppstår vanligtvis vid rekommenderade doser av antipsykotiska läkemedel. De patofysiologiska mekanismerna är inte helt klarlagda [2].

Kända riskfaktorer för MNS är:
 

  • Tidigare MNS
  • Dehydrering
  • Snabb doshöjning av neuroleptika
  • Högdosbehandling med antipsykotiska läkemedel
  • Antipsykotisk polyfarmaci
  • Injektionsbehandling
  • Litiumbehandling tillsammans med antipsykotika, framför allt haloperidol (Haldol)

Vidare är järnbrist vanligt bland patienter som utvecklar MNS, då järn är en kofaktor för det enzym (tyrosinhydroxylas) som är hastighetsbegränsande vid dopaminsyntes.


 

SYMTOM
 

Initialt är symtomen oftast diffusa och kan vara svåra att skilja från den psykotiska grundsjukdomen samt från vanliga biverkningar av läkemedlen. Den klassiska triaden då MNS bör misstänkas är:
 

  • Förhöjd kroppstemperatur
  • Uttalad rigiditet
  • Förändrad medvetandegrad

Notera att nyare antipsykotikum kan ge en annan klinisk bild, fr a klozapin (Leponex) som inte ger rigiditet i lika hög utsträckning [5]. Samtidig behandling med läkemedel som höjer den serotonerga aktiviteten kan göra det svårt att differentiera mellan serotonergt syndrom och MNS.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

I den nya utgåvan av DSM [2] har de diagnostiska kriterier som fanns i tidigare utgåvor strukits till förmån för en mer resonerande text. Ett konsensusdokument publicerat 2011 [7] formulerar vilka kliniska markörer som är viktigast för att diagnosticera malignt neuroleptikasyndrom enligt följande, kriterierna är rangordnade i fallande skala:
 

  1. Intag av dopaminantagonist, eller utsättning av dopaminagonist, under de tre senaste dygnen
     
  2. Kroppstemperatur över 38 grader, mätt oralt vid minst två tillfällen
     
  3. Rigiditet
     
  4. Förändrad medvetandegrad, från delirium till stupor och koma
     
  5. CK-stegring, minst fyra gånger övre referensintervall
     
  6. Autonom instabilitet, vilket manifesteras som minst två av följande symtom:
    - Systolisk eller diastolisk blodtryckshöjning mer än 25 % från utgångsvärde
    - Labilt blodtryck (förändring med > 20 mmHg diastoliskt blodtryck eller > 25 mmHg systoliskt blodtryck, under ett dygn)
    - Svettningar
    - Blekhet
    - Urininkontinens
     
  7. Hypermetabolism, vilket definieras som att både pulsökning (> 25 %) och ökad andningsfrekvens (> 50 %) föreligger.
     
  8. Utredning för infektiösa, toxiska, metabola eller neurologiska orsaker till symtomen utfaller negativt

Anamnes

Malignt neuroleptikasyndrom är en uteslutningsdiagnos där flera allvarliga tillstånd finns bland differentialdiagnoserna, varför bred utredning är indicerad. Vid misstanke om malignt neuroleptikasyndrom måste den aktuella antipsykotiska behandlingen kartläggas:
 

  • Har det skett doshöjning nyligen?
  • Vilka doser står patienten på?
  • Behandlas patienten med flera olika läkemedel?
  • Hur administreras läkemedlet/läkemedlen?

Status
 

  • Temp, skall vara över 38 grader, mätt oralt vid minst två tillfällen
     
  • Rigiditet?
     
  • Medvetandegrad, från delirium till stupor och koma förekommer.
     
  • Blodtryck, hypertoni > 25 % över utgångsvärde eller förändring med mer än 20 mmHg diastoliskt eller 25 mmHg systoliskt under ett dygn.
     
  • Svettningar, vanligt förekommande.
     
  • Hudkostym, vid MNS brukar patienterna vara bleka.
     
  • Andningsfrekvens, ökad med 50 % eller mer.
     
  • Pulsökning, 25 % eller mer.

Labb

Vid misstanke om malignt neuroleptikasyndrom är det viktigt att utesluta andra potentiella diagnoser och bedöma vilken typ av vård patienten behöver, varför en bred provtagning ofta behövs. Vilka som är indicerade i det enskilda fallet beror på den kliniska presentationen och vilka differentialdiagnoser som därmed är aktuella (se avsnitt om differentialdiagnoser).

Inget enskilt prov ger svar på om malignt neuroleptikasyndrom föreligger, men följande fynd är vanliga:
 

  • Kraftig CK-stegring, 4 gånger över referensintervall
  • LPK-stegring
  • Lågt serumjärn
  • Toxikologisk screening, om misstanke på intoxikation

Bilddiagnostik

Strukturella hjärnskador i basala ganglier/talamus samt CNS-infektioner kan ge liknande symtombild varför MR/DT-hjärna kan vara indicerat. Bilddiagnostik vid MNS visar i regel normala fynd.


 

BEHANDLING
 

Vid misstanke om malignt neuroleptikasyndrom måste tillförsel av antipsykotiska läkemedel omedelbart avslutas, då fortsatt medicinering riskerar att försämra tillståndet och öka mortaliteten. Patienten ska övervakas noggrant och kontakt med intensivvårdsavdelning tas i ett tidigt skede. Behandlingen är symtomlindrande och styrs av tillståndets svårighetsgrad. Ofta är MNS självbegränsande om tillförsel av antipsykotiska läkemedel bryts, men i svårare fall krävs läkemedelsbehandling eller ECT.


Läkemedelsbehandling

Dopaminagonisten bromokriptin (Pravidel) minskar de motoriska symtomen, men kan förvärra psykotiska symtom. Dantrolen är ett muskelrelaxerande licenspreparat som kan ges i svåra fall med hög temperatur och uttalad rigiditet. Det är viktigt att utesluta serotonergt syndrom innan behandling med bromokriptin eller dantrolen startas eftersom dessa preparat kan förvärra tillståndet vid serotonergt syndrom [8].


ECT

ECT med bipolär elektrodplacering ges om läkemedelsbehandling inte gett effekt, behandlingssvar ses vanligen efter ca fyra behandlingar [6].
 

Behandlingsförslag [3]
Samtliga fall- Stoppa tillförsel av antipsykotiska läkemedel
- Följ förlopp noggrant, justera eventuell dehydrering
- Ge bensodiazepin vid agitation
Temp > 38 oC, puls > 100Som ovan samt bensodiazepin även utan agitation
Temp 38-40 oC, puls 100-120Som ovan samt:
- Nedkylning
- Intensivvård
- Bromokriptin (Pravidel)
- ECT vid utebliven förbättring
Temp > 40 oC, puls > 120Som ovan med tillägg av dantrolen (licens)




UPPFÖLJNING
 

Återinsättning av antipsykotika kan göras efter ett par veckor om denna behandling är nödvändig, gärna med ett preparat som har en bredare profil såsom klozapin (Leponex) eller aripiprazol (Abilify). Dosen bör hållas så låg som möjligt, och intramuskulär injektion bör undvikas.

Risken för att utveckla MNS igen är högre hos personer som tidigare drabbats, och uppskattas till 30-50 % [6], där det är högre risk att återinsjukna ju kortare tid från symtomregress antipsykotika återinsätts [6].


 

PROGNOS
 

Malignt neuroleptikasyndrom är ett mycket allvarligt tillstånd, som ofta kräver intensivvård.

Mortaliteten är svår att beräkna då det är sannolikt att lindrigare fall inte rapporterats, men enligt en studie [1] uppskattas den till ca 5-20 % (den högre siffran gäller äldre typer av läkemedel). Risken för dödlig utgång ökar med stigande ålder och dödsfall beror i förekommande fall på komplikationer som njursvikt vid rabdomyolys, aspirationspneumoni, venös tromboembolism och arytmier.

När behandling med det/de utlösande läkemedlen avslutats är tillståndet ofta självbegränsande och vanligtvis går symtomen tillbaka på 7-10 dagar, medan längre tid till symtomfrihet kan krävas om läkemedel getts som depotinjektioner.

MNS ökar inte risken för anestesiinducerad malign hypertermi, vilket man tidigare trott. Trots liknande symtombild verkar dessa tillstånd vara patofysiologiskt åtskilda, varför anestesi inte är kontraindicerat hos patienter som tidigare drabbats av MNS [4].

 

ICD-10

Malignt neuroleptikasyndrom G21.0
Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

 

Referenser
 

  1. Belvederi Murri, M., et al., Second-Generation Antipsychotics and Neuroleptic Malignant Syndrome: Systematic Review and Case Report Analysis. Drugs in R and D, 2015. 15(1): p. 45-62. Länk
     
  2. American Psychiatric Association, D.S.M.T.F. and A. American Psychiatric, Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 [Elektronisk resurs]. Vol. 5th. 2013, Arlington, VA: American Psychiatric Association.
     
  3. Petersén, A. and L. Lundberg, Neuroleptic malignant syndrome - rare diagnosis with high mortality. Läkartidningen, 2009. 106(18-19): p. 1273-1276. Länk
     
  4. Gillman, P.K., Neuroleptic malignant syndrome: Mechanisms, interactions, and causality. Movement Disorders, 2010. 25(12): p. 1780-1790. Länk
     
  5. Trollor, J.N., X. Chen, and P.S. Sachdev, Neuroleptic malignant syndrome associated with atypical antipsychotic drugs. CNS Drugs, 2009. 23(6): p. 477-492. Länk
     
  6. Perry, P.J. and C.A. Wilborn, Serotonin syndrome vs neuroleptic malignant syndrome: A contrast of causes, diagnoses, and management. Annals of Clinical Psychiatry, 2012. 24(2): p. 155-162. Länk
     
  7. Gurrera, R.J., et al., An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. Journal of Clinical Psychiatry, 2011. 72(9): p. 1222-1228. Länk
     
  8. Boyer, E.W. and M. Shannon, Current concepts: The serotonin syndrome. New England Journal of Medicine, 2005. 352(11): p. 1112-1120. Länk
     
  9. Lang, F.U., et al., Neuroleptic malignant syndrome or catatonia? Trying to solve the catatonic dilemma. Psychopharmacology, 2015. 232(1): p. 1-5. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6240

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Malignt neuroleptikasyndrom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal


Regionala ST-tjänster i klinisk kemi och mikrobiologi
NU-sjukvården, Område III, Laboratoriemedicin


Lediga tjänster på hel- eller deltid. I Sverige och i Mali
Försvarsmakten


ST-läkare,
Klinisk kemi


Vi förbättrar vårdsverige Vill du vara med?
Pelmatic söker läkare och sjuksköterskor för uppdrag i Skåne, Örebro, VG-Region och Norrland.


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral