Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
von Willebrands sjukdom
Författare Överläkare , Barnkoagulationscentrum/Astrid Lindgrens barnsjukhus
Överläkare , Barnkoagulationscentrum/Astrids Lindgrens barnsjukhus
Överläkare , Barnkoagulationscentrum/Astrid Lindgrens barnsjukhus
Överläkare , Barnkoagulationscentrum/Astrid Lindgrens barnsjukhus
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2016-11-06
Specialitet Koagulation
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

von Willebrands sjukdom (vWS) är den vanligaste ärftliga blödningsrubbningen med en uppskattad prevalens på cirka 1 %. Sjukdomen orsakas av brist eller nedsatt funktion av von Willebrandsfaktorn (vWF). Sjukdomen ärvs autosomalt (recessivt/dominant) och både män och kvinnor kan drabbas.

von Willebrands sjukdom ger symtom främst i form av blåmärken, mun- och nässlemhinneblödningar samt hos kvinnor även rikliga menstruationer (menorragi). Det finns ett stort mörkertal eftersom flertalet personer med von Willebrands sjukdom har milda blödningssymtom som vanligen inte påverkar det vardagliga livet och således inte leder till utredning.


Fysiologi

vWF är ett glykoprotein som är uppbyggt av dimerer till mycket stora multimerer och finns normalt lagrat i endotelceller och i megakaryocyter (trombocytförstadie) samt i blodet (där koagulationsfaktor VIII binder till vWF och skyddas mot omedelbar nedbrytning). Vid blödningar interagerar vWF med trombocyter och subendotelialt kollagen för att uppnå god primär hemostas. vWF binder till kollagen som exponeras vid skada på endotelväggen och därefter binder vWF till trombocyter som aktiveras och tillsammans bildar de en så kallad trombocytplugg. Trombocytpluggen utgör den yta där den sekundära hemostasen sker genom att koagulationsfaktorerna aktiveras för att till slut bilda ett stabilt fibrinnätverk.


Klassifikation

vWS klassificeras i tre olika svårighetsgrader efter symtom och von Willebrandnivå i blod:
 

  • Mild form
    vWF 0,2-0,35 kIE/L
     
  • Moderat form
    vWF 0,05-0,2 kIE/L
     
  • Svår form
    vWF < 0,05 E/mL, F VIII < 0,10 kIE/L

von Willebrands sjukdom klassificeras även i tre olika typer efter defekt på vWF:
 

  • Typ 1 (70 %)
    Kvantitativ defekt, vWF har normalt utseende men nivån i blodet är sänkt och nivån av Faktor VIII kan vara lätt sänkt. Patienterna har vanligtvis en heterozygot brist av vWF och en mild till moderat blödningstendens.
     
  • Typ 2 (30 %)
    Kvalitativ defekt. Orsakas av nedsatt funktion av vWF och flera subtyper finns. vWF har ofta onormalt multimerutseende. Patienterna kan ha heterozygot eller homozygot funktionsnedsättning av vWF. Blödningstendens varierar men kan ibland vara svår. De vanligaste subtyperna är:

    - Subtyp 2A (74 %)
    Karakteriseras av brist på högmolekylära vWF-multimerer p g a ökad proteolys eller defekt multimerisering.

    - Subtyp 2B (10 %)
    Karakteriseras av normal multimerbildning, men på grund av dess kraftiga bindning till trombocyterna blir trombocytnivån låg och det sker en ökad nedbrytning av de högmolekylära multimererna.

    - Subtyp 2M (13 %)
    Karakteriseras av nedsatt vWF-trombocytadhesion med i princip normala högmolekylära multimerer.

    - Subtyp 2N (3 %)
    Karakteriseras av låg Faktor VIII-nivå på grund av defekt bindning till vWF, vilket kan medföra en risk för att patienten felaktigt diagnostiseras med hemofili A (brist på Faktor VIII).
     
  • Typ 3 (< 1 %)
    Kvantitativ defekt, ingen eller endast liten mängd vWF finns i blodet. Som en konsekvens av det är Faktor VIII kraftigt sänkt. vWF-multimerer saknas i blodet. Patienter med vWS typ 3 kan ha svåra blödningsbesvär. Blödningsförebyggande behandling är oftast indicerad.

