Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Perikardpunktion
Författare Överläkare , Kardiologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2017-07-02
Specialitet Kardiologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

PM - Perikardutgjutning och tamponad

Ultraljudsledda perikardpunktioner är idag state of the art. Att sticka ultraljudslett har i observationstudier visats ha en låg komplikationsrisk och detaljerade metodbeskrivningar har publicerats. Att sticka blint (med eller utan röntgengenomlysning) är kopplat till en klart ökad komplikationsrisk och borde endast göras i särskilt akuta situationer där ultraljud inte är tillgängligt. Indikationen för perikardpunktion är väl beskriven i litteraturen. I denna behandlingsöversikt beskrivs metoden.


 

INDIKATIONER
 

Indikationerna för perikardpunktion är väl beskrivna i litteraturen, se t ex ESC Pericardial Diseases (Guidelines on the Diagnosis and Management of) 2015 (se referenser). Kort översikt över indikationer följer nedan.


Terapeutisk indikation

Perikardpunktion är indicerat vid tamponad. Om tamponaden är manifest, eller om tamponad hotar, är en klinisk bedömning där ultraljudet bidrar vägledande. De viktigaste parametrarna som bör beaktas är hemodynamiken och anamnesen (tidsförlopp, bakomliggande orsak).


Hemodynamik

Vid tamponad med hemodynamisk påverkan såsom takykardi, takypné/dyspné/ortopné eller hypotension bör punktionen utföras akut; vid chock eller hjärtstopp omgående. Om patienten inte är kliniskt påverkad av perikardvätskan kan punktionen vara indicerad beroende på ultraljudsfynd eller i diagnostiskt syfte och kan i så fall ofta vänta till nästa dag eller längre.


Tidsförlopp

Mängden perikardvätska som tolereras innan hemodynamiken påverkas beror på hur snabbt perikardvätskan har utvecklats; en akut mekanisk skada (koronarperforation, pacemakerelektrodperforation, förmaksperforation vid invasiv elektrofysiologisk undersökning, ischemisk kammarruptur o s v) kan orsaka chock efter 100 ml, en cancerpatient med 1500 ml perikardvätska som har utvecklas i flera veckor kan däremot vara nästan opåverkad.


Mekanismen

Om bakomliggande diagnosen är känd kan man skatta risken att asymtomatisk vätska utvecklas till tamponad:
 

  • Stor risk
    - Mekaniska skador
    - Neoplasier
    - Infektioner (bakterieller (fr a tbc), virala (fr a CMV, EBV, HIV)
    - Post-kardiotomisyndrom
     
  • Liten risk
    - Autoimmuna sjukdomar
    - Tyreoideasjukdomar
    - Postinfarkt-perikardit
     
  • Nästan ingen risk
    - Transsudat vid hjärtsvikt
    - Transsudat vid sista graviditetstrimestern

Ultraljudet

UCGs viktigaste roll vid akut tamponad är att ställa diagnosen, indikation för punktion ställs klinisk. Vid långsamt progredierande perikardvätska bidrar ultraljudet i beslutsfattningen om punktionen - ett vanligt sätt att semikvantifiera vätskan är att mäta vätskediametern i diastole (lindrig (< 10 mm), måttlig (10-20 mm), uttalad (> 20 mm)).

Hos en symtomfri patient utförs punktion vanligtvis om vätskediametern är stor (> 20mm) eller om det finns ultraljudstecken till hemodynamisk påverkan (t ex diastolisk kollaps av höger förmak eller höger kammare).


Diagnostiksk indikation

Vid perikardvätska av oklar genes kan perikardpunktion utföras i diagnostisk syfte, fr a vid misstänkt bakteriell infektion eller malignitet.


 

GENOMFÖRANDE
 

Var förberedd

Logistik

Det är viktigt att ha en tydlig rutin vilken jourlinje på ditt sjukhus som bör göra perikardpunktioner, t ex PCI-jour, kardiologbakjour eller narkosjour. På så sätt kan det satsas på utbildning inom denna jourlinje.


Ultraljud

Det är önskvärt ur ett patientsäkerhetsperspektiv att göra ultraljudsledd punktion med ett biopsiprogram, som visar stickkanalen på skärmen. Den som genomför ingreppet ska vara väl bekant med apparatur och tekniken.


Punktionsmaterial

Allt som behövs ska vara samlat i en låda som snabbt kan hämtas. Den som genomför ingreppet ska vara väl bekant med materialet. Detta kan tränas med övningsset.

Om det i akutskedet inte finns ett perikardpunktionsset finns allt man behöver (punktionsnål, seldingerledare, dilatator, kateter) i ett vanligt CVK-set (ej mindre än 6F).
 

  • Steriltvätt, steriltäckning, sterila handskar, steril rock
  • Lokalbedövning + 10 ml spruta + 20-25G nål
  • Skalpell
  • Needle guide för ultraljudsproben
    - Icke-sterila delen som sätts direkt på ultraljudsproben (återanvänds)
    - Sterila delen som sätts på icke-sterila delen med sterilstrumpan emellan (slängs)
  • Sterilstrumpa för ultraljudsproben, steril ultraljudsgel
  • Icke-steril ultraljudsgel
  • Punktionsnål 18G (bäst med cm-markering, 7-9 cm lång, med eller utan mandräng)
  • 10 ml spruta halvfylld med koksalt som sätts på punktionsnålen
  • Seldingerledare (J-tippad)
  • Pigtailkateter (6F om misstänkt serös vätska, 8F om misstänkt hemorragisk)
  • Dilatator (kan finnas löst i plast eller redan inne i pigtail, då ofta i metall och kan då även kallas för förstyvare)
  • 50 ml spruta, 3-vägskran, påse för dränerad vätska
  • Provtagningsrör, om så önskas, vid diagnostisk punktion
  • För agiterat koksalt (=ultraljudskontrast):
    - 2 x 10 ml sprutor, där en av sprutorna är fylld med koksalt och kopplad till trevägskran.
  • Penna (helst permanent markeringspenna)
  • Steril peang

Val av punktionsställe

Grundprincipen är att man via ultraljudet bestämmer punktionsställe utifrån:
 

  • Platsen med mest perikardvätska närmast kroppsytan
  • Platsen där en rak punktionskanal undviker alla vitala strukturer
    - Lever
    - Lunga
    - Myokard
    - LIMA

Punktionskanalen ska gå parallellt med hjärtat, inte mot det. Det finns idag två sätt att sticka på:
 

  • Thorakoapikal punktion
  • Subkostal/subxiphoidal punktion

I första hand bör man sticka thorakoapikalt. Idag anses det som behandlingsfel att sticka blint (utan ultraljud) bortsett från ett fåtal oerhört akuta situationer där ultraljud ej är tillgängligt. Att koppla EKG-elektrod till nålen är ej nödvändigt vid ultraljudsledd punktion.


Thorakoapikal punktion

Sticket görs i vänster thoraxhalva, medioklavikulärt i interkostalrum 5-7 (under mamillen). Stickvinkeln bör vara mot höger axel. Hos kvinnor kan man behöva sticka genom den kaudala delen av bröstet. Att sticka thorakoapikalt utan ultraljud är kontraindicerat!

Leta upp en plats där perikardvätskan ligger dikt an mot thoraxväggen utan någon lungvävnad emellan (ses kammarväggen klart förutsätter man att lunga ej ligger emellan, då luft ej fortleder ljud bra vilket leder till sämre bild). Hitta sedan en bra stickkanal, som går parallellt med kammarväggen och inte rakt mot den.


Subkostal/subxiphoidal punktion

Sticket görs några millimeter kaudalt om vänster xiphoidokostalvinkel. Vinkeln bör vara mot vänster axel. Subxiphoidal teknik är den traditionellt sett mest använda tekniken, historiskt sett ofta blint genomförd.

Fördelar är att den är lättare genomförd med patienten liggande på ett PCI-bord samt att inferior vätska lättare nås. Nackdelar är att avståndet är längre och sticket kan behöva göras genom levern. En annan nackdel är att punktionsvinkeln går nästan vinkelrätt mot den fria högerkammaren, vilket ökar risken för myokardperforation, särskilt vid små vätskemängder.

 

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer

Det finns inga absoluta kontraindikationer hos en patient med livshotande tillstånd p g a tamponad.


Relativa kontraindikationer
 

  • Antikoagulation (PK > 1,5, NOAK, fulldos LMWH)
  • Koagulopatier
  • TPK < 50 (trombocyttransfusion före ingreppet rekommenderas om möjlighet finns)

Trombocytaggregationshämmande läkemedel pausas vanligtvis inte innan perikardpunktion.

Perikardtamponad som är orsakad av en aortadissektion, hjärtruptur eller trauma är indikation för akut kirurgi. Vid vitalindikation där akut thoraxkirurgi inte är direkt tillgänglig får man ändå överväga punktion innan transport till kirurgi. Det är då viktigt att ha i åtanke att det kan handla om en täckt perforation där det finns risk att avlastning i perikardiet kan försämra situationen och här finns rekommendationer om att endast evakuera små mängder vätska, så att hemodynamiken delvis förbättras.

Om perikardiet är fyllt framför allt med tromber och endast mindre fri vätska är kirurgi förstahandsval.

 

Att tänka på innan punktion

Inled med vätskebehandling (minst 500 ml) om patienten är hemodynamiskt instabil. Undersök patienten med ultraljud:
 

  • Finns perikardvätska?
  • Är vätskan cirkulär eller lokaliserad?
  • Är den åtkomlig för punktion och vilket stickställe är bäst?

Informera patienten om ingreppet och dess risker, inhämta samtycke. Står patienten på några antikoagulerande läkemedel? Se till att det finns blodprover tagna:
 

  • Hb
  • TPK
  • PK
  • APTT

Ha klart för dig vilka prover du vill ta på perikardvätskan. Har du alla rör?
 

  • Allmän Bakteriell odling aerob + anearob
     
  • Tbc-odling, Tbc-PCR
     
  • I speciella fall virus-PCR
     
  • Cytologi
     
  • Protein, LDH (höga värden (protein > 3g/dl, protein-vätska/serum-ratio > 0,5. LDH > 200IU/l, vätska/serum-ratio > 0,6) visar exsudat (lokal inflammatorisk orsak), låga värden transsudat (icke-inflammatorisk orsak))
     
  • Hb, LPK (EDTA-rör) (blödning, inflammation)

Arrangemang

Punktionen kan utföras på akuten eller avdelning, då röntgen inte är nödvändigt. Av logistiska skäl kan det vara lättast att göra det på PCI-lab, om tillståndet tillåter förflyttning dit.

Patienten ska positioneras i 30-45 graders vinkel och vara lätt vriden åt vänster. Punktion i ryggläge fungerar också. Övervakning bör göras med:
 

  • EKG
  • POX
  • Blodtryck

Ingreppet görs i lokalbedövning, då intubationsnarkos inte behövs och inte tillåts. Bäst är att 2 personer assisterar, varav en är sterilklädd. Sterilt bord bör finnas för uppläggning av materialet.


Förberedelser när patienten är på plats

Före sterilklädning

Hämta ultraljudsapparaten och sätt på nålföraren på ultraljudsproben. Vanligtvis kan man välja 3 punktionsvinklar på nålföraren.
 

  • Apikala punktioner
    Punktionsavståndet är kort och därför väljs en stor vinkel, nålen träffar då ultraljudsstrålen efter kortare avstånd.
     
  • Subkostala punktioner
    Punktionsavståndet är här längre, således väljs en mindre vinkel. Nålen går då mer parallellt med ultraljudsstrålen.

Därefter får man ställa in samma vinkel på ultraljudsapparaten för att se den korrekta punktionslinjen. Hitta det tänkta punktionsstället och markera det med en penna. En assistent kan nu steriltvätta området och klä patienten i sterila dukar. Samtidigt kan den som ska sticka sätta på sig blyförkläde (om det görs på ett röntgenlab) och sterilklä sig.


Efter sterilklädning

En assistent sprutar icke-steril gel i sterilstrumpan och för in ultraljudsproben. Strumpan dras sedan över proben så att utsidan är steril. En sterilklädd del av sladden kan sedan fästas i en av dukarna på patienten för att förhindra att den faller i golvet.

Den sterila delen av nålföraren fästs nu på proben, materialet förbereds (enligt lista ovan) och punktionsnål, dilatator och pigtail spolas med koksalt. Dubbelkolla sedan att:
 

  • Agiterat koksalt är klart
    Man tar 2 stycken 10 ml sprutor, en fylld med koksalt och en till hälften fylld med luft, kopplar dem med en trevägskran, flushar några gånger snabbt fram och tillbaka mellan sprutorna)
     
  • Seldingerledaren passar i punktionsnålen
     
  • Dilatator och pigtail passar på seldingerledaren
     
  • Vilken typ av pigtail som ska användas

    Pigtail som kommer i 3 delar
    Innerst sitter en mandräng, den behövs inte och tas ut. I mitten sitter en stålkateter (förstyvare). För i den i hela pigtailkatetern (så att katerspetsen får stöd vid punktionen) och se att den passar på ledaren. Ytterst ligger pigtailkatetern.

    Separat pigtail och dilatator
    Färdiga att användas.

Punktion (apikal punktion beskrivs)
 

  • Ha sterilgel på ultraljudsproben.
     
  • Kontrollera punktionsstället, som du tidigare markerat, med ultraljudet igen.
     
  • Lokalbedöva punktionsområdet. Känn revbenet och håll dig med lokalpunktionsnålen på kraniala sidan av revbenet.
Lokalbedövning


  • Gör ett några millimeter stort hudsnitt med skalpellen.
     
  • Ta punktionsnålen, ta ut mandräng om det finns en sådan (alternativt stick med mandräng), sätt på en 10 ml spruta halvfylld med koksalt och för nålen genom nålföraren på ultraljudsproben.
     
  • Hitta ditt punktionsfönster med ultraljud. Titta under punktionen framför allt på ultraljudsskärmen och kontrollera hela tiden att den virtuella punktionskanalen (linjen som biopsiprogrammet lägger på skärmen) ligger rätt.
Punktionskanal


  • Notera avståndet mellan huden och perikardiet (för att skatta hur djupt nålen behöver gå) på ultraljudet.
     
  • Notera vinkeln på nålen (du får senare föra in dilatatorn i samma vinkel).
     
  • Håll dig borta från LIMA (som går 1-3 cm lateralt om sternum).
     
  • Kontrollera att du har seldingerledaren i närheten.
     
  • Börja punktera (nålen går igenom hudsnittet), känn revbenet och punktera förbi kraniala sidan av revbenet (kärl och nerv går på kaudala sidan av revbenet!). Punktera endast framåt (undvik perikardlacerationer genom sidorörelser). Oftast känns ett “poppande motstånd“ när man passerar perikardiet. Nålen går in mellan revbenen (1), genom needle guiden (2).
Punktion och needleguide



När du ser eller känner att nålen har kommit in i perikardvätskan:
 

  • Aspirera med sprutan.
     
  • Om det kommer icke-blodig eller mindre blodblandad vätska (och du inte har felpunkterat pleuravätska) borde du ligga rätt. Håll fast nålen (man kan sätta en sterilklämma på nålen direkt på hudnivån för att hålla den på plats), ta bort sprutan, gå i med seldingerledaren. Oftast kan man se ledaren på ultraljud.
Aspiration av perikardvätska



Om du är osäker på om nålen ligger rätt (framför allt om det aspireras blod)
 

  • Spruta ca 5 ml agiterat koksalt under ultraljudskontroll. Denna metod är standard.
     
  • Om det finns genomlysning på plats kan man gå in med seldingerledaren och med hjälp av röntgenbilden bekräfta att den går runt hjärtat och inte in i hjärtat. Detta är enklaste sättet att bekräfta läget på ett röntgenlabb.
     
  • Ta en blodgas ur nålen samt en venös blodgas och jämför Hb mellan dessa (tar tid, ej pålitlig vid akut hemoperikard).

När du har en verifierat nålpositionen
 

  • Gå långt in med seldingerledaren. Gå bara framåt om det går lätt och utan motstånd (1).
     
  • Koppla bort needle guide från nålen och ta bort nålen, se till att ledaren ligger kvar (2).
Nålen tas ut



För i pigtailkatetern

Eftersom själva katetern är mjuk går det inte att föra in katetern direkt via ledaren (för mycket motstånd i vävnaden). Beroende på vilket set du använder finns det 2 alternativ:
 

  • Det finns en dilatator i setet som är kortare än pigtailkatern (det vill säga det är inte tänkt att den ska passa in i pigtailen utan får användas separat). I så fall går du först in med dilatatorn (som gör hålet större) via ledaren, tar sedan ut dilatatorn (ledaren ligger kvar!) och för därefter i pigtailkatetern.
     
  • Det finns en dilatator (plast eller metall) som är lika lång som pigtailkatetern (den brukar redan ligga i katetern och kallas då även för förstyvare), i så fall går du in med dilatator + pigtail via ledaren, tills dilatator och pigtail har nått perikardrummet, sedan håller du fast dilatatorn och för endast pigtailen framåt och drar sedan ut dilatatorn.
Drän läggs in



Oavsett vilken metod du använder är det viktig att:

Dilatatorn och katetern förs in i samma vinkel som du stack (annars kan det hända att ledaren knickas, katetern fastnar på utsidan av perikardiet och att ledaren dras ut ur perikardiet).

Se till att dilatatorn endast går in några millimeter i perikardrummet (särskilt med den styva metalldilatatorn).
 

  • Kom ihåg hur djupt du behöver gå (avståndet hud-perikardium) och mät upp det på dilatatorn.
     
  • Kontrollera med ultraljud eller genomlysning tills du ser dilatatorn i perikardrummet
     
  • Kontrollera att ledaren ligger tillräckligt långt in i hjärtsäcken för att kunna ge stöd åt dilatatorn och att spetsen av dilatatorn absolut inte får nå ledarspetsen i perikardrummet (ledaren förhindrar att spetsen är vass).

När katetern ligger rätt och tillräckligt långt in (bättre för långt än för kort)
 

  • Dra ut ledaren.
  • Kontrollera nu att du har bra backflöde.
  • Om du använder en pigtail där spetsen kan fästas gör det.

I så fall finns det en liten tråd på proximala kanten av katetern som man får dra bakåt och säkra genom att vrida några gånger runt katetern och sedan dra gummilammelen som finns där över tråden. Meningen är att själva grissvansformade kateterspetsen håller formen och på så sätt förhindrar att katetern råkar dras ut. Den lilla plastlammellen får då täcka över hålet där tråden kommer ut väl, annars kan man dra luft vid aspirationen. Bra om du övar det hela på en övningskateter innan du använder den.


Att tänka på efter att katetern sitter på plats

Vanligtvis kan all vätska aspireras och katetern får sedan ligga kvar. Volymer > 1 L bör inte aspireras på en gång (risk för pericardial decompression syndrome, v g se nedan) utan får göras med några timmars mellanrum. Katetern bör spolas med hepariniserad vätska (2-3ml NaCl, 100IE Heparin/ml) och aspiration bör göras intermittent, t ex var 6e timme, men inte kontinuerligt p g a risk för ocklusion. Den bör skötas likt en CVK. Katetern ligger kvar tills det kommer mindre än 30 ml/dygn eller max 5 dygn innan den dras på sedvanligt vis. Innan den dras kan man med ultraljud kontrollera så att all perikardvätska är dränerad.
Det finns inga indikationer för varken arytmiövervak eller rutinröntgen efter kateterinläggning.
 

Aspiration av all vätska




 

BEDÖMNING
 

Vid lyckad punktion för tamponad ses effekten direkt, dyspnén minskar, takykardin och hypotensionen normaliseras. Om ultraljudet bekräftar effektiv dränering av all vätska men symtomatisk förbättring uteblir, bör alternativa orsaker till symtomen övervägas.


 

KOMPLIKATIONER
 

Risken för allvarliga komplikationer vid ultraljudsledd punktion är låg, kring 1-2 %.
 

  • Ineffektiv punktion
    Vid klinisk försämring efter punktionen är ett eko alltid första steget (risk för ny tamponad vid kateterocklusion).
     
  • Pneumothorax
    Vid misstanke om en pneumothorax får man beställa lungröntgen.
     
  • Blödning
    Vid nytillkommen pleuravätska får man fundera på en skada på LIMA eller interkostalartären. Vid subkostal punktion och nytillkommen fri vätska i buken får man tänka på intraabdominell blödning.
     
  • Myokardperforation
    Om det aspireras större mängder rent blod får man återigen fundera på intrakardiellt kateterläge (jämför hematokrit, PO2, PCO2, pH och bikarbonat från perikarddränet och från arteriellt blod). Dra ej ut katetern innan det finns en andra kateter i perikardrummet!
     
  • Vagal reaktion
    Plötslig bradykardi + hypotension i samband med punktionen är oftast ett tecken på en vagal reaktion som bäst kan kuperas med atropin i kombination med intravenös vätska.
     
  • Pericardial decompression syndrome
    Global vänsterkammar-dysfunktion, som kan leda till lungödem eller kardiogen chock och kan visa T-negativiseringar på EKG, har beskrivits som följd av tamponadpunktion.

Sällsynta komplikationer
 

  • Koronarperforation
  • Perikardiopleural fistel
  • Perforation i mag-tarmkanalen
  • Infektion
  • N. phrenicusskada
  • Arytmi
  • Pleuroperikardium (på grund av perikardiopleural fistel eller läckage från katetern).

Referenser
 

  • Tsang TS: Editorial comment: Echocardiography-Guided Pericardiocentesis for Effusions in Patients With Cancer Revisited. J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 8;66(10):1129-31 Länk
     
  • Ristić AD: Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2014 Sep 7;35(34):2279-84 Länk
     
  • Ho AM, Graham CA, Ng CS, et al. Timing of tracheal intubation in traumatic cardiac tamponade: a word of caution. Resuscitation 2009; 80:272. Länk
     
  • Ainsworth CD: Echo-Guided Pericardiocentesis: Let the Bubbles Show the Way. Circulation. 2011 Feb 1;123(4):e210-1 Länk
     
  • Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. Eur Heart J. 2013 Apr;34(16):1186-97. Länk
     
  • Kumar R. Complications of pericardiocentesis: A clinical synopsis. Int J Crit Illn Inj Sci. 2015 Jul-Sep; 5(3): 206–212. Länk
     
  • Wolfe MW. Transient Systolic Dysfunction after Relief of Cardiac Tamponade. Ann Intern Med. 1993;119:42-44. Länk
     
  • R. W. J. H. Weijers. Transient leftventricular dysfunction mimicking myocardial infarction after pericardiocentesis. Neth Heart J. 2013 Jul; 21(7-8): 364–366. Länk
     
  • Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Baron-Esquivias G, Bogaert J, Brucato A, Gueret P, Klingel K, Lionis C, Maisch B, Mayosi B, Pavie A, Ristic AD, Sabate Tenas M, Seferovic P, Swedberg K, Tomkowski W. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2015;36(42):2921-64. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6163

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Perikardpunktion

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden

annons
annons