Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Postpartumblödning (Blödning i samband med förlossning)
Författare Med dr, specialistläkare , Kvinnokliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Med dr, specialistläkare , Kvinnokliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Med dr, överläkare , Kvinnokliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Granskare Docent, överläkare Maria Jonsson, Kvinnokliniken/Akademiska sjukhuset, Uppsala
Uppdaterad 2017-06-29
Specialitet Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Blödning postpartum (eng: postpartum hemorrhage (PPH)) är den vanligaste obstetriska blödningen och är en av de främsta orsakerna till maternella dödsfall globalt. Blödning över 1000 ml postpartum förekommer vid upp till 10 % av alla förlossningar i Sverige. PPH orsakas oftast av:
 

  • Uterusatoni (dålig muskelkontraktion i livmodern)
  • Vävnadsskador i samband med förlossningen
  • Kvarhållen placenta eller placentarester
  • Koagulationsrubbningar

Fysiologi

Blodvolymen ökar med 40-50 % under graviditet (ca 1-1,5 liter), framför allt på grund av ökad plasmavolym. Erytrocytmängden ökar endast med 20 %, vilket ger en fysiologisk anemi. Under graviditeten förändras hemostasen till en ökad koagulation, men vid stor blödning i samband med graviditet och förlossning uppkommer också en ökad fibrinolys.

Blodflödet till uterus och placenta är 600-700 ml/min i slutet av graviditeten. Blödning postpartum är oftast arteriell och kan snabbt bli stor utan normal uteruskontraktion och hemostas. En blödning över 1000 ml kan påverka hemodynamiken. Även mindre blödningar kan påverka cirkulationen, t ex i samband med:
 

  • Anemi
  • Dehydrering
  • Svår preeklampsi
  • Hjärtsjukdom

Första timmens åtgärder spelar stor roll för prognosen vid PPH. Det är viktigt att observera uterus och blödningsmängden under de två första timmarna efter förlossningen.


Etiologi

Minnesregel ”4 T”: Tone, Trauma, Tissue, Thrombin.


Tone (50-80 %)
 

  • Uterusatoni
    Orsakas av:
    - Uttänjd livmoder (makrosomi, polyhydramnios, fostermissbildningar)
    - Utdragen eller snabb förlossning
    - Multipara (> III-para)
    - Infektion
    - Tidigare postpartumblödning
    - Myom
    - Uterusmissbildningar
    - Placentaavlossning
    - Uterusinversion
    - Hypotermi
    - Läkemedelspåverkan (betamimetika, isofluran, magnesiumsulfat, kalciumblockerare, NSAID)

Trauma (15-35 %)
 

  • Förlossningsskador
    Laceration av vagina, cervix, isthmus uteri eller hematom.
     
  • Instrumentell vaginal förlossning (sugklocka eller tång) Episiotomi

     
  • Uterusruptur
    Framför allt ökad risk efter tidigare kejsarsnitt eller annan uterusoperation.
     
  • Uterusinversion
     
  • Kejsarsnitt

Tissue (10 %)
 

  • Placentaretention
    Kvarhållen placenta eller placentarest.
     
  • Placenta previa
    Föreliggande placenta.
     
  • Placenta accreta/increta och percreta
    Inväxt av placentavävnad i respektive igenom myometriet, med möjlig överväxt på närliggande organ.

Thrombin (1 %, procentsiffran blir högre om man beaktar att stora blödningar så småningom alltid leder till en koagulationsrubbning)
 

  • Koagulationsrubbning
     
  • Preeklampsi/HELLP
     
  • Anemi
     
  • Placentaavlossning
    Kan ge koagulationsrubbning (DIC)
     
  • Antikoagulantia
     
  • Sekundär fibrinolys
    Kan uppstå p g a blödning (d v s för alla T)

Definition

Enligt WHO klassificeras PPH ≥ 500 ml de första 24 h efter födseln som onormal blödning, ≥ 1000 ml klassas som svår PPH.
 

  • Primär postpartumblödning
    Onormal blödning inom 24 h postpartum.
     
  • Sekundär postpartumblödning
    Onormal blödning efter 24 h upp till 12 veckor postpartum.

I detta PM behandlas endast primär postpartumblödning.


 

UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Vid anamnes på blödningsbenägenhet bör koagulationsutredning ske innan förlossningen.
     
  • Identifiera riskgrupper enligt ”4T”-minnesregeln.

Labb

Vid blödningsbenägenhet innan förlossning:
 

  • Hb
  • TPK
  • PK (INR)
  • APTT
  • Remiss till koagulationsmottagning för vidare utredning


ÅTGÄRDER
 

Förebyggande åtgärder före förlossning

På förlossningsenheten bör finnas en blödningslåda/vagn med förberedda läkemedel och instrument. Personalen bör vara väl bekant med rutiner och behandling av patient med postpartumblödning.


Förebyggande åtgärder efter förlossning

”Active management of the third stage of labour”
 

  • Uterotonika: Oxytocin 8,3 µg/ml (1 ml=5 IE) i.m. eller i.v. långsamt omedelbart efter barnets framfödande
     
  • Navelsträngen klampas inom 1-3 minuter
     
  • Avgång av placenta och hinnor med hjälp av kontrollerad traktion i navelstängen samt uterusmassage (i normalfallet inom 15 min)
     
  • Töm urinblåsa
     
  • Larma obstetriker/anestesiolog vid onormal blödning


BEHANDLING
 

Akut handläggning

Patient med postpartumblödning handläggs strukturerat med ett ABC-tillvägagångssätt. Samarbeta med narkosläkare och koagulationsspecialist vid större blödning eller instabil patient.

Se till att patienten har adekvata i.v.-infarter (minst 2 st, > 1,5 mm) och att vätskebehandling inleds tidigt. Blodprodukter beställs omedelbart (blod/plasma/trombocyter i förhållandet 4:4:1). 10 L O2 på mask. Fotändan kan höjas för att öka det venösa återflödet. KAD sätts för att följa urinproduktionen och för att undvika att fylld urinblåsa hindrar uteruskontraktion. Säkerställ god kroppstemperatur.


Diagnosticera blödningsorsaken

Detta genom undersökning av uterus efter atoni, bristningar eller placentaretention. Blodprov tas för att utreda koagulationsrubbning.
 

  • Tone
    Uteruskontraktion är den viktigaste faktorn för att minska blödning. Bimanuell kompression av uterus minskar cirkulationen till uterus och lilla bäckenet efter förlossningen. Aortakompression kan rädda liv. Farmakologisk behandling enligt nedan.
     
  • Trauma
    Bristningar: Suturera, vid behov på operation. Eventuell tamponad.
     
  • Tissue
    Vid kvarhållen placenta ≥ 30 minuter, försök lösa den med hjälp av Credés handgrepp (en hand placeras utvändigt över fundus på livmodern och komprimerar uterus och en hand vaginalt för att föra ut navelsträng/placenta) med god smärtlindring. Vid kvarhållen placenta med blödning ≥ 1000 mL eller ≥ 60 min efter barnet födelse, gör exploration på operation. Överväg detta även vid ofullständig placenta (≥ 1 cm defekt), då placentarester eller stora koagel kan spänna ut uterus och försämra kontraktionen.
     
  • Thrombin
    Ge ev läkemedel, se nedan.

Provtagning

Viktigt att se till att optimera koagulationen genom att motverka acidos (pH > 7,2) och hålla normal kroppstemperatur (> 36 oC).
 

  • Blodgruppering och Bas-test
     
  • Blodstatus
    - Hb (> 100 g/L)
    - TPK (> 75-100 x 109/L)
     
  • Koagulation
    - APTT
    - PK (INR) (< 1,5)
    - Fibrinogen (> 2,5 g/L)
    - Antitrombin
     
  • Elstatus
    - Natrium
    - Kalium
    - Kreatinin
    - S-Kalcium (fritt) (> 1,0 mmol/L)
     
  • Blodgas
    Hb, pH (> 7,2), kalcium, laktat
     
  • TEG/Rotem
    Tromboelastografi (om möjligt)
     
  • Övrigt
    - ALAT
    - B-glukos

Målvärden står inom parantes.

 

Farmakologisk behandling

Uterotonika
 

  • Oxytocin (Syntocinon)
    Dos 8,3 µg (5 IE) i.m. eller i.v. långsamt omedelbart efter barnets framfödande.

    Infusion 49,8-66,4 µg (30-40 IE) i.v. i 500 mL NaCl, initialt 120 ml/h. Försiktighet: vid ischemisk hjärtsjukdom, arytmibenägenhet. Observandum: Antidiuretisk effekt, försiktighet vid preeklampsi, hypovolemi och lågt systoliskt BT.
     
  • Metylergometrin (Methergin)
    0,2 mg i.m. eller långsamt i.v. under 1 min, kan upprepas. Kontraindikationer: Preeklampsi, hypertoni, lever-, njur- och hjärt-kärlsjukdom. Ger hypertoni som biverkan hos 1/10-1/100.
     
  • Karboprost (Prostinfenem)
    0,25 mg i.m. Kan upprepas 5 gånger med 20 minuters intervall. Kontraindikation: Astma, kan orsaka bronkospasm.
     
  • Misoprostol (Cytotec)
    200 µg, 2 st tabletter sublingualt. Kan upprepas efter 2 timmar. Kontraindikation: Svår hjärtsjukdom.

Koagulation och blodprodukter
 

  • Tranexamsyra (Cyklokapron)
    2 g i.v. långsamt under 10 min. Försiktighet: vid mikrotrombotiskt syndrom och DIC.
     
  • Erytrocykoncentrat/plasma/trombocyter
    I förhållandet 4:4:1.
     
  • Fibrinogen (Riastap)
    2-4 g i.v. vid kraftig blödning eller om fibrinogen < 2-2,5 g/L.
     
  • Kalciumglukonat (Calcium-Sandoz)
    Efter kontroll av temperatur, pH och fritt kalcium ges 10 ml (9 mg/ml) i.v. långsamt tills Ca > 1,0 mmol/L, upprepas v b. Försiktighet: vid nedsatt njurfunktion och hjärtsjukdom.
     
  • Trombosprofylax
    Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin bör övervägas vid blödning > 1500 mL eller efter kirurgisk åtgärd. Det skall påbörjas efter 6-12 timmars observationstid med stabilt Hb och normaliserad hemostas. Initialt t ex dalteparin (Fragmin) 2500 E x 1-2, tinzaparin (Innohep) 2500 E x 1-2 eller enoxaparin (Klexane) 20 mg x 1-2. Full-dos profylax påbörjas efter stabilitet i 1-2 dygn, t ex dalteparin (Fragmin) 5000 E x 1, tinzaparin (Innohep) 4500 E x 1 eller enoxaparin (Klexane) 40 mg x 1. Vanligtvis behandling i 7 dygn.

Övrigt

Nedanstående preparat bör ges i samråd med koagulationsspecialist och narkosläkare.
 

  • Antitrombin III (Atenativ)
    Överväg om antitrombin är < 0,5 kIE/L.
     
  • Desmopressin (Octostim)
    Ges vid blödning hos vissa blödarsjuka patienter med von Willebrands sjukdom och trombocytopatier. Kan få effekt på trombocytfunktionen vid uremi, levercirrhos eller läkemedelsinducerad trombocytopeni (t ex ASA och SSRI). Har antidiuretisk effekt, risk för vattenintoxikation.
     
  • rFVIIa (Novoseven)
    Övervägs om övriga åtgärder ej har haft effekt. 0,1 mg/kg kroppsvikt i.v. som bolusdos på 2-3 min. Nedsatt effekt om endera TPK < 50 x 10⁹/L, fibrinogen < 1,0 g/L eller pH < 7,2.

Kirurgisk behandling
 

  • Intrauterin ballongkateter (Bakri, Cook, Rusch m fl)
    Framförallt vid blödning från nedre uterinsegmentet. Appliceras via vagina, kateterspetsen förs upp till fundus uteri. Ballongen fylls med 100-200 ml (ev upp till 500 ml) kroppsvarm NaCl. Vaginaltamponad sätts för att hålla katetern på plats. Katetern får vanligen sitta 6-12 timmar men v b upp till 24 timmar), under denna tid ges uterotonika och antibiotikaprofylax.
     
  • Artärembolisering
    I samarbete med kärlkirurg/angiojour.
     
  • Laparotomi
    Gör aortakompression. Kompressionssuturer av uterus, B-Lynch- eller Haymann-suturer. Eventuellt ligatur av aa. uterinae, ev aa. ovaricae.
     
  • Hysterektomi
    Subtotal eller total.


UPPFÖLJNING
 

Vid oklar orsak till blödningen, remiss till koagulationsmottagningen för utredning postpartum. Vid eventuell ny graviditet skall PCH och blödningsmängd noteras i mödrahälsovårdsjournalen (MHV 1 och 3).


 

PROGNOS
 

Generellt har kvinnor med postpartumblödning en ökad risk för upprepning vid ny graviditet men risken är avhängig orsaken.


 

ICD-10

Blödning i efterbördsskedet O72.0
Atonisk blödning efter placentaavgång O72.1A
Blödning i efterbördsskedet p g a förlossningsskada O72.1B
Blödning omedelbart efter förlossningen, UNS O72.1X
Blödningar i efterbördsskedet ledande till koagulationsrubbning O72.3

 

Referenser
 

  1. WHO World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2012.
     
  2. Prevention and management of postpartum haemorrhage, Green top guideline no. 52, Royal College of Obstetricians and Gynecologists, UK, 2009. Länk
     
  3. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. The Cochrane database of systematic reviews, 2015. Länk
     
  4. Hemostasrubbningar in obstetrik och gynekologi, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, ARG-rapport nr 68, 2012. Länk
     
  5. Hemostas vid allvarlig blödning, Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), version 2, 2014-06-30. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6173

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Postpartumblödning (Blödning i samband med förlossning)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons