Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Fettlever hos barn (Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) och Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH))
Författare Docent, överläkare , Barnmedicin/Skånes Universitetssjukhus
Granskare Professor Jovanna Dahlgren, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-07-06
Specialitet Pediatrik
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Fetma, hepatit (B och C) och alkohol är de tre viktigaste riskfaktorerna för levercancer globalt. Fetma leder till en fettleversjukdom (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) där leverbiopsi kan avgöra om NAFL (non-alcholic fatty liver) föreligger eller om sjukdomen gått vidare i ett allvarligare stadium (NASH – non-alcoholic steatohepatitis) (1, 2). NAFLD är den vanligaste orsaken till kronisk leversjukdom i USA och leverbiopsi är idag ”golden standard” för att ställa diagnosen (3).


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Barn med fetma har en ökad risk för NAFLD och NASH. Några andra symtom eller kliniska fynd p g a fetman är ovanliga i barnaåren som typ 2 diabetes, lipidrubbningar eller sköldkörtelsjukdom. Vid rutinprovtagning i samband med fetma kan en leverutredning göras enligt förslaget nedan. Den bygger på att det är svårt att identifiera barn som ska genomgå leverbiopsi enbart med hjälp av leverenzymer (3-6).

Läs med fördel vårdprogrammet för fetma för Region Skåne, men sedan vårdprogrammet tagits fram har data publicerats hos barn med biopsiverifierad NASH där medelvärdet för caspase-kluvet cytokeratin-18 låg på 322±105 U/l medan det hos icke-NASH var 164±62 (7). Detta stödjer den valda biopsigränsen på 300 och gränsen för uppföljning på 150 (även om givetvis ytterligare studier krävs). En nyligen publicerad studie på barn utvalda på samma sätt, d v s konsekutivt med biopsiverifierad NAFLD har gett värdet vid fibros mot icke-fibros på 305 ±125 respektive 210 ±71 (8).


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Vid tecken på leverpåverkan vid fetma med förhöjda transaminaser är det viktigt att utesluta andra orsaker. Alkohol och levercancer är givetvis ovanliga orsaker hos barn jämfört med en vuxen population. När det gäller barn är nedanstående orsaker de viktigaste att utesluta i ett första skede:
 

  • Autoimmun hepatit
  • Celiaki
  • Alfa-1-antitrypsinbrist

Utredningen nedan innehåller förslag på prover som är lämpliga att börja med. Skulle denna utredning vara normal och leverpåverkan kvarstår trots 6-12 månaders livsstilsbehandling görs ett ultraljud. Om fettlever föreligger förmodas orsaken till leverpåverkan vara NAFLD. Om det inte föreligger fettlever får en mer utförlig leverutredning göras för att leta efter ytterligare differentialdiagnoser som givetvis är sällsynta.


 

UTREDNING
 

Utredningen kan med fördel göras inom allmänpediatriska verksamhet för att hitta barn med fetma som har risk för komplikationer. Utredningen bygger på Region Skåne vårdprogram för barnfetma (9). Relevanta provtagningsföreskrifter finns på Region Skånes analysportal.


Anamnes

Anamnesen fördjupas ifall man finner tecken på leverpåverkan i blodproverna. Eftersom patologiska blodprover trots allt är ovanliga kan en fördjupad anamnes tas först vid avvikande blodprover. Man kan då fokusera på förekomst av autoimmuna sjukdomar i släkten. Det gäller även en autosomalt recessivt ärvd sjukdom såsom Wilsons sjukdom. Förekomst hos barnet av tecken på lungsjukdom (alfa-1-antitrypsin brist) eller tarmproblem (celiaki) bör efterfrågas.


Status

Vid patologiska leverprover bör levern palperas även om undersökningen försvåras av fetman. En del vårdprogram rekommenderar ultraljud av levern tidigt men i Region Skånes vårdprogram rekommenderas ultraljud av levern först efter ett behandlingsförsök (9). Se nedan.


Rutinutredning

Vid barnfetma (iso-BMI > 30) bör basprover tas. Barn med övervikt (iso-BMI 25-30) och samtidig bukfetma bör också utredas för att hitta individer med metabola komplikationer, som ofta betingas av en ökad mängd visceral fettväv. Midjeomfång är svårmätt och några enhetliga internationella gränser finns ej och efterlyses i ESPGHANs senaste riktlinjer rörande NAFLD (1). I brist på modernt svenskt referensmaterial kan norska eller holländska normalvärden användas (2, 3).

Rörande rutinutredningen finns ett konsensusdokument från ESPGHAN 2012 (1). Skillnaden mot riktlinjerna från Region Skåne är huvudsakligen två. ESPGHAN rekommenderar leverfunktiontest (transaminaser) och ultraljud hos alla barn med fetma medan riktlinjerna från Region Skåne medför att ultraljud görs först efter ett behandlingsförsök hos de som haft förhöjda transaminaser. Detta minskar givetvis antalet nödvändiga ultraljud. Den andra skillnaden är att förutom sedvanliga leverfunktionstest vilar vårdprogrammet på en markör för apoptos. De amerikanska rekommendationerna nämnda ovan hänvisar till ESPGHAN rörande utredning men innehåller en uppdatering av behandlingsmöjligheter (4). Se nedan under behandling.


Basprover (fastande)
 

  • Lipidstatus
    Kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglycerider
     
  • Leverprover
    ALAT, GT
     
  • Diabetesprover
    Insulin, glukos, HbA1c
     
  • Tyreoideaprover
    TSH, fritt T4, TPO

Utvidgad utredning

Ytterligare prover bör tas vid förhöjt ALAT (≥ 0,75) eller GT (≥ 0,75)
 

  • Leverprover
    ASAT, ALAT, GT, ALP, bilirubin, konjugerat bilirubin
     
  • Serologi
    Hepatit B och C
     
  • Antikroppar
    ANA, glattmuskelantikroppar, p-IgG, transglutaminasantikroppar
     
  • Övrigt
    ccK18 (Caspase-kluvet cytokeratin 18 fragment), p-Antitrypsin (AAT)

Caspase-kluvet cytokeratin-18 (ccK18)

En ny möjlig indikator på ett allvarligare stadium av leversjukdom är Caspase-kluvet cytokeratin 18 fragment (ccK18), (2, 4). Fördelen med att använda metoden är att det kan göra leverbiopsi och ultraljud mindre avgörande för att hitta barn som har behov av intensivare fetmabehandling. Då 20 % av barn med fetma har förhöjt ALAT kan ccK18 komma att användas för att avgöra när leverbiopsi är indicerat, eftersom ett normalt ccK18 skulle kunna räcka för att inte behöva göra leverbiopsi. Hos vuxna predicerar ccK18 NASH mot icke-NASH i mycket hög grad.

Efter 6 månaders behandling (se detaljer under ”Behandling”) görs en omkontroll av:
 

  • ALAT
  • GT
  • ccK18

Kontrollerna avslutas om ALAT ≤ 1,0 och ccK18 ≤ 150. Annars görs ultraljud av levern med frågeställning om fettinlagring. Om detta bekräftas görs ny omkontroll efter 12 månader.


Leverbiopsi

Ställningstagande till fördjupad utredning och leverbiopsi bör tas vid något av nedanstående:
 

  • ALAT ≥ 4,0
  • Tecken på autoimmun hepatit, celiaki eller alfa-1-antitrypsinbrist
  • ccK18 ≥ 300
  • Om fettinlagringar i levern ej kan ses med ultraljud


BEHANDLING
 

Behandlingen bör inriktas på intensiv livsstilsbehandling, via ett barnfetmacentrum i de fall det saknas behandlingserbjudande via primärvården eller närmaste barnmottagning. Behandlingen bör innefatta stöd från psykolog eller kurator med erfarenhet av samtalsbehandling vid fetma (10).

Det är viktigt att behandla barn före 12 års ålder inom barnsjukvården med t ex ett intensivt multikomponentprogram (11). Generellt är tidig behandling att föredra (12). Svårare fall behöver behandlas på regionala enheter som har gott behandlingsutfall även för tonåringar (13, 14), eftersom leverpåverkan oftast upptäcks i tonåren. Vid nedslående resultat överväg deltagande i studie rörande kirurgi vid barnfetma (15, 16). Någon behandling av NASH hos barn saknas och får reserveras till regionala enheter i särskilda fall utifrån erfarenheter från vuxna. Fortfarande är livsstilsintervention basen för behandlingen av barn vid NASH (4).


 

UPPFÖLJNING
 

Det är viktigt med särskild uppföljning med bevakning av erbjudna besök av dessa patienter så att de inte faller bort gärna på en barnmottagning eller vårdcentral nära patienten med kännedom om den psykosociala miljön. Stöd av psykolog eller kurator och extra stöd via skolan kan behövas för att kunna genomföra förändringen av livsstil men också uppföljning och utredning.


 

PROGNOS
 

Det saknas kunskap om långtidsresultaten rörande barn med NAFLD eller NASH. Förhoppningsvis leder tidiga insatser till förbättrad prognos i vuxen ålder med mindre risk för levertransplantation.


 

ICD-10

Fettlever som ej klassificeras annorstädes K76.0
Andra specificerade inflammatoriska leversjukdomar K75.8
Fetma, ospecificerad E66.9

 

Referenser
 

  1. Vajro P, Lenta S, Socha P, Dhawan A, McKiernan P, Baumann U, Durmaz O, Lacaille F, McLin V, Nobili V. Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: position paper of the ESPGHAN Hepatology Committee. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2012;54(5):700-13. Länk
     
  2. Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Juliusson PB. Waist circumference and waist-to-height ratio in Norwegian children 4-18 years of age: reference values and cut-off levels. Acta Paediatr. 2011;100(12):1576-82. Länk
     
  3. Fredriks AM, van Buuren S, Fekkes M, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Are age references for waist circumference, hip circumference and waist-hip ratio in Dutch children useful in clinical practice? European journal of pediatrics. 2005;164(4):216-22. Länk
     
  4. Aggarwal A, Puri K, Thangada S, Zein N, Alkhouri N. Nonalcoholic fatty liver disease in children: recent practice guidelines, where do they take us? Curr Pediatr Rev. 2014;10(2):151-61. Länk
     
  5. Yilmaz Y, Kedrah AE, Ozdogan O. Cytokeratin-18 fragments and biomarkers of the metabolic syndrome in nonalcoholic steatohepatitis. World journal of gastroenterology : WJG. 2009;15(35):4387-91. Länk
     
  6. Wieckowska A, Zein NN, Yerian LM, Lopez AR, McCullough AJ, Feldstein AE. In vivo assessment of liver cell apoptosis as a novel biomarker of disease severity in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2006;44(1):27-33. Länk
     
  7. Fitzpatrick E, Mitry RR, Quaglia A, Hussain MJ, DeBruyne R, Dhawan A. Serum levels of CK18 M30 and leptin are useful predictors of steatohepatitis and fibrosis in paediatric NAFLD. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2010;51(4):500-6. Länk
     
  8. Feldstein AE, Alkhouri N, De Vito R, Alisi A, Lopez R, Nobili V. Serum cytokeratin-18 fragment levels are useful biomarkers for nonalcoholic steatohepatitis in children. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1526-31. Länk
     
  9. Mandelia C, Collyer E, Mansoor S, Lopez R, Lappe S, Nobili V, Alkhouri N. Plasma Cytokeratin-18 Level as a Novel Biomarker for Liver Fibrosis in Children with Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016. Länk
     
  10. Expertgrupp_Obesitas. Vårdprogram barnfetma Region Skåne 2013. Länk
     
  11. Nowicka P, Flodmark CE. Family therapy as a model for treating childhood obesity: Useful tools for clinicians. Clin Child Psychol Psychiatry. 2010. Länk
     
  12. Danielsson P, Bohlin A, Bendito A, Svensson A, Klaesson S. Five-year outpatient programme that provided children with continuous behavioural obesity treatment enjoyed high success rate. Acta Paediatr. 2016. Länk
     
  13. Danielsson P, Svensson V, Kowalski J, Nyberg G, Ekblom O, Marcus C. Importance of age for 3-year continuous behavioral obesity treatment success and dropout rate. Obes Facts. 2012;5(1):34-44. Länk
     
  14. Flodmark CE, Ohlsson T, Ryden O, Sveger T. Prevention of progression to severe obesity in a group of obese schoolchildren treated with family therapy. Pediatrics. 1993;91(5):880-4. Länk
     
  15. Nowicka P, Pietrobelli A, Flodmark CE. Low-intensity family therapy intervention is useful in a clinical setting to treat obese and extremely obese children. Int J Pediatr Obes. 2007;2(4):211-7. Länk
     
  16. Olbers T, Gronowitz E, Werling M, Marlid S, Flodmark CE, Peltonen M, Gothberg G, Karlsson J, Ekbom K, Sjostrom LV, Dahlgren J, Lonroth H, Friberg P, Marcus C. Two-year outcome of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in adolescents with severe obesity: results from a Swedish Nationwide Study (AMOS). Int J Obes (Lond). 2012. Länk
     
  17. Olbers T, Beamish AJ, Gronowitz E, Peltonen M, Neovius M, Flodmark CE, Dahlgren J, Friberg P, Göthberg G, Mårild S, Ekbom K, Järvholm K, Marcus C. The Adolescent Morbid Obesity Surgery (AMOS) study: Five-year outcomes following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in a Swedish nationwide study. Obes Facts. 2016;9(suppl1)(16):296.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6237

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Fettlever hos barn (Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) och Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH))

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Vik Underläkare
till hjärtmottagningen Gävle


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor

annons