Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Intoxikation - Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA)
Författare Docent , Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-06-20
Specialitet Intoxikation, Anestesi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) utgör andra generationens antidepressiva läkemedel som blev vanliga i behandlingen av depressioner i Sverige under 1970-talet. Dessa läkemedel förskrivs i huvudsak mot egentliga depressioner men också mot flera andra tillstånd som svåra smärttillstånd, OCD, paniksyndrom, PTSD, narkolepsi och nokturi. Flera närliggande farmakologiska varianter förekommer såsom bicykliska och tetracykliska antidepressiva läkemedel.

Förgiftning med tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) är fortfarande vanligt förekommande och dödsfall inträffar regelbundet även om allvarliga förgiftningar var betydligt vanligare under 1980- och 90-talet jämfört med idag. Antidepressiva läkemedel är vanliga vid självförvållade avsiktliga förgiftningar och har en betydande morbiditet och mortalitet. Förgiftning med TCA har högre mortalitet jämfört med andra antidepressiva läkemedel. Självmordsrisken hos deprimerade patienter kvarstår under behandlingen till dess remission skett och kan till och med initialt öka, då hämningen i vissa fall kan minska innan stämningsläget förbättras. Amitriptylin är ett av de vanligaste förekommande läkemedlen i dödliga självmordsförgiftningar världen över. Förgiftning med TCA diagnostiseras vanligen enligt ICD med koden T43.0. År 2014 orsakades 47 dödsfall av dessa förgiftningar i Sverige, 24 kvinnor och 23 män (man har cirka 250 dödsfall per år i England).

Läkemedelsförgiftning med TCA kräver oftast intensivvård. Totalt säljs ca 12 miljoner dygnsdoser TCA per år, att jämföra med SSRI-preparaten som säljs i ungefär 170 miljoner DDD. Ett flertal tricykliska antidepressiva läkemedel har avregistrerats i Sverige under senare år p g a att dessa ersatts med modernare medel med färre biverkningar. Klassiska TCA har relativt kraftiga biverkningar som kan vara kännbara vid påbörjad behandling såsom ortostatism med yrsel och ostadighetskänsla samt hjärtklappning, muntorrhet och förstoppning.

Akut förgiftning med TCA kan ge upphov till ett antikolinergt syndrom med stora pupiller, hjärtklappning, stora pupiller, sprittighet och mental oklarhet. Det antikolinerga syndromet bör särskiljas från det serotonerga syndromet som kan förekomma efter överdosering med SSRI-preparat. Allvarlig förgiftning karaktäriseras av koma, kramper och hjärtarytmier. På EKG ses vanligen breddökade QRS-komplex och oregelbunden rytm. Rejält breddökade QRS-komplex indikerar allvarlig förgiftning, ju bredare desto farligare. QRS-bredd över 140 msek indikerar mycket allvarlig förgiftning.

 

Toxicitet

Den toxiska effekten vid överdos beror i huvudsak på:
 

  1. En inhibition av noradrenalinupptaget presynaptiskt i nervterminaler
  2. En direkt alfareceptorblockad
  3. En membranstabiliserande effekt i myokard (kinidinliknande)
  4. En antikolinerg effekt

Högst toxicitet har amitriptylin och dosulepin.

 

Grad av förgiftning

Intag av mindre än 10 mg/kg ger lättare förgiftning. Intag över 15-20 mg/kg ger sannolikt allvarlig förgiftning. Intag av 1 till 2 g ger vanligen måttlig förgiftning, över 2,5 g ger allvarlig förgiftning. Intag över 5 g ger mycket allvarlig förgiftning.

 

Vanliga cykliska antidepressiva i Sverige
 


Några antidepressiva läkemedel som tidigare funnits i Sverige men avregistrerats under senare år är:
 

  • Desipramin (Pertrofin)
  • Imipramin (Tofranil)
  • Lofepramin (Tymelyt)
  • Protriptylin (Concordin)
  • Trimipramin (Surmontil)

Andra cykliska antidepressiva läkemedel som finns utomlands och kan påträffas i Sverige är:
 

  • Opipramol
  • Trimipramin
  • Dothiepin
  • Dibensepin
  • Protriptylin
  • Doxepin
  • Iprindol
  • Melitracen
  • Butriptylin
  • Dosulepin
  • Amoxapin
  • Dimetakrin


SYMTOM
 

  • Sedation och koma
    Sänkt vakenhet till medvetslöshet, allt ifrån intet till medvetslöshet i flera dagar. Komaperiodens längd beror på vilka medel som intagits, vilken mängd som intagits och medlets halveringstid i plasma.
     
  • Oro
    Förvirring och oro är vanligt
     
  • Stora pupiller
     
  • Blodtrycksfall
    Blodtrycket kan initialt vara förhöjt men är oftare något sänkt med ett systoliskt blodtryck kring 80-90 mm Hg. Ännu lägre blodtryck vid svår förgiftning.
     
  • Hjärtarytmier
    Takykardi är vanligt, liksom ventrikulära arytmier. I allvarliga fall multipla VES med komplett oregelbundenhet och "Torsade de Pointes"-arytmier.
     
  • Andningsdepression
    Långsam, regelbunden men otillräcklig andning med risk för hypoventilation och koldioxidretention.
     
  • Kramper
    Ökad ”sprittighet”, med ryckningar i extremiteterna är vanligt liksom konvulsiva kramper.
     
  • Antikolinergt syndrom
    - Stora pupiller
    - Torr varm hud
    - Takykardi
    - Konfusion
    - Hallucinationer
     
  • Den engelska minnesramsan för antikolinergt syndrom är fin att lägga på minnet
    - Mad as a hatter
    - Dry as a bone
    - Red as a beet
    - Blind as a bat
    - Hot as a desert


I uttalade fall (intag över 2500 mg)
 

  • Svår hypotension
     
  • EKG-förändringar
    Breddökade QRS-komplex, AV-block, förlängd QT-tid, ST-T-förändringar.
     
  • Hjärtsvikt
    Kardiogen chock är förenat med bradykardi och uttalad breddökning av QRS på EKG samt ventrikulära arytmier.

Till slut utvecklas bradykardi och asystoli samt en sinusliknande kurva på EKG. Vid en QRS-tid över 100 ms ökar risken för kramper. Vid en QRS-tid över 160 ms ökar risken för ventrikulära arytmier.


 

AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

Anamnes
 

  • Vilket preparat? Mängd? Tidpunkt för intag? Blandförgiftning? Tecken till avsiktlig suicidhandling?

Undersökningar
 

  • Klinisk diagnostik
  • Intoxprover, inklusive alkohol i serum
  • EKG
  • Pulsoxymetri
  • Blodtryck
  • Kontrollera blodprover inklusive myoglobin vid tecken till långvarig medvetslöshet
  • Drogscreening


Behandlingen är huvudsakligen symtomatisk och man ska motverka hypotension, hypoxi och metabolisk acidos. De flesta TCA har hög fettlöslighet och en stor distributionsvolym vilket gör att eliminationsmetoder som hemodialys blir ineffektivt i behandlingen. Tricykliska antidepressiva läkemedel har antikolinerg effekt som är dosberoende och avtar under behandlingens gång.

Beredskap måste skapas för behandling av andningsdepression, kramper, hjärtarytmier och blodtrycksfall vilket gör att patienten i allvarliga fall alltid bör vårdas på IVA (>2,5 g). Vid uttalat blodtrycksfall ges isoton kristalloid vätska, hyperton koksalt (RescueFlow) samt natriumbikarbonat.

Man bör även undvika att ge membranstabiliserande läkemedel som kinidin, betablockerare, kalciumantagonister och flekainid (Tambocor). Amiodarone (Cordarone) bör sannolikt undvikas i behandlingen av arytmier då det kan ge förlängt QT-intervall, hypotension och möjligtvis ge upphov till arytmier.

 

Behandling
 

  • Ventrikelsköljning
    Inom en timme från intag – tills klart utbyte. Vid senare ankomst kan ventrikelsköljning övervägas vid livshotande förgiftning upp till 24 timmar efter intoxikationen.
     
  • Medicinskt kol
    Minst 50 g. Ge minst 10 ggr intagen dos.
     
  • Alkalinisering
    Natriumbikarbonat ges på vida indikationer – korrigera acidos tills Base Excess (BE) blir positivt i blodgassvaret. pH bör ligga över 7,45. Alkalinisering kan reversera delar av överledningshindret i hjärtat och förbättra depolarisationen. Även hypotensionen kan förbättras. Natriumbikarbonat minskar den fria fraktionen läkemedel i blodbanan som gör att mindre mängd TCA kan bindas in i hjärtat, plasmaproteinbindningen ökar. Man kan ofta starta med två flaskor à 100 ml Natriumbikarbonat (60 mmol/enhet).
     
  • Hyperton koksaltlösning
    Vid breddökade QRS-komplex på EKG (> 160 ms). Ge snabbt 200 mmol natrium intravenöst.
     
  • Syrgas
    Intubation och kontrollerad ventilation vid andningsinsufficiens
     
  • Adekvat vätsketillförsel, natriumklorid och ev. dextran (Macrodex)
     
  • Fysostigmin
    Vid uttalade antikolinerga symtom med förvirring, psykomotorisk oro och sprittighet kan man ge fysostigmin intravenöst, dock ej om cirkulationspåverkan eller bradykardi föreligger. Det finns risk att fysostigmin inducerar kramper.
     
  • Inotrop behandling med vasopressorsubstanser
    Noradrenalin eller adrenalin. Dopamin har ibland otillräcklig effekt. Adrenalin har i experimentella studier gett upphov till mindre arytmier än noradrenalin och kan vara att föredra. Vid uttalad bradykardi kan isoprenalin ges.
     
  • Ev. arytmibehandling
    Magnesiumsulfat (20-40 mmol intravenöst), vid ventrikulära takyarytmier, eller i sällsynta fall lidokain. Vid behandling av arytmier bör polyfarmaci undvikas.
     
  • Diazepam (Stesolid)
    Vid kramper
     
  • Vid cirkulationskollaps kan extracorporealt understöd såsom arteriovenös ECMO kopplas in.
     
  • ILE (Intravenous Lipid Emulsion Therapy)
    Kan övervägas vid cirkulationskollaps. ILE har främst visats fungera vid överdosering med lokalanestesimedel, främst bupivakain. Vid överdosering med TCA finns ett stort antal positiva fallbeskrivningar publicerade. En noggrann review av ämnet publicerad 2016 har dock rest ett stort frågetecken för denna behandlings effektivitet vid TCA-förgiftning. I kontrollerade djurstudier har en ringa entrapment kunnat påvisas av amitriptylin men däremot ingen gynnsam hemodynamisk effekt eller förbättrad överlevnad. Evidensen för denna behandlingsform anses därför vara endast ringa vid förgiftning med TCA. I vissa djurstudier har tom en ökad mortalitet påvisats med ILE och teoretiskt finns risk för ARDS och pankreatit som följd av behandlingen.


ICD-10

Tricykliska och tetracykliska antidepressiva läkemedel T43.0
Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

 

Referenser
 

  1. Kerr GW, McGuffie AC, Wilkie S. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001;18:236–41. Länk
     
  2. Hawton K, Bergen H, Simkin S, Cooper J, Waters K, Gunnell D et al. Toxicity of antidepressants: rates of suicide relative to prescribing and non-fatal overdose. Br J Psychiatry 2010;196:354–8. Länk
     
  3. Body R, Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347–68. Länk
     
  4. Levine M, Hoffman RS, Lavergne V, Stork CM, Graudins A, Chuang R, et al. Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for non-local anesthetics toxicity. Clin Toxicol (Phila) 2016;epubl ahead of print. Länk
     
  5. Engels PT, Davidow JS. Intravenous fat emulsion to reverse haemodynamic instability from intentional amitriptyline overdose. Resuscitation 2010;81:1037–9. Länk
     
  6. Harvey MG, Cave G. Case report: successful lipid resuscitation in multi-drug overdose with predominant tricyclic antidepressant toxidrome. Int J Emerg Med 2012;5:8. Länk
     
  7. Kiberd MB, Minor SF. Lipid therapy for the treatment of a refractory amitriptyline overdose. CJEM 2012;14:193–7. Länk
     
  8. Litonius ES, Niiya T, Neuvonen PJ, Rosenberg PH. No antidotal effect of intravenous lipid emulsion in experimental amitriptyline intoxication despite significant entrapment of amitriptyline. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2012;110:378–83. Länk
     
  9. Heinonen JA, Litonius E, Backman JT, Neuvonen PJ, Rosenberg PH. Intravenous lipid emulsion entraps amitriptyline into plasma and can lower its brain concentration – an experimental intoxication study in pigs. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2013;113:193-200. Länk
     
  10. Forsberg M, Forsberg S, Höjer J. Inget stöd för att lipidterapi är en effektiv antidot vid akut förgiftning. Lakartidningen 2015;112:1723-6. Länk
     
  11. Knudsen K, Abrahamsson J. Effects of magnesium sulfate and lidocaine in the treatment of ventricular arrhythmias in experimental amitriptyline poisoning in the rat. Crit Care Med 1994;22:494–8. Länk
     
  12. Knudsen K, Abrahamsson J. Magnesium sulphate in the treatment of ventricular fibrillation in amitriptyline. Eur Heart J;18:881–2. Länk
     
  13. Knudsen K, Heath A. Effects of self poisoning with maprotiline. BMJ 1984;288:601–3. Länk
     
  14. Knudsen K, Abrahamsson J. Effects of epinephrine and norepinephrine on haemodynamic parameters and arrhythmias during a continuous infusion of amitriptyline in rats. Clin Toxicol 1993;31:461–71. Länk
     
  15. Knudsen K, Abrahamsson J. Epinephrine and sodium bicarbonate independently and additively increase survival in experimental amitriptyline poisoning. Crit Care Med 1997;25:669–74. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6192

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Intoxikation - Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


60 ST- läkare
Västerbotten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons
annons