Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
annons
Lungcancer
Författare Docent, överläkare , Onkologiska kliniken UAS/Karolinska sjukhuset
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-02-07
Specialitet Onkologi, Lungmedicin
Skriv ut
Patientbroschyr
Klicka här för att visa



BAKGRUND
 

I Sverige drabbas cirka 3 650 personer av lungcancer varje år, vilket gör den till den femte vanligaste cancerformen i Sverige. Incidensen har stabiliserats bland män sedan 1980-talet, men ökat bland kvinnor. De flesta insjuknar i 70 årsåldern; kvinnor i snitt något tidigare än män.

Lungcancer indelas i två huvudgrupper; icke-småcellig lungcancer och småcellig lungcancer. Ungefär 80 procent av alla lungcancerfall är icke-småcellig lungcancer, vilken i sin tur delas in i flera undergrupper. De vanligaste typerna av icke-småcellig lungcancer är adenocarcinom och skivepitelcancer. Skivepitelcancer har tidigare varit den vanligaste histologiska undergruppen, men i takt med att lungcancer ökar bland kvinnor och minskar bland män har adenocarcinom blivit den vanligaste undergruppen bland både män och kvinnor.
Den viktigaste orsaken till lungcancer är rökning, aktiv eller passiv. Även joniserande strålning (t ex radon), asbest, bilavgaser och industriutsläpp är faktorer som anses kunna bidra till utveckling av lungcancer, särskilt om de kombineras med rökning.


 

SYMTOM
 

Många olika symtom kan förekomma vid lungcancer. Symtomen kommer tyvärr ofta sent i sjukdomsförloppet vilket försvårar tidig upptäckt.
 

  • Hosta – är det vanligaste symtomet. Hosta som ändrar karaktär hos rökare ska föranleda läkarbesök, liksom blodiga upphostningar (hemoptys).

  • Andfåddhet – framför allt i vila och vid lätt ansträngning. Även pipande eller väsande andning kan vara symtom på lungcancer.

  • Smärta i bröstkorgen.

  • Lunginflammation – kan inträffa om tumören täpper till luftvägar och ger inflammation och infektion.

  • Svullna lymfkörtlar – på halsen eller ovanför nyckelbenet kan orsakas av lymfkörtelmetastaser. Sväljningssvårigheter och heshet kan också bero på metastaser.

  • Trötthet, aptitlöshet och avmagring.


UTREDNING
 

Radiologiska undersökningar bör utföras frikostigt på rökare med nytillkomna besvär. Radiologiskt föreligger ett flertal differentialdiagnoser gällande förändringar i lungorna (t ex tuberkulos och pneumoni) men om behandlande läkare misstänker lungcancer och detta styrks av radiologisk undersökning (t ex lungröntgen) skall remiss omedelbart skickas till närmaste lung- eller medicinklinik.

Utredning på lungklinik (eller medicinklinik) bör inkludera:
 

  • Klinisk undersökning inklusive bedömning av allmäntillståndet, vilket är avgörande för kommande utredning och behandling.

    Allmäntillståndet brukar bedömas som performance status enligt en WHO-skala:

    0: klarar all normal aktivitet utan begränsning

    1: klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete

    2: är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta; är uppe i rörelse mer än 50 % av dygnets vakna timmar

    3: kan endast delvis sköta sig själv; är bunden till säng eller stol mer än 50 % av dygnets vakna timmar

    4: klarar inte någonting; kan inte sköta sig själv; är helt bunden till säng eller stol.

  • Fiberbronkoskopi – med provtagning för PAD eller cytologi; px, borstprov, sköljvätska. I och med att behandlingen av lungcancer blivit alltmer individualiserad har behovet av biopsier ökat. TBNA (transbronchial needle aspiration) görs i samband med bronkoskopi där man med blind teknik finnålsaspirerar, framför allt hiluskörtlar.

  • Endoskopiskt ultraljud - EUS-FNA/EBUS-FNA (esophageal ultrasound guided fine needle aspiration/endobronchial ultrasound guided fine needle aspiration). EUS och EBUS kompletterar varandra vid kartläggning av lymfkörtlar inför lungkirurgi.

  • Transthorakal biopsi – görs vid negativ bronkoskopi eller perifer tumör i lungan.

  • Datortomografi – görs av thorax samt övre buk (lever, njurar, binjurar) för metastasutredning.

  • PET/DT (Positron Emission Tomography/Datortomografi) - kan övervägas i metastasutredningen men är ej obligat. Rekommenderas i första hand vid icke-småcellig lungcancer där kurativ behandling med kirurgi alternativt kemoradioterapi planeras. PET/DT avgränsar tumör från omgivande atelektas och tillåter mer selektiv mediastinal radioterapi.

  • Operativ behandling kräver föregående utredning av hjärt- och lungfunktion. Dålig funktion/allmäntillstånd utesluter operation.

Lungcancer delas in i olika stadier utifrån hur stor tumören är samt metastasförekomst (se Figur 1 och 2).

Figur 1. Indelning enligt TNM-systemet
 

TNM-systemet för lungcancer



Figur 2. Stadieindelning
 

Stadieindelning av lungcancer




 

annons





 

BEHANDLING


Icke-småcellig lungcancer (NSCLC)
 

Lokaliserad resektabel sjukdom stadium I-III
 

  • Kirurgi - mindre tumörer (stadium IA-IIB) samt i vissa fall selekterade tumörer i stadium IIIA kan opereras under förutsättning att patienten har tillräckligt god hjärt- och lungfunktion och att det inte finns några andra kontraindikationer mot ett operativt ingrepp.

  • Adjuvant cytostatikabehandling - patienter som opererats för lokaliserad lungcancer, stadium IB-IIIA, skall erhålla adjuvant cytostatikabehandling. Mest stöd finns för cisplatin + vinorelbin (Navelbine). Vid nedsatt tolerans mot cisplatin, såsom vid njurinsufficiens eller hörselnedsättning, kan karboplatin väljas. Studier styrker att fyra kurer bör ges.


Inoperabla patienter stadium I-II

För medicinskt inoperabla patienter i stadium I – II ges radioterapi med kurativ intention:
 

  • Hypofraktionerad stereotaktisk radioterapi (SBRT) används i första hand om detta är tekniskt möjligt med hänsyn taget till tumörstorlek och läge. En vanlig fraktionering vid behandlingen är 15 Gy x 3.

  • Konventionellt fraktionerad strålbehandling till slutdos om ca 70 Gy utgör ett alternativ för patienter som ej lämpar sig för SBRT.


Inoperabla patienter stadium III

Patienter med en tumör som är för lokalt avancerad för att kunna opereras, men inte har spridit sig utanför lungorna, erbjuds en kombination av cytostatikabehandling och strålbehandling. Behandlingen inkluderar initialt en till två cytostatikabehandlingar (platinabaserade). Efter det påbörjas strålbehandlingen där man ger slutdoser på minst 60 Gy, vanligen 68-70 Gy, med fraktionsdoser på vanligen 2 Gy. Under strålbehandlingsperioden, som brukar pågå sex till sju veckor, behandlar man oftast med cytostatika som ges veckovis, dagligen eller med tre veckors mellanrum.
 

Avancerad sjukdom stadium IIIB/IV


Första linjens behandling


För patienter som ej kan behandlas med kurativ intention, som är i performance status 0-2 och där tumören saknar EGFR-mutation eller ALK-rearrangemang (var god se nedan) används platinumbaserad kemoterapi i dublett fyra cykler i frånvaro av tumörprogression och oacceptabel toxicitet. Hos patienter med gynnsam prognostisk profil (fr a PS 0-1) och utan kontraindikationer används cisplatin, karboplatin kan vara ett alternativ. För den andra delen i dubletten används ett tredje generationens läkemedel; (gemcitabin (Gemzar), vinorelbin (Navelbine), paklitaxel (Taxol altenativt Abraxane), docetaxel (Taxotere) alternativt pemetrexed (Alimta).

Det finns sannolikt inga avgörande skillnader i effekt mellan dessa medel på gruppnivå. Om tumörtypen är en annan än skivepitelcancer finns ett visst stöd för att välja pemetrexed framför gemcitabin som andra medel i kombination med cisplatin, en annan studie med karboplatin visade inte denna fördel. Pemetrexed används ej vid skivepitelcancer.

Hos patienter med NSCLC, icke skivepitelcancer, stadium IV där medicinsk behandling övervägs utförs EGFR-mutationsanalys. Patienter med påvisade aktiverande EGFR-mutationer erbjuds behandling med EGFR tyrosinkinasinhibitor (TKI) (gefitinib (Iressa), erlotinib (Tarceva) eller afatinib (Giotrif)) i första linjen. Det finns inte stöd för kombinationsbehandling med konventionella cytostatika. Det finns heller inget stöd för behandling med EGFR TKI i första linjen hos patienter utan påvisad aktiverande EGFR-mutation.

Vid EGFR-mutationsnegativ icke skivepitel avancerad NSCLC aktuell för medicinsk behandling bör ALK-test utföras. För patienter med ALK-rearrangemang är crizotinib den rekommenderade behandlingen i första linjen. Detta baseras på fas III-studien PROFILE 1014 där crizotinib uppvisade en bättre progressionsfri överlevnad och responsfrekvens jämfört med cisplatin/pemetrexed utan underhållsbehandling med pemetrexed som första linjens behandling i ALK-positiv avancerad icke-skivepitelcancer.

Angiogeneshämmaren bevacizumab (Avastin) är en monoklonal antikropp som hämmar Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Bevacizumab kan övervägas som tillägg till cytostatika i första linjens behandling av avancerad NSCLC, ej skivepitelcancer. Denna behandling har visats ge ökad responsfrekvens och förlängd progressionsfri överlevnad samt även i vissa studier en förlängd totalöverlevnad. Nya data från fas II-studier visar att kombinationen av bevacizumab och erlotinib hos ännu icke behandlade patienter med avancerad NSCLC och där EGFR-mutation föreligger ger en ökad progressionsfri överlevnad, dock till priset av en ökad frekvens av biverkningar vilket bör vägas in för detta behandlingsalternativ.

Den EGFR-blockerande antikroppen necitumumab (Portrazza) har i en fas III-studie visats ge en vinst i totalöverlevnad om den kombineras med cisplatin och gemcitabin hos obehandlade patienter med avancerad NSCLC av skivepiteltyp med uttryck av EGFR, vinsten i median totalöverlevnad hos dessa patienter låg på 1,7 månader. Necitumumab är därför en godkänd behandling för denna patientgrupp men läkemedlet saknar ännu subvention i Sverige.

Medelåldern vid insjuknande i lungcancer är cirka 70 år och många av patienterna är över 70 år. Ett flertal studier har visat att cytostatikabehandling hos äldre människor (>70 år) med en eller flera cytostatika ger god palliation och förlängd överlevnad.

Strålbehandling används i första hand vid symtom som kräver omedelbar palliation och kan sedan följas av kemoterapi.
 

Underhållsbehandling

Underhållsbehandling kan övervägas hos patienter med NSCLC som är i gott allmäntillstånd (PS 0-1) och där tumörprogression inte föreligger efter första linjens induktionskemoterapi.

Underhållsbehandling kan bestå av någon behandlingskomponent som ingår i primärbehandlingen (engelska, continuation maintenance therapy) eller något annat preparat (engelska, switch maintenance therapy). Ett kriterium för underhållsbehandling är att den som regel pågår till sjukdomsprogression eller intolerabel toxicitet, medan övriga behandlingsprinciper har en förutbestämd tidsbegränsning.

Ett alternativ för underhållsbehandling är pemetrexed (Alimta) hos selekterade patienter med gynnsam prognostisk profil som ej progredierat på induktionskemoterapin, och där den histologiska tumörtypen inte är skivepitelcancer, pemetrexed kan då ges som antingen continuation eller switch maintenance.

Patienter med aktiverande EGFR-mutationer i tumören blir aktuella för EGFR TKI (gefitinib (Iressa), erlotinib (Tarceva) eller afatinib (Giotrif) som underhållsbehandling, om detta inte givits i första linjen. Underhållsbehandling med bevacizumab (Avastin) kan ges till patienter där preparatet inkluderats i induktionsbehandlingen



Andra och tredje linjens behandling

Vid återfall eller progression efter tidigare kemoterapi i första linjen och PS 0-2 rekommenderas andra linjens behandling. Patienter med tumörprogression efter första linjens cytostatikabehandling bör erbjudas andra linjens behandling med cytostatika, EGFR TKI, Anaplastic Lymphoma Kinase- (ALK) hämmare alternativt immunterapi med en PD-1-hämmare.

Cytostatikabehandling med pemetrexed (Alimta) eller docetaxel (Taxotere) var tredje vecka är vanliga cytostatikaregimer i andra linjen för patienter med icke-småcellig lungcancer. Effekten av docetaxel är oberoende av histologi medan pemetrexed ej bör ges till patienter med skivepitelcancer. Kombinationen av docetaxel och nintedanib (Vargatef), som är en bred kinashämmare av angiogenesstimulerande faktorer (angiokinashämmare), kan betraktas som ett behandlingsalternativ i andra linjen för patienter med adenocarcinom, särskilt för patienter som progredierat inom nio månader från starten av första linjens behandling. Ramucirumab (Cyramza) är en antikropp som blockerar angiogenesfaktorn VEGFR-2 och som i kombination med docetaxel visats ge en signifikant förlängd totalöverlevnad, dock är effekten begränsad med en vinst på 1,4 månader i median totalöverlevnad och läkemedlet saknar ännu subvention i Sverige.

Det saknas studier av konventionell cytostatikabehandling i tredje linjen eller senare. Sådan behandling är därför ej standard, men kan efter individuell bedömning övervägas i selekterade fall med tidigare kemosensitiv sjukdom.

Patienter med PS 0-2 utan EGFR-mutationer eller ALK-rearrangemang bör i första hand erbjudas behandling med cytostatika (docetaxel eller pemetrexed) alternativt immunterapi. Erlotinib (Tarceva) kan vara ett behandlingsalternativ fr a hos patienter med cytostatikaresistent eller refraktär sjukdom under första linjens behandling, samt hos patienter med PS 3.

Patienter med påvisad aktiverande EGFR-mutation bör erbjudas behandling med EGFR TKI (gefitinib (Iressa), erlotinib (Tarceva) eller afatinib (Giotrif)) i andra linjen om de tidigare inte erhållit sådan behandling. Gefitinib och afatinib skall inte användas vid NSCLC utan påvisad EGFR-mutation.

För patienter med tumörprogression efter andra linjens cytostatikabehandling och PS 0-3 är erlotinib ett behandlingsalternativ oavsett EGFR-status.

Patienter som progredierar på en EGFR TKI bör genomgå en rebiopsi och molekylära analyser utföras för att specifikt leta efter en mutation i EGFR, T790M, som förekommer i cirka 60 % av resistensfallen. I dessa fall rekommenderas osimertinib (Tagrisso) som behandling T790M-resistensmutationen. Vid utveckling av resistens förekommer även alternativa resistensmekanismer såsom omvandling till SCLC eller aktivering av alternativa signalvägar som skulle kunna behandlas i kliniska prövningar.

Vid sjukdomsprogression under eller efter behandling med EGFR TKI hos patienter med aktiverande EGFR-mutationer finns sammantaget olika alternativ:
 

  • Återinsättande av denna terapi hos patienter som haft behandlingsuppehåll av annat skäl än tumörprogression.
     
  • Vid tumörprogression under pågående behandling med EGFR TKI att fortsätta med behandlingen så länge patienten bedöms ha klinisk nytta av den.
     
  • Rebiopsi för att kartlägga resistensmekanismen och styra behandlingen därefter (osimertinib, behandling av SCLC-komponent, klinisk studie).
     
  • Vid ytterligare tumörprogression under EGFR TKI-behandling i första linjen och PS 0-2 överväga konventionell cytostatikabehandling. Vid fortsatt sjukdomsprogress med EGFR TKI i andra eller tredje linjen finns inget stöd i litteraturen för ytterligare cytostatikabehandling.

Hos patienter med ALK-positiv tumör, och som inte tidigare behandlats med ALK-hämmare är i senare linjer aktuella för behandling med ALK-hämmare. Patienter med ALK-rearrangemang bör erhålla crizotinib (Xalkori) som nästa linjens terapi om inte detta givits tidigare. Patienter som progredierar på ALK-hämmaren crizotinib bör erhålla en andra generationens ALK-hämmare där ceritinib (Zykadia) har en sådan indikation.

Immunterapi är ytterligare en strategi i behandling av lungcancer där en hämmare av PD-1 (programmed cell death-1), nivolumab (Opdivo), är indicerat för patienter med avancerad skivepitelcancer som progredierat efter första linjens behandling. Den fas III-studie som ligger till grund för denna indikation visade att medianöverlevnaden ökade med nivolumab jämfört med docetaxel och att detta var oberoende av uttrycket av biomarkören PD-L1 (programmed cell death ligand-1). Nivolumab är även godkänt för behandling av patienter med NSCLC av icke skivepiteltyp som progredierat efter första linjens behandling och studier har här visat en ökad effekt i PD-L1-positiva tumörer varför indikationen gäller för denna patientgrupp (cut-off för PD-L1-uttryck ≥ 1% positiva tumörceller). En annan PD-1-hämmare, pembrolizumab (KEYTRUDA), är också indicerad för patienter med avancerad NSCLC av både skivepitel- och icke skivepiteltyp som progredierat på åtminstone en tidigare cytostatikaregim och med ett påvisat uttryck av PD-L1 (≥ 1 % av tumörcellerna).

ROS1 (c-ros oncogene 1) påvisas som en fusionsgen i 1-2 % av lungadenocarcinom vilket leder till ett konstitutivt aktiverat protein som driver tumörtillväxt. Crizotinib (Xalkori) är indicerat för behandling av ROS1-positiv NSCLC.
 



Palliativ strålbehandling

Vid lokala symtom som hemoptyser, smärta eller hotande bronkobstruktion är palliativ strålbehandling av primärtumören att rekommendera även vid metastaserad lungcancer. Ett stort antal olika fraktionerinsmönster används idag men genomgående är att lägre slutdos och högre fraktionsdos rekommenderas än vid radikal strålbehandling.

För palliativ strålbehandling av symtomgivande primärtumör rekommenderas:
 

  • Patienter med gott allmäntillstånd kan ges palliativ strålbehandling med 3 Gy per fraktion till slutdos ca 36 Gy.

  • Patienter med påverkat allmäntillstånd eller stor extrathorakal tumörbörda och symtomgivande primärtumör kan ges behandling med 4 Gy per fraktion till slutdos 20 Gy.

Symtomgivande hjärnmetastaser är vanligt förekommande både vid icke-småcellig och småcellig lungcancer. Palliativ strålbehandling av hela hjärnan kan ha en god symtomlindrande effekt, men påverkar sannolikt ej överlevnaden.

Behandlingen kan ges med en kort fraktionering, exempelvis 4 Gy x 5, men 3 Gy x 10 är också ofta använt. Patienter med påverkat allmäntillstånd, högre ålder, okontrollerad systemisk sjukdom, metastaser utanför hjärnan eller flera metastaser i hjärnan har en sämre prognos och här bör man överväga om behandlingen är till gagn för patienten.

Föreligger en solitär eller ett fåtal metastaser med högst 3 cm i diameter har stereotaktisk strålbehandling bättre effekt och bör övervägas, dessa patienter kan också övervägas för neurokirurgisk intervention.

Smärtande skelettmetastaser kan behandlas med en engångsfraktion om ca 8 Gy med god effekt. Finns neurologisk påverkan, frakturrisk eller risk för spinal kompression bör behandlingen fraktioneras mer för att uppnå bättre tumörkrympning, Här kan en totaldos om 20 Gy fördelat på 4–5 fraktioner rekommenderas.



Småcellig lungcancer (SCLC)


Småcellig lungcancer har tidigare stadieindelats i begränsad sjukdom (limited disease, LD) och utbredd sjukdom (extensive disease, ED) vilket varit utgångspunkt för planeringen av behandling vid SCLC. I den senaste revisionen av TNM-klassifikationen (2010) av lungcancer rekommenderas dock att man använder samma TNM-klassifikationssystem vid SCLC som vid NSCLC. Begränsad sjukdom motsvaras i princip av stadium I-III, medan utbredd sjukdom motsvaras av stadium IV.



Kemoterapi första linjen

Vid småcellig lungcancer är kemoterapi en grundläggande behandlingsprincip. Vid begränsad sjukdom består kemoterapin av cisplatin eller karboplatin samt etoposid (Etopofos) i 4-6 fyra kurer. Vid begränsad sjukdom ökar kemoterapi medianöverlevnaden från 4-5 månader till 12-18 månader.

Vid spridd sjukdom ges karboplatin samt irinotekan eller etoposid i 4-6 kurer. Behandling är meningsfull även för patienter med dåligt PS men toxiciteten är då ökad och dosreduktion rekommenderas.



Strålbehandling första linjen

Stadium I-III:
 

  • Hyperfraktionerad accelererad strålbehandling med 1,5 Gy 2 ggr dagligen till slutdos om 45 Gy mot primärtumör/lymfkörtlar i thorax.

  • Konkomittant cytostatikabehandling med platina i kombination med etoposid givet var tredje vecka. Lämpligen ges en kur innan start av radioterapi och två kurer under pågående strålbehandling och minst en kur efteråt.

  • Profylaktisk hjärnbestrålning 2 Gy per fraktion till slutdos 30 Gy alternativt 2,5 Gy per fraktion till 25 Gy efter genomförd radiokemoterapi vid god PR eller CR har visats ge en förlängd överlevnad och kan övervägas för patienter med bra allmäntillstånd.


Stadium IV:
 

  • Profylaktisk hjärnbestrålning med 4 Gy per fraktion till slutdos 20 Gy alternativt 2,5 Gy per fraktion till 25 Gy om respons på kemoterapi har visats ge förlängd överlevnad och kan övervägas för patienter med bra allmäntillstånd.

    Konsoliderande thorakal bestrålning till ca 30 Gy i utvalda fall.


Recidivbehandling

Vid återfall hos patient som svarat på föregående kemoterapi och där tidsintervallet från avslutande av föregående behandling till recidiv är minst 3 månader (”sensitiv sjukdom”) är återupptagande av föregående behandling ett alternativ. Topotekan (Hycamtin), intravenöst eller peroralt, är ett behandlingsalternativ både vid sensitiv och vid refraktär sjukdom.



Övrig palliation
 

  • Anslutning till sjukhusansluten hemsjukvård har i studier visat sig kunna förlänga överlevnaden och livskvaliten hos patienter med lungcancer.

  • Om tumör växer in i bronkerna - överväg remiss till öron-näsa-halsklinik eller lungklinik för ställningstagande till laserbehandling och/eller stent.

  • Överväg remiss till onkologklinik för ställningstagande till brakybehandling om det föreligger en tumör i anslutning till bronkträdet och där tumören kan misstänkas orsaka kompression av luftträdet vid progress.

  • Vid skelettmetastasering av lungcancer överväg behandling med bisfosfonat zoledronsyra (Zometa) alternativt antikroppen denosumab (XGEVA) som båda har visats förebygga och fördröja skelettrelaterade händelser, t ex frakturer.


 

ICD-10

Lungcancer, skivepitelcancer C34.9A
Lungcancer, småcellig cancer C34.9B
Lungcancer, adenocarcinom C34.9C
Lungcancer, bronkioalveolär cancer C34.9D
Lungcancer, storcellig cancer C34.9E
Lungcancer, adenoskvamös cancer C34.9F
Lungcancer, odifferentierad cancer (icke småcellig) C34.9G
Lungcancer, karcinoid C34.9H
Lungcancer, mukoepidermoid cancer C34.9J
Lungcancer, adenoidcystisk cancer C34.9K
Lungcancer, icke specificerad typ C34.9X

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C34 Malign tumör i bronk och lunga

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 618

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Lungcancer

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons
annons