Förvärvad von Willebrands sjukdom

Förvärvad von Willebrands sjukdom är ovanligt och drabbar framför allt äldre personer med annan bakomliggande sjukdom såsom lymfoproliferativa och/eller immunologiska tillstånd samt cancer. vWF produceras normalt men försvinner från blodet snabbt genom hämning, förbrukning eller bindning till andra celler. Antikroppar mot vWF ses dock endast i cirka 20 % av fallen.

Barn med komplicerade hjärtfel och barn med Wilms njurtumör kan i enstaka fall uppvisa sänkt nivå av vWF.


 

SYMTOM/KLINISKA FYND
 

Mild von Willebrands sjukdom kännetecknas av:
 

  • Näsblödningar
  • Munblödningar
  • Hematom
  • Menorragi (kvinnor)

Vid den moderata formen ses samma symtom som ovan i allvarligare form, samt:
 

  • Blödningar i GI-kanalen och njurar (ovanligt)
  • Blödningar vid kirurgi, tandextraktioner eller förlossning

Vid svår von Willebrands sjukdom (vWS typ 3) tillkommer även:
 

  • Muskelblödningar
  • Ledblödningar
  • Svårstillade blödningar vid kirurgi, tandextraktion eller förlossning
  • Livshotande blödningar vid trauma, särskilt mot huvud eller buk


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Hemofili A eller B
     
  • Trombocytfunktionsdefekt
     
  • Läkemedelsinducerad blödningstendens
    - Salicylika
    - NSAID
    - Läkemedel mot depression
    - Trombocythämmare
    - Antikoagulantia
     
  • Förvärvad antikropp mot koagulationsfaktor
     
  • Annan förvärvad koagulationsrubbning
    - Njur- eller leversjukdom
    - Disseminerad intravasal koagulation (DIC)
     
  • Medfödd sällsynt koagulationsrubbning
    - Faktor XI-brist (hemofili C)
    - Faktor VII-brist
    - Faktor XIII-brist
     
  • Misshandel


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Kartlägg symtombild
    Exempel:
    - Behandlingskrävande blödning?
    - Fler än 5 stycken > 1 cm stora blåmärken?
    - Upprepade näsblödningar > 10 minuter?
    - Rikliga menstruationer?
     
  • Annat
    Hereditet?

Status
 

  • Hudkostym
    Blåmärken och petekier?
     
  • MoS
    Petekier?

Labb

Initial utredning som kan utföras på vårdcentral inkluderar blodstatus, APTT, PK(INR), fibrinogen, Faktor VIII och von Willebrandsfaktor-aktivitet (OBS! provet måste till laboratoriet inom 30 minuter).
 

  • APTT
    Vanligtvis inte förlängd vid vWS med undantag för vWS 3 samt vid den mindre vanliga varianten vWS typ 2N (APTT blir då förlängd p g a att Faktor VIII är sänkt)
     
  • TPK
    Vanligtvis normal vid vWS med undantag för en ovanlig variant vWS typ 2B
     
  • von Willebrandsfaktor, aktiv (vWF GP1bA, RCO eller Ristocetin Cofaktor)
    Sänkt vid vWS
     
  • von Willebrandsfaktor-antigen (vWF Ag)
    Sänkt vid vWS
     
  • Kvot (vWF aktivitet/vWF Ag)
    < 0,7 talar för vWS typ 2
     
  • Blodgruppering
    Vid blodgrupp 0 är vWF nivå normalt cirka 25-30 % lägre

Exempel på specialanalyser vid koagulationslaboratorium (för diagnos av subtyp):
 

  • vWF CB
  • vWF Multimer
  • vWF Mutationsanalys
  • RIPA

Diskutera gärna med koagulationsjour.


Diagnos

Diagnostiken av vWS är ibland svår. För att erhålla vWS-diagnosen ska patienten uppfylla alla tre diagnoskriterierna:
 

  • Förekomst av blödningssymtom
  • Ärftlighet för vWS
  • Sänkta värden av vWF i blodprov

Vid blodgrupp 0 ligger vWF normalt ca 25-30 % lägre än övriga blodgrupper. Den basala vWF-nivån kan också vara falskt för hög om blodprov tas när patienten är:
 

  • Infekterad
  • Inflammerad
  • Febril
  • Stressad
  • Under graviditet

Behov av specialistutredning vid koagulationscenter kan föreligga vid de mer komplicerade fallen.

Framför allt kan det vara svårt att avgöra allvarlighetsgraden av patientens blödningssymtom och välja rätt utredningsgång vid de ovanliga formerna samt att identifiera de patienter som skall ha särskilda behandlingsrekommendationer (t ex kontraindikation för desmopressin vid vWS typ 2B, att desmopressin är verkningslöst vid vWS typ 3, profylaxbehandling m m).

Vid misstanke om vWS typ 2 eller vid moderata och svåra former av vWS är det viktigt att patienten utreds vid koagulationscenter (se nedan för kontaktuppgifter). Vid vWS typ 1 kan koagulationscenter bistå med information, rådgivning och Octostimtest (se nedan), var god se även nedan avseende preoperativ bedömning och vid akuta blödningar.

Patienter med von Willebrandnivå mellan 0,35-0,50 kIE/L (vid upprepade provtagningar) uppfyller inte de diagnostiska kriterierna för vWS men kan ha lätta blödningssymtom och ibland vara i behov av behandling.


 

BEHANDLING
 

Tranexamsyra (Cyklokapron)

Fibrinolyshämmare. Vid lindriga symtom kan ibland tranexamsyra vara tillräckligt. Beredning finns som tablett, intravenös lösning, mixtur och brustablett. De flytande formerna kan även appliceras vid blödningen med en indränkt tuss eftersom de har lokal hemostatisk effekt. Behandling med desmopressin eller vWF-koncentrat kombineras med tranexamsyra. Tranexamsyra är kontraindicerat vid blödning från urinvägarna p g a risken för urinretention.


Desmopressin (Octostim)

Höjer endogena nivåer av vWF och Faktor VIII. Vid mild vWS kan blödningssymtom oftast behandlas med det syntetiskt tillverkade läkemedlet desmopressin (koncentrerat antidiuretiskt hormon, ADH). Behandlingen ges intravenöst, subkutant eller som nässpray (ej i tablettform). Eftersom effekten av desmopressin varierar från person till person ges en testdos i samband med besök på koagulationsmottagningen. Vid bra effekt stiger vWF-aktiviteten 2-4 gånger (Faktor VIII stiger 2-6 gånger) någon timme efter dosen. Effekten varar ofta flera timmar. Desmopressin används inte till de yngsta barnen, eftersom de är känsligare för de biverkningar som medlet kan ge (framför allt vätskeretention och hyponatremi). Desmopressin har ingen effekt vid vWS typ 3 och är kontraindicerat vid vWS typ 2B p g a ökad risk för trombocytopeni.


Faktorkoncentrat (Haemate, Wilate, Wilfact)

Större och allvarliga blödningar behandlas med faktorkoncentrat, som innehåller vWF och Faktor VIII. Dosering beror på blödningen samt vilken typ av vWS patienten har. Behandling kombineras oftast med fibrinolyshämmare. För att kunna planera fortsatt behandling är det viktig att kontrollera vWF och Faktor VIII.

Svår vWS behandlas oftast förebyggande med intravenöst faktorkoncentrat som innehåller den saknade von Willebrandsfaktorn (oftast även Faktor VIII). Det finns idag både plasmaderiverade och rekombinant framställda vWF-koncentrat.


Akut behandling

Vid akut blödning (verifierad eller misstänkt alternativt trauma):
 

  • Konsultationer
    Kontakta koagulationsjouren tidigt i förloppet för rådgivning kring behandling. Vid svåra blödningar kan ÖNH behöva kontaktas för lokala åtgärder i näsa och mun och gynekolog bör involveras vid svåra gynblödningar.
     
  • Faktorkoncentrat
    Faktorkoncentrat är en viktig behandling vid svårbehandlad blödning och bör ges så snart som möjligt vid vWS typ 3 (ibland även typ 2) för att förhindra bestående skada. Ges med fördel före eventuell radiologi och andra utredningar. Haemate 40-60 E/kg (av faktor VIII) ges i.v. vid större blödningar. Vid mindre blödningar ges samma dos som patienten tar i förebyggande syfte (oftast 20-40 E/kg). Övriga vWF-koncentrat har lägre innehåll av faktor VIII och doseras således annorlunda.

    Upprepade doser krävs ofta vid kirurgi eller allvarligare trauma. Observera att upprepade doser kan ge mycket höga nivåer av faktor VIII.
     
  • Tranexamsyra (Cyklokapron)
    20 mg/kg kroppsvikt p.o. x 3 per dygn (eller 10 mg/kg kroppsvikt x 3 per dygn i.v.) i 1-5 dygn. OBS! tranexamsyra rekommenderas ej vid blödningar i njurar eller urinvägar, p g a risken för urinretention.
     
  • Desmopressin (Octostim)
    0,2-0,3 µg/kg kroppsvikt s.c. eller i.v. Äldre barn och vuxna kan även använda Octostim som nässpray. Kontrollera om Octostim-test är utfört och effekten av Octostim. OBS! Beakta risken för vätskeretention och hyponatremi, framför allt hos barn under 5 år, samt vid upprepade doser. Kombinera behandlingen med tranexamsyra enligt ovan. Vid vWS typ 2B är det kontraindicerat med desmopressin p g a ökad risk för trombocytopeni. Vid vWS typ 3 har desmopressin ingen effekt.
     
  • Smärtbehandling
    Det är ofta nödvändigt med smärtstillande och/eller inflammationsdämpande läkemedel vid trauma och kirurgi. Paracetamol utgör basbehandlingen. Inflammationer kan dämpas med COX-2-hämmare, såsom celecoxib (Celebra), som inte påverkar trombocytfunktioner och därmed inte ger ökad blödningsrisk.


UPPFÖLJNING
 

Vården och uppföljning av patienter med moderat och svår vWS är centrerad till högspecialiserade koagulationscentra (Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och Skånes Universitetssjukhus i Malmö). Dessa patienter ska därför erhålla specialistvårdsremiss för konsultation vid ett sådant centrum. Kontaktens omfattning avgörs individuellt.

Vid trauma, akuta stora blödningar, inför kirurgi och tandextraktion rekommenderas generellt att patienten och/eller behandlande läkare på hemorten tar kontakt med koagulationscentrum för behandlingsråd, även vid mild vWS. Målet för behandlingen är att förebygga och behandla blödningar och andra komplikationer av sjukdomen.

Patienter med vWS rekommenderas att ha ett så kallat blödningsriskkort (framsida, baksida) med sig, med information om deras vWF-nivå och sjukdomstyp. Dessa utfärdas vid koagulationscentra enligt ovan. På blödningsriskkortet (samt nedan) finns telefonnummer till koagulationsjour som nås dygnet runt vid respektive hemofilicentrum.


 

PROGNOS
 

Prognosen för personer med von Willebrands sjukdom är god. Personer med vWS förväntas ha lika lång överlevnad som personer utan vWS, det gäller i det närmaste även personer med svår vWS (typ 3) om dom har blödningsprofylaktisk behandling.


 

ICD-10

von Willebrands sjukdom D68.0

 

Patientförening

Förbundet Blödarsjuka i Sverige (FBIS), organiserar personer med von Willebrands sjukdom, hemofili och andra blödningsrubbningar. Förbundet uppmuntrar också medicinsk forskning genom Aroseniusfonden. Förbundet är medlem i World Federation of Hemophilia.


Viktiga telefonnummer
 

  • Koagulationscentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm. Tel 08-51 77 51 20 (barn), 08-51 77 33 73 (vuxna).
     
  • Koagulationsjouren nås via Karolinska Universitetssjukhusets växel. Tel 08-51770000 dygnet runt.
     
  • Koagulationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg. Tel 031-342 10 00 dygnet runt.
     
  • Koagulationscentrum, Skånes Universitetssjukhus, 205 02 Malmö. Tel 040-33 23 92, 040-33 24 02. Tel växel 046-17 10 00 alt 040-33 10 00 dygnet runt.

Referenser
 

  1. Nationella riktlinjer för vård och behandling av blödarsjuka. Länk
     
  2. Socialstyrelsen, Ovanliga diagnoser - Blödarsjuka. Länk
     
  3. Treatment of Hemophilia A and B and von Willebrand Disease A systematic Review SBU maj 2011. Länk
     
  4. Nordic Hemophilia Council Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6209

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: von Willebrands sjukdom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons