Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Serotonergt syndrom
Författare Underläkare , Psykiatri Psykos/Sahlgrenska universitetssjukhuset
Överläkare , Psykiatri Psykos/Sahlgrenska universitetssjukhuset
Överläkare , Psykiatri Psykos/Sahlgrenska universitetssjukhuset
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2017-08-09
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
annons


Granskad av ST-läkare Victor Aspelund-Liljequist, AnOpIVA kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge


 

BAKGRUND
 

Serotonergt syndrom (SS) är ett potentiellt farligt tillstånd som beror på förhöjd aktivitet i serotonerga bansystem i hjärnan. Det orsakas av intag av läkemedel eller andra substanser som höjer den serotonerga aktiviteten och allvarlighetsgraden beror på hur mycket denna aktivitet är förhöjd.

Det serotonerga systemet i hjärnan är inblandat i reglering av:
 

  • Vakenhet
  • Affekter
  • Aptit
  • Kroppstemperatur
  • Illamående
  • Nociception
  • Tonus

Perifert ingår kontroll av vaskulär tonus och tarmmotilitet. Serotonin passerar inte blod-hjärnbarriären och den största mängden serotonin finns i tarmarnas nervsystem samt i trombocyter.

Det finns ett stort antal typer av serotonin-receptorer, där särskilt 5-HT2A-receptorn men också i viss mån 5-HT1A-receptorn anses vara inblandad i utvecklandet av serotonergt syndrom [1]. Den kliniska bilden som liknar malignt neuroleptikasyndrom, skiljer sig framför allt genom att serotonergt syndrom har snabbare symtomutveckling och förekomst av klonus.


Etiologi

Alla läkemedel som ökar den serotonerga aktiviteten kan i kombination bidra till syndromet. Det är ovanligt att syndromet orsakas av ett enda preparat, vanligtvis beror det på flera substanser med olika verkningsmekanismer.

Tillståndet kan uppstå även vid intag av läkemedel i terapeutiska doser, där särskilt kombinationer med irreversibla MAO-hämmare är riskfyllda. Detta gäller även intag av MDMA (ecstasy); samtidig behandling med MAO-hämmare ökar risk för allvarliga symtom, medan samtidig behandling med SSRI minskar risken eftersom de konkurrerar om receptorer [2].

Flera olika grupper av läkemedel höjer den serotonerga aktiviteten, dessutom kan hämning av metabolism av dessa läkemedel bidra till syndromets utveckling. Risken att drabbas är individuell och beror på hur snabbt medlen bryts ner, vilket är avhängigt lever- och njurfunktion. Även personer med mutationer i de leverenzymer som ansvarar för nedbrytning av dessa läkemedel är särskilt sårbara [3].

Ökningen av serotonin kan bero på flera olika mekanismer [4]:
 

  • Hämning av monoaminoxidas
    - MAO-hämmare, både reversibla och irreversibla
    - Linezolid
    - Harmelbuske Peganum harmala
     
  • Minskat återupptag av serotonin
    - SSRI, SNRI
    - Tricykliska antidepressiva
    - Opioidanalgetika: fentanyl, tramadol, petidin
    - Viktminskningspreparat: sibutramin (avregistrerat)
     
  • Preparat som ökar frisättning av serotonin
    - Amfetaminpreparat
    - MDMA (ecstasy)
    - Ecstasyliknande preparat (”nätdroger”)
     
  • Övriga
    - Litium
    - Tryptofan
    - 5-HTP

Flera andra preparatgrupper har också associerats med serotonergt syndrom [1]:
 

SYMTOM
 

Syndromet kännetecknas av tre symtomkategorier som vardera kan manifesteras på flera sätt, se nedan [4].

Vid nytillkommen ökning av den neuromuskulära aktiviteten hos en patient som behandlas med läkemedel som ökar serotonerg aktivitet skall serotonergt syndrom misstänkas [3]. Av oklar anledning är den neuromuskulära hyperaktiviteten ofta särskilt tydlig i de nedre extremiteterna [1]. I lindriga fall uppvisar patienter inte symtom ur alla kategorier.
 

  • Ökad neuromuskulär aktivitet
    - Hyperreflexi
    - Klonus och myoklonus, även okulär
    - Muskelryckningar
    - Tremor
    - Ökad tonus/rigiditet
    - Babinskis tecken, bruxism, ataxi och nystagmus förekommer
     
  • Ökad autonom aktivitet
    - Hypertermi (mild < 38,5 oC, svår > 38,5 oC)
    - Takykardi
    - Svettning/kallsvettning
    - Hudrodnad
    - Mydriasis
     
  • Mental påverkan
    - Agitation
    - Hypomani
    - Ångest
    - Konfusion

Vidare är gastrointestinala symtom vanliga, med diarré, magkramper och ökade tarmljud.

Syndromet uppträder snabbt: oftast inom 6 timmar efter insättning eller dosökning av ett läkemedel [3]. Svårare fall leder till:
 

  • Generella kramper
  • Rabdomyolys
  • Njur- och leversvikt
  • Andningsinsufficiens
  • Multiorgansvikt
  • DIC (disseminerad intravasal koagulation) kan förekomma


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Malign hypertermi
    Uppträder hos genetiskt predisponerade efter exponering för inhalationsanestesi. Ger kraftigt förhöjd kropstemperatur och fläckig hud.
     
  • Malignt neuroleptikasyndrom
    Långsammare symtomutveckling, rigiditet snarare än hyperreflexi och ofta kraftigt förhöjt CK.
     
  • Överdos av antikolinerga läkemedel
    Torr munslemhinna. Torr, rödflammig och varm hud. Urinretention, avsaknad av tarmljud och synstörning på grund av försämrad ackommodation.
     
  • Agiterat delirium
    Avsaknad av neuromuskulär excitation
     
  • CNS-infektion
    Avsaknad av neuromuskulär excitation
     
  • Icke-konvulsivt epileptisk anfall
    Onormalt EEG. Svarar på bensodiazepiner.
     
  • Sepsis
    Avsaknad av neuromuskulär excitation


UTREDNING
 

Anamnes

Eftersom många läkemedel kan vara inblandade i syndromets utveckling är en ordentlig läkemedelsanamnes mycket viktig, där även naturläkemedel och droger måste efterfrågas. Viktigt är också att kartlägga hur symtomen utvecklats över tid, samt efterfråga symtom på sänkt lever- eller njurfunktion.


Status

I status är neurologisk undersökning avgörande. Det mest utmärkande för SS är klonus som kan vara spontan eller inducerad. Vid svårare fall är rigiditet vanligt, vilket kan dölja både hyperreflexi och klonus och därmed fördröja diagnosen.

Det finns flera olika diagnosalgoritmer, där Hunterkriterierna från 2003 har en sensitivitet på 84 % och en specificitet på 97 % [5]. Flera vanliga symtom och tecken är inte medtagna i denna algoritm, se ovan för lista över övriga symtom.
 

Hunters diagnoskriterier [5]
1. Intag av läkemedel, naturläkemedel eller drog som ökar den serotonerga aktiviteten
2. Ett eller flera av följande kriterier är uppfyllt:
a. Tremor och hyperreflexi
b. Spontan klonus
c. Muskelrigiditet, kroppstemperatur över 38 oC samt antingen okulär eller framkallad klons
d. Okulär klonus och antingen agitation eller diafores
e. Framkallad klonus och antingen agitation eller diafores



Labb

Vid serotonergt syndrom finns inga provsvar som talar för diagnos. Vilka prover som är indicerade beror på allvarlighetsgrad och vilka differentialdiagnoser som är aktuella (se lista över differentialdiagnoser).
 

  • Drogscreening
    Drogscreening utförs vid misstanke om droger. I U-tox på akutmottagningar ingår vanligen inte MDMA, dock är det vanligt att ecstasytabletter innehåller amfetamin, vilket kan detekteras.
     
  • Elstatus/leverstatus
    Na, K, kreatinin. ASAT, ALAT, ALP och bilirubin. Tecken till försämrad njur- eller leverfunktion?

Övrigt

EKG bör tas, särskilt om patienten tagit tricykliska antidepressiva vilka kan ge allvarliga hjärtrytmrubbningar.


 

BEHANDLING
 

Övervakning av vitalparametrar. Läkemedel som kan bidra till syndromutveckling ska sättas ut.

I lindriga fall räcker övervakning, symtomen avklingar ofta relativt snabbt (inom ett dygn). Har läkemedel med lång halveringstid eller depotberedningar orsakat syndromet kan det dröja längre tid innan symtomen går i regress. Behövs behandling är denna i första hand symtomatisk. Vid svårare fall kan läkemedel med viss serotonin-antagonistisk effekt provas.

Viktigt är att följa förloppet noggrant då tillståndet snabbt kan förvärras och symtomlindrande behandling kan behöva sättas in relativt tidigt. Vid osäkerhet i diagnostiken bör man avvakta med att ge serotoninantagonister och istället vara liberal med symtomlindrande behandling. Tidig kontakt med intensivvård rekommenderas då tillståndet snabbt kan progrediera och leda till multiorgansvikt.

För handläggning vid intoxikation se Intoxikation – SSRI-preparat, SNRI-preparat och atypiska antidepressiva läkemedel
 

AllvarlighetsgradStatusHandläggning
Lindriga fallKan förekomma vid terapeutiska doser, diskreta symtom.Läkemedelsgenomgång, övervakning om intag av preparat med olika verkningsmekanism
Medelsvåra fallPatienten upplever påtagligt obehagÖvervakning av vitalparametrar, följ särskilt kroppstemperatur. Kontakt med intensivvård. Symtomlindrande behandling:
- Bensodiazepin
- Korrigera eventuella vätskeförluster
- Nedkylning: klä av patienten, ispåsar i axiller och ljumskar
Svåra fall Snabbt ökande kroppstemperatur, muskelrigiditet, kramper, labilt blodtryck, förändrad medvetandegradIntensivvård. Nedkylning. Följande läkemedel kan provas:
- Cyproheptadin (Periactin) - 8 mg x 3 p.o. (licenspreparat)
- Klorprotixen (Truxal) 25 mg x 3
- Risperidon (Risperdal) 1 mg x 2


Behandling med propranolol (Inderal), bromokriptin (Pravidel, dopaminagnoist) och dantrolen (licenspreparat) ska undvikas då detta kan förvärra tillståndet [1].


 

UPPFÖLJNING
 

Fortsatt handläggning beror på syndromets orsak. Vid intag av droger eller avsiktlig intoxikation bör psykiatriremiss skrivas. Läkemedelsgenomgång måste alltid utföras och patientens njur- och leverfunktion följas upp. Föreligger fortsatt behov av exempelvis antidepressiv behandling kan sådan återinsättas efter noggrann genomgång av läkemedelslista och utlösande faktorer.


 

PROGNOS
 

Lindriga fall läker ut helt. Eventuella skador beror på syndromets allvarlighetsgrad och förekomst av organsvikt eller generell hypoxi.

 

ICD-10

Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

 

Referenser
 

  1. Boyer, E.W. and M. Shannon, Current concepts: The serotonin syndrome. New England Journal of Medicine, 2005. 352(11): p. 1112-1120. Länk
     
  2. Silins, E., J. Copeland, and P. Dillon, Qualitative review of serotonin syndrome, ecstasy (MDMA) and the use of other serotonergic substances: Hierarchy of risk. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2007. 41(8): p. 649-655. Länk
     
  3. Alusik, S., D. Kalatova, and Z. Paluch, Serotonin syndrome. Neuroendocrinology Letters, 2014. 35(4): p. 265-273. Länk
     
  4. Isbister, G.K., N.A. Buckley, and I.M. Whyte, Serotonin toxicity: A practical approach to diagnosis and treatment. Medical Journal of Australia, 2007. 187(6): p. 361-365. Länk
     
  5. Dunkley, E.J.C., et al., The hunter serotonin toxicity criteria: Simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM - Monthly Journal of the Association of Physicians, 2003. 96(9): p. 635-642. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6232

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Serotonergt syndrom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons