annons
annons
annons
Svampinfektioner (invasiva), diagnostik
Författare Docent/Överläkare Lena Klingspor, Klin Mikrobiologiska Lab/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Granskare Professor emeritus Kjell Alestig, Infektionskliniken/SU/Östra sjukhuset
Uppdaterad 2014-10-01
Specialitet Infektion, Kirurgi, Lungmedicin
Skriv ut
annons


Bakgrund
 

Invasiva svampinfektioner drabbar främst patienter med nedsatt immunförsvar och är ett ökande problem. De vanligaste invasiva svampinfektionerna i Sverige är jäst- och mögelsvampsinfektioner (opportunistiska infektioner) orsakade av:

  • Candida
  • Aspergillus
  • Pneumocystis jiroveci
  • Mukormykos (Zygomykos)
  • Kryptokocker

Mindre vanligt förekommande är:
  • Trichosporon
  • Malassezia
  • Saccharomyces
  • Hyalohyphomykos
  • Phaeohyphomykos

Diagnostik av icke inhemska svampar som kan ge upphov till invasiva infektioner tas ej upp här. Utredning och provtagning för respektive svampinfektion följer nedan.

För behandling av svampinfektioner:

Visa översikt: Svampinfektioner (invasiva), behandling



 

CANDIDOS
 

En primär eller sekundär svampinfektion som orsakas av jästsvampar tillhörande genus Candida. De kliniska manifestationerna kan vara akuta, subakuta eller kroniska till episodiska. Kan involvera mun, svalg, hud, hårbotten, vagina, fingrar, naglar, bronker, lungor eller gastrointestinaltrakten eller kan vara systemisk som vid septikemi, meningit (akut disseminerad candidos), endokardit och hepatosplen candidos (kroniskt disseminerad candidosis). Även andra organ kan infekteras såsom njure, ögon, skelett och leder.

Candidos förekommer globalt. Svamparna finns i stort sett överallt i omgivningen och förekommer naturligt i normalfloran hos människor.

Etiologiska agens: Candida albicans, C. glabrata, . C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. dubliniensis, C. guilliermondii and C.lusitaniae och C. kefyr mm.

 

Mikroskopi
 

Mikroskopi ifrån normalt sterila kroppsvätskor och biopsimaterial påvisar jästceller, med eller utan hyfer/pseudohyfer.

 

Odling
 

  • Blod
    Trots att candidemi borde förekomma vid fall av invasiv candidos visar retrospektiva studier att blododlingar är positiva i mindre än 50% hos patienter med obduktionsverifierad invasiv candidos. I Sverige och Europa är den vanligast isolerade svampen ifrån blododlingar C. albicans, följd av C. glabrata hos vuxna och C. parapsilosis hos barn. C. glabrata isoleras oftare hos äldre patienter. Hos patienter med hematologiska maligniteter är icke-albicans arter dominerande i blod.

    De flesta metoder som används i Sverige för blododling i klinisk rutin är väsentligen likvärdiga för svampdiagnostik. Ofta påpekas att stor volym blod är särskilt viktig för svampodling. Vissa system har speciella blododlingsflaskor för svamp. Mycosis IC/F-mediet är känsligare än aerob och anaerob medier vid samtidig förekomst av bakteriell blodinfektion. Vid fynd av jästsvamp i blododlingar kan in situ-hybridisering (som tex Traffic Light PNA FISH-testet) ge ett snabbt preliminärsvar (1,5 timmar).
     
  • Blodkatetrar
    Inneliggande blodkatetrar kan, särskilt om de legat länge, infekteras av Candida och en dissemination kan ske. Ibland föregås denna av förekomst av svampceller i urinen. Blododling bör om möjligt ej tas via inneliggande katetrar utan bör vara ett komplement till perifera blododlingar. Positiv svampodling från kateter bör leda till att katetern tas bort, även om det ej är bevis för en dissemination.
     
  • Likvor
    Positiva odlingar från likvor förekommer vid neonatal candidos, men mindre ofta hos vuxna.
     
  • Urin
    Positiva odlingar från urin är vanligt förekommande hos sjukhusvårdade patienter med urinkatetrar. Den kliniska betydelsen av candiduri är svårvärderad. Positiv urinodling efter blåspunktion av nyfödd anses dock bero på hematogent spridd infektion och vara diagnostisk för invasiv candidos. Renal candidos är sällan beskriven vid ≤ 10e3 CFU/ml urin. Vissa författare anser att urinvägsinfektion föreligger (vid kastat urinprov eller prov taget vid kateterisering) om urinsediment innehåller ≥ 1x10e3 CFU/ml.

    Rekommendationer från IDSA är att candiduri skall behandlas hos följande patientgrupper:
    • njurtransplanterade patienter
    • patienter som genomgår kirurgiska ingrepp i urinvägarna
    • spädbarn med låg födelsevikt (prematurer)
    • neutropena patienter
    • patienter med symptom

     
  • BAL (bronkoalveolärt lavage)
    Positiva odlingar ifrån BAL är svårvärderade och fynden måste sättas i relation till patientens grundsjukdom.
     
  • Peritonealvätska eller bukdränage
    Vid positiva odlingar ifrån peritonealvätska eller bukdränage rör det sig sannolikt om en Candida peritonit.
     
  • Hepatosplen candidos
    Odlingar av biopsimaterial är positiva i ca 20-30%. Direkt mikroskopi är känsligare. PCR: preliminära resultat är lovande.
     
  • Övriga odlingar
    Att observera är att kutan infektion kan vara hematogent spridd infektion, vilket förekommer hos nyfödda, neutropena patienter och heroinmissbrukare.

    Isolat vid odling bör art- och resistensbestämmas.


Serologi vid Candidainfektion
 

Serologisk diagnostik vid Candidainfektioner är av varierande värde i klinisk praxis.

  • Antikroppar
    Hos immunkompetenta individer kan fynd av höga eller stigande antikroppstitrar tala för aktiv infektion. Antikroppsbestämningar är mindre användbara för immunsupprimerade patienter.
     
  • Antigen
    Flera antigentester finns med varierande sensitivitet och specificitet och begränsat praktiskt kliniskt värde.

    Mannanantigen: Känslighet cirka 70%. Kort halveringstid i serum. "Pastorex Candida antigentest" (Sanofi Diagnostics Pasteur).

    Värmelabilt glykoprotein antigen: "CAND-TEC® Candida Detection System" (Ramco laboratoriet Houston, Texas) har varierande sensitivitet och specificitet men generellt under 60% för serumprov.
     
  • Kombinerade antikropp-antigen tester

    "Platelia®Candida Antikropp test" (Biorad): En ELISA-metod som detekterar anti-mannan antikroppar i humant serum.
    "Platelia®Candida Antigen test (Biorad): Ett ELISA test som detekterar mannan i humant serum.

    Om bägge testerna kombineras uppges en sensitivitet på 80% och en specificitiet på 93%.


Serologi vid svampinfektion
 

  • Detektion av b-1,3-D-glucan (Glucatel, Associates of Cape Cod Inc).
    Glucan kan förekomma i blod hos patienter med infektioner orsakade av en rad olika svamppatogener som Candida, Aspergillus, Fusarium, Saccharomyces, Trichosporon och Acremonium species och även Pneumocystis jiroveci. Metoden identifierar inte infektionen till genusnivå. Metoden finns uppsatt i Göteborg.

    Falskt positiva reaktioner kan förekomma, se avsnittet om aspergillusserologi.
     
  • Metaboliter
    Bestämning av metaboliterna D- och L-arabinitol i urin kan utföras i Lund och Umeå. Arabinitolkvoten i urin har visats vara av varierande värde vid invasiv candidainfektion hos neutropena patienter. . Metaboliterna utsöndras av de flesta kliniskt relevanta candidaarter förutom av C. krusei och, åtminstone in vitro, inte av C. glabrata.


PCR
 

  • Realtids-PCR för detektion av Candida-DNA i blod, BAL samt ett flertal andra kroppsvätskor såsom galla, abscess, dränvätska, vissa biopsier m m (Karolinska Universitetslaboratoriet, Huddinge). PCR-metoden kan detektera huruvida provet innehåller Candida-DNA eller ej. Vid önskemål om artbestämning av Candida görs på begäran sekvensering.

Sekvensering
 

  • Sekvensering av kliniska prover och jästsvampisolat kan på begäran utföras på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm.

Histopatologi
 

Histopatologi ger definitivt bevis.

Candida, liksom alla svampar, kan visualiseras med Grocott, metaminsilver, PAS-färgning eller Blanchoflour/Calcoflour. Monoklonala samt polyklonala antikroppar som binder specifikt till Candida kan vara ett komplement till konventionell histopatologisk diagnostik.

 

Övriga undersökningar
 

  • Datortomografi (CT) och magnetresonanstomografi (MRT) kan vara till hjälp vid diagnos av kronisk disseminerad candidos med infektion av lever och mjälte, och kan bestämma vidden av ett engagemang av hjärnan. En normal CT av levern har ett högt negativt prediktivt värde.
  • Ögonspegling kan påvisa svamplesioner (bomullsexsudat) i glaskropp och retina.
  • UKG kan vara av värde för att detektera vegetationer på hjärtklaffarna.

Mikrobiologiska data
 

  1. Direktmikroskopi
    I fluoroscensmikroskop med blanchoflor/calcoflour white eller ljusmikroskop med gramfärgning; Candida spp. Förekommer dels som 4-6 micrometer stora ovala jästceller och dels som knoppande jästceller samt pseudohyfer/hyfer.
     
  2. Odling
    Odling (ifrån ytliga kroppslokaler, biopsier, aspirat) vid 37ºC; jästsvamp växer oftast fram inom 24-48 timmar.


ASPERGILLUS
 

Aspergillosis kan ge upphov till ett spektrum av sjukdomar inkluderande
 

  1. Mykotoxikos
  2. Allergi
  3. Kolonisation i preformerade kaviteter
  4. Invasiv, inflammatorisk, granulomatös, nekrotiserande sjukdom som drabbar främst lungor, men även andra organ.
  5. Systemisk och disseminerad sjukdom (CNS, hjärta ,njurar, tarm)

Typen av sjukdom och svårighetsgrad beror på patientens immunstatus; (underliggande sjukdom, behandling). Förekommer globalt. Inkluderar arter som: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans och A. terreus.
Ca 95% av invasiva Aspergillus-infektioner orsakas av A. fumigatus, A. flavus och A. niger.
Vid misstanke om lungaspergillos eller CNS infektion kan följande undersökningar på Bal och cerebrospinalvätska utföras: direktmikroskopi, odling, Galaktomannan-antigen test och PCR.

 

Mikroskopi
 

Vid mikroskopi ses septerade hyfer.

  • Sputum:
    Till hjälp vid ABPA (allergisk bronko-pulmonell aspergillos). Begränsad användning vid invasiv sjukdom.
     
  • BAL (bronkoalveolärt lavage):
    Ibland till hjälp vid invasiv sjukdom.
     
  • Histopatologi:
    Provtagning med biopsi är en pålitlig diagnostisk metod. Aspergillus kan visualiseras med Grocott, metaminsilver, PAS-färgning eller Blanchoflour/Calcoflour, dock liknade utseende vid infektion av Fusarium och Scedosporium. Monoklonala samt polyklonala antikroppar som binder specifikt till Aspergillus finns.

Odling
 

  • Kan ge definitiv diagnos.
  • Tolkning kan vara svår, särskilt för isolat från luftvägarna inklusive sinus.
  • Aspergillus isoleras sällan ifrån blod, urin eller likvor.
  • Aspergillus kan ibland isoleras ifrån sår.

Serologi
 

  • Antikroppar – precipiterande antikroppstester är användbara vid ABPA och aspergillom.
     
  • Antigen – antigentest är av värde vid invasiv aspergillos: ELISA för galaktomannan (Platelia® Aspergillus: BioRad, godkänt av FDA 2003).

    Utförs på serum, plasma, BAL-vätska och likvor.
    Provtagning två gånger/vecka föreslås vid hög och intermediär risk patienter (Platelia: sensitivitet 90 % och en specificitet på 84%, när en serie av serumprover tages).
    Varierande resultat föreligger mellan olika laboratorier.

    Falskt positiva reaktioner kan förekomma:
  1. Hos patienter som behandlas med tazobactam/piperacillin, amoxicillin/klavulansyra och ampicillin.
  2. Korsreaktion med andra svamparter än Aspergillus sp. ansvariga för invasiv svampsjukdom inkluderande Fusarium spp, Penicillium marneffei, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus capsulatum, Trichosporon sp.
  3. Korsreaktion med transfunderat blod eller antiglobulinsera
  4. Cyclophosphamid
  5. Mukosit
  6. Barn - mjölk-/sojabaserad kost
  7. Nyfödda som ammas. Bifidobacterium (Bifidobacterium lipoteichoic acid) liknar epitopen för galactomannan och reagerar därför med den monoklonala antikroppen EB-A2 som också används i ELISA testet.
  • Detektion av B-1,3-D-glucan (Fungitel, Associates of Cape Cod Inc). Glucan kan förekomma i blod hos patienter med infektioner orsakade av en rad olika svamppatogener som Candida, Aspergillus, Fusarium, Saccharomyces, Trichosporon och Acremonium species och även Pneumocytis jiroveci. Metoden identifierar inte infektionen till genusnivå. Testen uppvisar en känslighet på 67-100% och en specificitet på 84-100% utom i fall med kryptokockos eller zygomykos som producerar lite B-1,3-D-glucan. Metoden finns uppsatt i Göteborg.

    Falskt positiva reaktioner kan förekomma:
  1. Vid samtidig antimikrobiell terapi (betalactamer)
  2. Bakteremi
  3. Hemodialyspatienter (cellulosafilter)
  4. Patienter som erhåller koagulationsfaktorer/albumin/immunoglobuliner
  5. Hemolyserade serumprover
  6. Kontaminerade prover.

PCR
 

  • PCR "screening" 2 gånger/vecka på helblod föreslås vid hematologiska hög/intermediär risk patienter.
     
  • Ett flertal metoder finns beskrivna.
     
  • Realtids-PCR för detektion av Aspergillus-DNA (detekterar A. fumigatus, A. flavus, versicolor samt A. niger) i blod, BAL samt ett flertal andra kroppsvätskor samt vissa biopsier (Karolinska Universitetslaboratoriet, Huddinge).

Sekvensering
 

Sekvensering av kliniska prover och svampisolat kan på begäran utföras på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm.

 

PNEUMOCYSTIS JIROVECI
 

Pneumocystis jiroveci kan ge allvarlig pneumoni hos personer med nedsatt immunförsvar. Diagnosen pneumocystispneumoni (PCP) ställs vid kliniska symtom och fynd av organismen i prov från luftvägarna.

 

Immunmorfologi och PCR
 

För påvisning av pneumocystis används en immunmorfologisk
metod med en monoklonal antikropp. Metoden upptäcker
de kända utvecklingsstadierna av pneumocystis och
kan samtidigt ge information om ett prov är representativt
eller ej (förekomst av alveolära makrofager). Påvisande av
cystor eller trofozoiter med immunofluorescens i BAL eller
inducerat sputum konfirmerar diagnosen. Sputum har dock
lägre känslighet.

PCR-metoder med hög känslighet har svårt att skilja mellan
kolonisation och klinisk infektion. Möjligen kan kvantifiering
med realtids-PCR lösa detta problem och i framtiden
öka värdet av PCR vid PCP .

 

MUKORMYKOS

(Zygomykos)
 

Involverar framför allt rhino-facial-cranial området, gastrointestinaltrakten och huden.
Har en förkärlek att invadera arteriella blodkärl, orsakande emolisering och nekros av omgivande vävnad.

Riskfaktorer:
 

  • Diabetes
  • Steroidinducerad hyperglykemi
  • Hematologiska maligniteter
  • Allogen HSCT
  • HIV
  • Intravenöst missbruk
  • Brännskada
  • Nyfödd

Förekommer globalt.

Inkluderar arter som Rhizopus, Rhizomucor, Mucor, Absidia, Cunninghamella, Saksenaea och Mortierella.

 

Mikroskopi

Förekomst av icke-septerade hyfer med högervinklade förgreningar i material från nekrotiska lesioner, sputum eller BAL är synnerligen signifikant.


Odling

Från näsa, gom och sputum. Odling från biopsi ger säkrast diagnos.


Sekvensering

Sekvensering från kliniska prover och svampsiolat kan på begäran utföras på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm.


 

CRYPTOCOCCOSIS
 

En kronisk, subakut eller akut lung-, systemisk eller menigitinfektion som startar med inhalation av svampen. Primär lunginfektion ger inga diagnostiska symptom och är oftast subklinisk. Vid disseminerad sjukdom har svampen en predilektion till CNS men även hud, skelett och viscerala organ kan involveras. Förekommer globalt.
Etiologiskt agens Cryptococcus neoformans.
 

  • Mikroskopisk undersökning av likvor i indian ink-färgning (tuschfärgning) påvisar kapselförsedda jästceller.
     
  • Odlingar från likvor, sputum, blod, urin, prostatasekret (provet skall centrifugeras och bottensatsen odlas ut på glukos-pepton-agar och inkuberas vid 30-35ºC i 2 veckor).
     
  • Positiva blododlingar återfinns hos 35-70% av AIDS-patienter.
     
  • Antigentest på likvor, serum, urin och BAL (Cryptococcal antigen lateral flow assay : Immuno-Mycologics Inc).
     
  • 90% av patienterna med kryptokockmeningit har ett positivt Latexagglutinationstest, titrarna är högre hos AIDS-patienter.
     
  • Antikroppar kan detekteras hos patienter med tidig eller lokaliserad infektion.


– Ovanliga jästsvampsinfektioner –


 

TRICHOSPORONOS
 

Kan ge upphov till lokala djupa infektioner: endoftalmit, endokardit, peritonit, lunginfektioner.

Disseminerad infektion: ovanlig, drabbar neutropena patienter, benmärgs- och organtransplanterade patienter samt AIDS-patienter.

Många likheter med systemisk candidos. Förekommer globalt.

 

Mikroskopi
 

  • Förgrenade hyfer och rektangulära arthrosporer
  • Knoppande blastosporer

Odling
 

  • Blod, urin och kutana lesioner
  • Blododlingar är ofta positiva
  • Biopsier från kutana lesioner är ofta positiva

Serologi
 

  • Antigen korsreaktivt med Cryptococcus neoformans
  • Latex agglutinationstest för kryptokockos är positiv vid trichosporonos.


MALASSEZIA
 

Malassezia furfur är en lipofil jästsvamp som tillhör den normala hudfloran. Den kan dels kan ge upphov till en kronisk ytlig hudinfektion (Pityriasis [tinea] versicolor) dels systemisk infektion.

År 1996 klassificerades Malassezia till sju
arter på basis av morfologi, ultrastuktur, fysiologi och molekylarbiologi. Sex av de sju malasseziaarterna ar strikt lipidberoende – M. globosa, M. restricta, M. obtusa, M. slooffiae, M. sympodialis, M. furfur – förutom M. pachydermatis. Sedan dess har ytterligare sex nya malasseziaarter blivit identifierade: M. dermatis, M. japonica, M. yamotoensis, M. caprae, M. nana och M. equine.

Malassezia furfur-infektion (även M. pachydermatidis) förekommer hos neutropena patienter samt i nyföddhetsperioden (framför allt hos prematurer som erhåller intravenösa lipidberedningar).

Förekommer globalt men är vanligare i tropiska än tempererade klimat.

 

Mikroskopi
 

Mikroskopi av blodutstryk och biopsier från kutana lesioner.

 

Odling
 

  • Trakealsekret, BAL
     
  • Blododling tagen genom kateter, isolering från kateterspets
     
  • Subodling på lipid-innehållande media
     
  • Identifierbara kolonier efter 4-6 dagar vid 32ºC



SACCHAROMYCES CERVISIAE (bryggeri och bagerijäst)
 

Saccharomyces cervisiae kan i sällsynta fall ge upphov till blodinfektion.


Odling

Blododling kan ge diagnosen.


 

– Ovanliga mögelsvampinfektioner –


 

HYALOHYPHOMYKOS
 

Orsakas av ett flertal hyalina hyphomyceter där organismen återfinns i vävnad i mycelie form. Detta skiljer den från phaeohyphomykos där svamparna är brun-pigmenterade.
Faktorer för akut invasiv sjukdom: Långvarig neutropeni (leukemi eller BMT) kortisonbehandling, cytostatika, AIDS. Inkluderar arter som Fusarium, Scedosporium, Paecilomyces, Penicillium, Acremonium, Beauveria och Scopulariopsis.


Fusarium

Liknande sjukdomsbild som vid en invasiv aspergillusinfektion.
Vanligast förekommande hos neutropena patienter.
Hudlesioner förekommer i upp till 70% av fallen.
Inhalation av svampen är troligtvis vanligaste inkörsporten.
Infektion med Fusarium kan komma från en infekterad nagel hos neutropena patienter.
Odling från blod och biopsier från kutana lesioner.
En studie från USA som inkluderar 750 allogent stamcellstransplanterade (SCT) visar en incidens på 1,2% av invasiva fusarium-infektioner respektive 0,2 % av 1.537 autologa SCT.
OBS! Fusarium spp korsreagerar (blir posiitiv) i Aspergillus antigentest: ELISA för galaktomannan (Platelia® Aspergillus: BioRad, godkänt av FDA 2003).


Scedosporium/Pseudallescheria

Liknande sjukdomsbild som Aspergillus. Drabbar: Lungor, ögon, öron, CNS och andra inre organ samt mycetom.
Förekommer globalt.
Infektion med Scedosporion kan förekomma vid aspiration av kontaminerat vatten vid drunkningstillbud.
Pseudallescheria boydii (anamorph Scedosporium apiospermum) förekommer vanligtvis i jord.
Scedosporion prolificans förekommer också som patogen hos immunosupprimerade patienter.

  • Scedosporium: odling från luftvägssekret och likvor

 

Paecilomyces
 

Vanligast arter är Paecilomyces varioti och Paecilomyces lilacinus.
Ovanlig orsak till disseminerad infektion, endokardit, och endoftalmit.

  • Odling: kan isoleras från blododling och glaskroppsvätska.


 

PHAEOHYPHOMYKOS
 

En svampinfektion hos människor och lägre djur som orsakas av många brun-pigmenterade svampar (melanin) där organismen återfinns i vävnad i mycelieform. Det skiljer phaeohyphomykos från andra brunpigmenterade svampar där man i vävnad ser granulae. (Mykotiskt mycetom) eller ”sklerotiska kroppar” (chromoblatomycos).

Infektion uppkommer ofta efter inhalation eller efter trauma.

Kan ge upphov till varierande typer av infektioner från lokaliserade ytliga hudinfektioner (tinea nigra) till subkutana cystor (phaeomycotiska cystor) till invasiva infektioner i hjärna (speciellt Cladophialophora bantiana, Rhinocladiella mackenziei, och Ochroconis gallopava. Exserohilum rostratum kan även orsaka meningit. Förekommer globalt.

Etiologiskt agens: Alternaria spp. Cladosporium spp., Cladophialophora Bantiana, Rhinocladiella mackenziei, och Ochroconis gallopava, Exserohilum rostratum,Curvularia spp., Bipolaris spp., Exophiala jeanselmei, Exophiala dermatitdis m.m.

  • Mikroskopi: Förekomst av mörkfärgade, grenade, septerade hyfer i material från exsudat eller vävnadsbitar.

  • Odling: Förlängd odlingstid upp till 3 veckor kan vara nödvändig.

 


ICD-10

Candidainfektion, ospecificerad B37.9
Aspergillos, ospecificerad B44.9
Kryptokockos, ospecificerad B45.9

 

REFERENSER
 

Ellis M, Al-Ramadi B, Finkelman M, Hedstrom U, Kristensen J, AliZadeh H, Klingspor L. Assessment of the clinical utility of serial (-D glucan concentrations in patients with persistent neutropenic fever J Med Microbiol. 2008 ;57:287-95.

Klingspor L, Jalal S. Molecular detection and identification of Candida and Aspergillus spp. from clinical samples using real-time PCR. Clin Microbiol Infect 2006 ;12:745-53.

Klingspor L, Tornquist E, Johansson A, Petrinin B Forsum U, Hedin G. A prospective epidemiological survey of candidaemia in Sweden, Scand J Infect Dis. 2004;36(1):52-

Tomer Avni, Itzhak Levy, Hannah Sprecher, et al. Diagnostic Accuracy of PCR Alone compared to Galactomannan in Bronchoalveolar Lavage Fluid for Diagnosis of Invasive Pulmonary Aspergillosis: a Systematic ReviewJ. Clin. Microbiol. 2012, 50(11):3652.

L White, S Bretagne, L Klingspor, WJG Melchers, E McCulloch, B Schulz, N Finnstrom, C Mengoli, RM Barns, JP Donnelly, J Loeffler . Aspergillus PCR: one step closer towards standardization J Clin Microbiol, J Clin Microbiol. 2010 ;48:1231-40.

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 615

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Svampinfektioner (invasiva), diagnostik

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

ST-läkare i allmänmedicin
25 nya tjänster i Östergötland!


Landskapsläkare
Åland


Verksamhetschef
Infektionskliniken, Umeå


Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet


Distriktsläkare
vårdcentralen Verkstaden, Arvika


Vill du till Afrika? Kom till Göteborg.
Försvarsmakten


Specialist i allmänmedicin
Närhälsan, Angered vårdcentral, Göteborg


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


Överläkare/ Specialistläkare
Medicinkliniken, Värnamo sjukhus


Verksamhetschef
till VO Gynekologi/Obstetrik/ÖNH/Ögon i Helsingborg


Studieläkare
till KTA Fas-1 och SCAPIS


Specialistläkare
Neuropsykiatriska mottagningen för vuxna
SJUKSKÖTERSKOR

Verksamhetschef
Infektionskliniken, Umeå


Sjuksköterskor
Akutmottagningen, Gävle


Vill du till Afrika? Kom till Göteborg.
Försvarsmakten


Vi söker semestervikarier inför sommaren 2015!
Landstinget Dalarna
ÖVRIGT

Lymfterapeut/ sjukgymnast
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten Jönköpings sjukvårdsområde


Verksamhetschef
till VO Gynekologi/Obstetrik/ÖNH/Ögon i Helsingborg