Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Esofagusruptur (esofagusperforation)
Författare Specialistläkare , Kirurgkliniken /Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare , Kirurgkliniken /Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Per Hellman, Institutionen för kirurgiska vetenskaper/Akademiska Sjukhuset
Uppdaterad 2017-10-08
Specialitet Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Esofagusruptur är ett ovanligt men livshotande tillstånd. Incidensen är ca 3/100000 per år. De flesta patienter är i 60-årsåldern och tillståndet är något vanligare hos män. Tillståndet debuterar i 15-50 % av fallen med Macklers triad, vilket är plötsligt påkommen bröstsmärta och subkutant emfysem på halsen efter en kräkning.

Spontana rupturer tros bero på en plötslig tryckökning i samband med kräkning (Boerhaaves syndrom). Dessa sker oftast posterolateralt i esofagus nedre tredjedel.

Vanligaste orsaken idag är dock iatrogena skador, vilka är vanligast i farynx eller distalt i esofagus. Dessa är ofta mer lättbehandlade än spontana perforationer. Vid diagnostisk gastroskopi är perforationsrisken mycket liten (0,03 %). Risken ökar markant i samband med terapeutiska ingrepp; vid skleroterapi av esofagusvaricer är risken 1-6 % och vid endoskopisk inläggning av stent 1-5 %.

Vid ruptur kontamineras mediastinum snabbt med ventrikelinnehåll, saliv och galla, vilket resulterar i mediastinit. Patienterna kräver omedelbar behandling då det inom timmar utvecklas en livshotande sepsis till följd av rupturen.


Etiologi

De vanligaste orsakerna till esofagusperforation är:
 

  • Iatrogen 75 %
    Endoskopi eller anastamosläckage
     
  • Spontant 15 %
    Kräkningsinducerad (Boerhaaves syndrom < 10 %)
     
  • Trauma och främmande kropp 10 %


SYMTOM
 

Den typiska debuten är med bröstsmärtor och subkutana emfysem på halsen efter en kräkning. Patienter med perforation av esofagus blir snabbt försämrade och utvecklar slutligen chock. Smärtan kan ibland stråla till vänster axel, vilket gör att det initialt lätt kan misstolkas som hjärtinfarkt.


Typiska symtom
 

  • Kraftig retrosternal bröstsmärta alternativt hög buksmärta
  • Kräkning
  • Subkutant emfysem på halsen (ses hos ca 25 %)
  • Dysfagi
  • Dyspné
  • Hematemes
  • Melena

Övriga symtom
 

  • Nacksmärta
  • Skuldersmärta
  • Ansiktssvullnad
  • Heshet


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

Status

Viktigt att snabbt kliniskt bedöma om patienten är i chock genom vitalparametrar och allmäntillstånd.
 

  • Hjärta/lungor
    Takykardi, takypné, cyanos? Hammans tecken (krasande ljud samtidigt som hjärtslag till följd av mediastinalt emfysem)?
     
  • Thorax/Buk
    Subkutant emfysem? Peritonit?

Radiologi
 

  • Slätröntgen
    Konventionell slätröntgen med p.o. kontrast har tidigare används men har numera helt ersatts av datortomografi. En esofagusröntgen med kontrast för att bedöma läckage är också falskt negativ i upp till 25 %.
     
  • Datortomografi (DT)
    DT-thorax (och övre buk) med peroral kontrast är golden standard vid utredning av esofagusperforation. Tecken på perforation är ödem i esofagusväggen samt fri gas och vätska kring esofagus och i mediastinum. Det går även att bedöma platsen på rupturen, dess storlek samt graden av kontamination.
     
  • Endoskopisk utredning
    Akut endoskopisk diagnostik har ingen roll i diagnostiken av esofagusperforation. När perforationen väl är konstaterad kan gastroskopi eventuellt ge information om platsen för perforationen och värdering inför val av terapi vid penetrerande trauma. Gastroskopi kan också övervägas om radiologisk undersökning skulle vara negativ trots hög misstanke på perforation.

Bild 1: Pneumomediastinum

pneumomediastinum.jpg




BEHANDLING
 

Det går inte att ge exakta rekommendationer om vilken typ av behandling som skall ges utan en sammanvägd bedömning måste göras utifrån patientens AT, komorbiditet, fysiologiska resurser, perforationens genes/storlek/lokalisation och graden av kontamination i omgivningen.

Liten kontamination, perforation < 5 cm, intrathorakal perforation och skör patient talar för endoskopisk behandling. Kirurgisk åtgärd däremot bör övervägas vid svår kontamination, lång perforation och intraabdominell perforation.

Behandlingen syftar i första hand till att förebygga mediastinit och sepsis och i andra hand till att åtgärda läckaget. Konservativ behandling har blivit allt vanligare, med perkutan dränering av pleuravätskan och de abscesser som uppstår.


Initial handläggning

Ge syrgas. Säkra intravenösa infarter och initiera tidigt i förloppet i.v. vätske- och antibiotikabehandling. Thoraxdrän bör anläggas tidigt för dränage av luft/vätska i pleura.

Patienterna inläggs fastande med smärtbehandling. Ofta krävs intensivvårdsresurser för att få lämplig övervakning. Konsultera tidigt en gastrointestinal kirurg för planering inför behandlingen.


Endoskopisk behandling

Vanligare vid iatrogena skador och hos patienter med begränsade skador utan sepsistecken. Ex kan en iatrogen skada uppstå i samband med ballongdilatation av en striktur i esofagus. Denna perforation syns oftast direkt och kan behandlas med ett täckt esofagusstent. Stentet bör sista i åtminstone 4veckor innan dragning.


Bild 2: Skada i esofagus synd till höger i bild.

esofagusruptur.jpg



Bild 3: Efter stentinläggning.

stent2.jpg



Kirurgisk behandling

Primär kirurgisk reparation är ett alternativ till endoskopi, särskilt hos patienter som inkommer inom de första 24 timmarna efter händelsen. Kirurgin syftar till att sy över hålet (rafi) alternativ recessera den rupturerade delen av esofagus för att i senare skede koppla ihop (anastamos). När det föreligger en iatrogen skada med en samtidig striktur distalt om perforationen kan det vara indicerat med myotomi och täckning av hålet med en fundoplikatio.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienter med esofagusperforation kräver oftast initial intensivvård och därefter några veckor på en kirurgavdelning. Innan start av p.o. näring bör en övre passage-röntgen (p.o. kontrast) göras för att säkerställa att rupturen är tätad. I de fall där man behandlat med endoskopiskt lagd stent görs en gastroskopikontroll med stentdragning efter ca 4 veckor. Datortomografi med esofagusläckage-protokoll bör också göras. Uppföljning bör ske på kirurgisk enhet där man har övreabdominell kirurgisk kompetens.


 

PROGNOS
 

Esofagusperforation är ett livshotande tillstånd oavsett genes och även med snabb kirurgisk behandling (inom 24 timmar) är mortaliteten ca 25 %. Prognosen beror på lokalisationen av perforationen där cervikala och abdominella esofagusperforationer har bäst prognos. Även etiologin har betydelse. Högst mortalitet har postemetisk perforation (Boerhaaves syndrom) där mortaliteten är nästan 100 % utan behandling.

 

ICD-10

Perforation av esofagus K22.3

 
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6148

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Esofagusruptur (esofagusperforation)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg

annons
annons