Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Kvinnlig könsstympning
Författare Specialistläkare gynekologi och obstetrik , Kvinnokliniken/Södersjukhuset, Stockholm
Med dr, överläkare , Kvinnokliniken/Södersjukhuset Stockholm & Mälarsjukhuset Eskilstuna
Granskare Professor Mats Brännström, Kvinnokliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-03-30
Specialitet Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Könsstympning är en mångtusenårig sed som troligen har sitt ursprung i de patriarkala samhällssystem där kvinnan var underställd mannen. Herodotes beskriver traditionen ända tillbaka till 500 f Kr. Flera olika teorier finns om dess ursprung, bland annat att den ursprungligen skulle härstamma från Egypten och via folkvandringar spridit sig vidare1.

Den vanligaste missuppfattningen är att kvinnlig könsstympning enbart är en religiös rit med stark koppling till islam, men den är inte beskriven i Koranen, Bibeln eller någon annan helig skrift och ses i både muslimska, kristna, judiska samhällen samt bland afrikanska minoritetsreligioner.

The United Nations Children's Fund (UNICEF) uppskattar att drygt 200 miljoner flickor och kvinnor runt om i världen är könsstympade, varav majoriteten är bosatta i afrikanska länder. Men ingreppet förekommer även bland annat i2:
 

  • Jemen
  • Kurdiska delar av Irak
  • Indonesien

Varje år riskerar ytterliga 3 miljoner flickor att bli utsatta2. Enligt UNICEF sjunker prevalensen av kvinnlig könsstympning, dock något ojämnt i olika länder, men den total antalet könsstympade kvinnor fortsätter att stiga2.

Länder där traditionen är vanligast förekommande är (andel kvinnor som är könsstympade inom parentes)2:
 

  • Somalia (98 %)
  • Guinea (97 %)
  • Djibouti (93 %)
  • Sierra Leone (90 %)
  • Mali (89 %)
  • Egypten (91 %)
  • Sudan (87 %)
  • Eritrea (83 %)

Socialstyrelsen uppskattar att cirka 38 000 flickor/kvinnor i Sverige kan ha varit utsatta för någon form av könsstympning i hemlandet. Av dessa beräknas fortfarande 7000 vara under 18 år. I Sverige har de flesta personer som könsstympats sitt ursprung i Somalia, Eritrea, Etiopien, Egypten och Gambia3.

Sverige var 1982 det första landet i västvärlden som förbjöd kvinnlig könsstympning. Därefter har lagstiftningen skärps ytterligare vilket innebär att en person kan straffas, om den medverkat till att en minderårig flicka utsätts för könsstympning, även om brottet begåtts utanför Sverige och/eller i ett land där det är lagligt att utföra könsstympning. Enligt Socialstyrelsen är vårdpersonal skyldig att anmäla enligt 14 kap 1§ SOL om oro för, misstanke om eller vetskap finns att flickan utsatts eller riskeras att utsättas1.

Tidigare användes begreppet kvinnlig omskärelse (female circumsision) men efter rekommendation från Världshälsorganisationen (WHO) ändrades definitionen 1998 till kvinnlig könsstympning (Female Genital Mutilation). Huvudskälet för begreppsförändringen beskrivs vara att tydliggöra allvarlighetsgraden i ingreppet och dess konsekvenser, men båda begreppen är omdiskuterade både nationellt och internationellt1. I patientkontakt rekommenderas att använda ordet omskärelse, då det annars kan upplevas kränkande.

I denna rapport används begreppet kvinnlig könsstympning eftersom det är den etablerade termen som används i Sverige idag.


 

DEFINITIONER
 

Enligt WHO omfattar könsstympning av flickor och kvinnor alla ingrepp som rör borttagande, helt eller delvis, av de externa genitalierna eller annan åverkan på de kvinnliga könsdelarna av icke-medicinska skäl. I de flesta länder utsätts majoriteten av flickorna före 5 års ålder, men det förekommer upp till 15 års ålder1.

WHO skiljer på olika typer av könsstympning:
 

  • Typ I
    Klitoridektomi, delvis eller helt borttagande av klitoris och/eller klitoris förhud
     
  • Typ II
    Excision, delvis eller helt borttagande av klitoris och de inre blygdläpparna, och ibland de yttre blygdläpparna
     
  • Typ III
    Infibulation, förminskning av den vaginala öppningen genom att alla yttre könsdelar skärs bort och vävnaden sys ihop, så endast ett litet hål lämnas öppet för att låta urin och mensblod passera
     
  • Typ IV
    Andra skadliga ingrepp, innefattar alla andra skadliga ingrepp på de kvinnliga könsdelarna, exempelvis prickning, snittning, skrapning och brännande4

90 % av alla könsstympade flickor/kvinnor har utsatts för typ I, II eller IV.
10 % av alla könsstympade flickor/kvinnor har utsatts för typ III5.


 

ORSAKER
 

Av både FN och WHO beskrivs könsstympning som en tradition som manifesterar ett ojämställt samhälle. Kvinnlig könsstympning måste ses som en social företeelse där det sociala straffet för den som motsätter sig sedvänjan ofta kan väga tyngre som skäl att fortsätta praktisera den, än information om de risker som ingreppet medför. Glädjande nog visar den senaste publikationen från UNICEF att det nu i flera länder där traditionen är vanligt förekommande finns en majoritet som vill att den ska upphöra5.
 

  • Kontroll över kvinnans sexualitet
    Att vara oskuld kan i många fall vara avgörande för äktenskap. Ingreppet antas minska kvinnans sexlust och minska frestelser att ha utomäktenskapligt sex. I länder där kvinnlig könsstympning är vanligt förekommande är äktenskapet avgörande för ekonomisk och social trygghet.
     
  • Hygien och estetik
    Det finns en tro att det kvinnliga könsorganet är fult och smutsigt. I en del samhällen betraktas kvinnor som orena och får inte hantera livsmedel och vatten om de ej är könsstympade.
     
  • Könsrelaterade faktorer
    För att bli ”ren” och ”vacker” är det nödvändigt att avlägsna de manliga organen såsom blygdläppar och klitoris. Inte förrän då betraktas hon som en fullständig kvinna.
     
  • Religion
    Trots att ingen religiös skrift föreskriva praktiken tror många utövare att praktiken har religiöst stöd.


KONSEKVENSER
 

Ingreppet utförs vanligen av en traditionell barnmorska eller liknande, i avsaknad av sterilitet och med de instrument som finns att tillgå: rakblad, glasbit eller kniv för att skära med och törntaggar, senor och tygstrimlor för att hålla samman såret. Sällan finns bedövning att tillgå. På senare tid har det i studier framkommit att ingrepp utförs på sjukhus som ett sätt att minska de skadliga riskerna, men det har snarare visat sig att de vassa instrumenten skadar ännu mer6.

Nedan listas vanliga komplikationer i samband med könsstympning. Viktigt att notera är att alla som är könsstympade självfallet inte lider av eller har besvär med samtliga eller ens några av nedan listade komplikationer. Ett tydligt samband ses dock mellan allvarligare ingrepp och antalet eller svårighetsgraden av komplikationerna.


Omedelbara hälsokonsekvenser4,5
 

  • Akut smärta
  • Blödning
  • Chock
  • Infektion
  • Skador på angränsande organ såsom ändtarm, vagina och uretta
  • Dödsfall har rapporterats

Långsiktiga hälsokonsekvenser4,5
 

  • Miktionsbesvär
    - Återkommande urinvägsinfektioner
    - Svårighet att tömma blåsan då urin ansamlas i vagina eftersom öppningen är för snäv (typ III).
  • Bäckeninflammationer
  • Vaginala besvär
    - Flytning
    - Klåda
    - Bakteriell vaginos
  • Keloider
  • Abscesser
  • Cystor i vulva
  • Neurinom vid klitoris
  • Menstruationsproblem
    - Smärta då blod ansamlas i vagina eftersom öppningen är för snäv för att blodet ska hinna passera innan det koagulerar (typ III)
  • Fistlar
  • Sexuella besvär
    - Dyspareuni
    - Nedsatt tillfredställelse
    - Vaginism

Konsekvenser vid graviditet och förlossning7
 

  • Smärtsam undersökning
  • Svårighet att ta skalpprov
  • Utdraget förlossningsarbete
  • Ökad risk för postpartumblödning
  • Ökad risk för förlossningsskador
  • Ökad risk för instrumentell förlossning
  • Perinatal mortalitet (ökad med 30 %)

Psykosociala konsekvenser4,5
 

  • Posttraumatisk stressyndrom (PTSD)
  • Ångest/depression
  • Låg självförtroende
  • Psykosexuella problem
    - Svårighet att känna lust
    - Skam


BEMÖTANDE
 

Att genomgå en gynekologisk undersökning kan upplevas obehagligt i varierande grad, oavsett om kvinnan är könsstympad eller inte. Rädsla för smärta, vårdgivarens reaktion och brist på kunskap tillhör de vanligaste orsakerna till att kvinnor med erfarenhet av könsstympning upplever det svårt att söka vård. I samband med undersökningen kan både det fysiska och psykiska traumat aktualiseras, vilket för en del kan innebära kraftiga flashbacks.

I patientkontakt rekommenderas dock ett mindre laddat ord som t ex omskärelse, skuren eller traditionen. Ordvalet kan behöva anpassas för att man ska göra sig bättre förstådd i vissa situationer. I dokumentation och liknande används med fördel begreppet könsstympning.

För att minska missförstånd på grund av språkbarriär eller kulturella olikheter är det av stor vikt att använda sig av en professionell kvinnlig tolk. Antingen en telefontolk (kvinnan känner då ännu större anonymitet) eller tolk på plats. Då samtal gällande kvinnliga könsorgan, sex och samlevnad och könsstympning är kraftigt tabubelagda är det viktigt att säkerställa att tolken inte har problem att tolka samtliga ord. Glöm inte heller att informera att tolken är belagd med tystnadsplikt.

Kom också ihåg att det inte är en självklarhet att kvinnan besväras av fysiska, psykiska eller sexuella besvär på grund av könsstympningen, utan orsaken till hennes kontakt med vården kan vara av annan etiologi.

 

Gynekologisk undersökning

Vid en gynekologisk undersökning bör undersökaren oavsett patient visa varsamhet, ödmjukhet och respekt för patienten.

Börja med att försäkra henne att du inte kommer att utföra något som hon inte godkänt och att du kommer att börja med att bara titta. Det är mycket viktigt att patienten känner sig trygg med att undersökningen inte kommer att vara smärtsam. I fall där patienten är infibulerad får öppningsgraden ligga till grund huruvida du kan undersöka med spekulum, fingrar eller inte undersöka vagina alls. Forcera aldrig en undersökning.

Kan du ej utföra undersökning av vagina/bimanuell palpation eller vaginalt ultraljud kan man istället vänta med undersökningen efter defibulation (öppningsoperation). Man kan då passa på att undersöka patienten i samband med operationen.

Det viktigaste är inte att exakt klassificera graden av stympningen utan att dokumentera det som ses. Frågor att ha med sig i samband med dokumentation och undersökning kan bland annat vara om klitoris och preputiet är skuret i, om det finns synlig ärrvävnad och om de inre blygdläpparna är intakta. Är slidmynningen försnävad via en hudbrygga är det viktigt att både dokumentera hur öppningen är samt om det finns flera öppningar över hudbryggan. Även annan synlig ärrvävnad samt cystor ska dokumenteras.


 

DEFIBULERING
 

Kvinnan som har en grad III könsstympning kan söka vård på grund av smärtsamma menstruationer, att det tar lång tid att kissa eller för att hon har en delad miktionstråle. Alla ovanstående sökorsaker kan vara skäl att tillsammans med patienten diskutera en öppningsoperation: defibulering.

Besöket kan också vara på grund av att hon nyligen gift sig eller ska gifta sig, vilket också är ett skäl för att genomgå en öppningsoperation för att kunna genomföra penetrerande vaginala samlag och genomgå vaginal förlossning.

Då bristande kunskaper om anatomi är vanligt är det viktigt att vårdgivaren tar ansvar för en pedagogisk förklaring, gärna med ritade bilder eller med spegel. Informera också praktiskt om hur ingreppets olika moment går till så som suturering och narkos. En vanlig missuppfattning är att kvinnan tror att hon kommer bli ”alldeles” för vid i slidöppningen eller få ett exponerat underliv.

Lokalbedövning bör inte vara förstahandsmetoden då det både kan förstärka traumat från könsstympningstillfället samt försvårar utförandet av själva ingreppet. Är kvinnan gravid kan det utföras med hjälp av ryggbedövning, i annat fall kort sövning. Öppningsoperation ska utföras på sjukhus/gynekologisk klinik av läkare med erfarenhet av ingreppet.

Defibulering kan utföras med diatermi, kniv eller sax. Tanken är att man öppnar förbi uretramynningen så att den blir synlig men inte högre upp än så utifrån risk att komma nära och skada klitoris. Varje defibulering bör indivduellt indivuduellt anpassas efter vad patienten vill och hur högt upp hudbryggan är fri från underliggande vävnad. Skydda underliggande vävnad genom att använda en peang eller fingrar in under ärret vid incisionen. Suturering av sårkanter på respektive blygdläpp sker med tunt resorberbart material. Sårläkningen tar ca 4–6 veckor och kvinnan bör informeras om att undvika penetrerande samlag under den tiden. Ingen vidare uppföljning är nödvändigt gällande just defibuleringen1.


 

MÖDRAHÄLSOVÅRD
 

Kvinnor som har könsstympats kan många gånger leva utan besvär eller med besvär men utan kunskap om den hjälp som vården kan erbjuda. Mödrahälsovården är en möjlighet att identifiera kvinnor som är könsstympade för att efterhöra om eventuella besvär orsakade av stympningen, men också bedöma behov av eventuell öppningsoperation inför förlossningen. Kommer patienten från ett land där könsstympning är vanligt förekommande är det av stor vikt att aktivt fråga.

Om undersökningen visar att ingreppet riskerar att medföra ett förlossningshinder bör kvinnan erbjudas en öppningsoperation. Rekommenderat är att göra den efter vecka 13 (när den största missfallsrisken är över) men före vecka 19 (så att slemhinnor hinner läka ordentligt). Det är dock aldrig försent att göra en operation. En del patienter vill avvakta med öppningsoperation till själva förlossningen, vilket självklart ska respekteras. Dock ska patienten informeras om att ingreppet då sker i lokalbedövning och att öppningen måste vara tillräckligt stor för att kunna göra sedvanliga undersökningar i samband med förlossning1.

Det är också viktigt att patienten får information om att det är otillåtet i svensk sjukvård att reinfibulera efter förlossning och att det är straffbart för föräldrar att låta omskära sina döttrar.

Könsstympning i sig är ingen indikation för kejsarsnitt, trots att flertalet studier visar på ökade risker för blödning, sfinkterrupturer och instrumentell förlossning. Om patienten har svåra fistlar, PTSD och primär förlossningsrädsla eller andra komplicerande faktorer kan dock planerat snitt vara det enda möjliga8.

Mödrahälsovården bör också se som sin uppgift att informera om kost, eftersom en del könsstympade kvinnor av rädsla för att få stora barn undviker att äta under sin graviditet och andra av religiösa skäl fastar. Det är också bra att vara uppmärksam på de kvinnor som bär heltäckande slöja så att de får i sig tillräckligt med D-vitamin8.


Amel-mottagningen

På Södersjukhuset i Stockholm finns Amel-mottagningen, unik i sitt slag, som är specialiserad på att möta kvinnor med erfarenhet av könsstympning. Gynekologer, förlossningsläkare och kuratorer med specialistkompetens arbetar tillsammans och erbjuder vård för kvinnor som söker för besvär direkt kopplade till könsstympningen så som smärta, miktionsbesvär eller svårighet att bli gravid. Men en lika stor del av mottagningen handlar om att kvinnor ska kunna söka för andra vanliga gynekologiska besvär och vara trygga i att den vårdpersonal de möter har stor erfarenhet av att undersöka och möta kvinnor som könsstympats. Dessutom arbetar kuratorerna på mottagningen med behandling av psykosexuella och psykosociala problem.

 

ICD-10

Vård av blivande moder för abnormitet i vulva och perineum i form av tidigare könsstympning O34.7A

 

Kvinnlig könsstympning i den egna sjukhistorien Z91.7


Referenser
 

  1. Socialstyrelsen. Kvinnlig könsstympning- ett stöd för hälso och sjukvårdspersonal. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016. Länk.
     
  2. United Nations Children´s Fund. Female Genital Mutilation/Cutting: A global concern. New York: 2016. Länk.
     
  3. Socialstyrelsen. Flickor och kvinnor som kan ha varit utsatta för könsstympning. En uppskattning av antalet. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015. Länk.
     
  4. World Health Organization (2016) Female genital mutilation
     
  5. World Health Organization (2008) Eliminating Female genital mutilation. An interagency statement. Geneve: World Health Organization
     
  6. Serour GI. Medicalization of female genital mutilation/cutting. African Journal of Urology Volume 19, Issue 3, September 2013, Pages 145–149 Länk
     
  7. Berg RC, Underland V, Odgaard- Jensen J, et al. Effects of female genital cutting on physical health outcomes: a systematic review and meta- analysis. BMJ Open 2014;4: e006316. Länk
     
  8. Stockholms läns landsting (2007) Focus rapport. Stockholm: SLL
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6193

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kvinnlig könsstympning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons