Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Strabism (skelning)
Författare Professor, överläkare , S:t Eriks Ögonsjukhus/Stockholm
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2016-04-07
Specialitet Ögon
Skriv ut
annons


DEFINITIONER
 

Med skelning menas alla former av icke-parallella synaxlar. Man kan skela i horisontalled och vertikalled och skelningen kan vara manifest, d v s ständigt närvarande eller latent (s k dold skelning som bara visar sig och ger symtom ibland). Manifest skelning benämns -tropi och latent skelning -fori. En rättställd ögonställning benämns ortofori. Riktningen på det skelande ögat benämns eso- för inåtskelning och exo- för utåtskelning. En uppåtskelning benämns hyper- och en nedåtskelning benämns hypo-.

Den vanligast förekommande småbarnskelningen är en ögonställning där det ena ögat är riktat inåt ständigt s k infantil esotropi (IE). Man brukar dela in skelning i komitanta och icke-komitanta skelningar. Komitant innebär att vinkeln mellan ögonen är konstant oavsett vilken blickriktning patienten har medan icke-komitanta skelningar innebär att vinkeln varierar med blickriktningen. De icke-komitanta skelningarna är vanligen ögonmuskelpareser och dess behandlas i speciella avsnitt på dessa sidor nämligen abducenspares, okulomotoriuspares och troklearispares.

En skelnings storlek (d v s felställningen av synaxeln) brukar anges i prismadioptrier (pD) och en pD motsvarar ca en halv grad.
 

PM - Oculomotoriuspares

PM - Troklearispares

PM - Abducenspares


 


BAKGRUND
 

Skelning är ett av de vanligaste oftalmologiska tillstånden i världen idag men ändå ett av de tillstånd som vi vet minst om speciellt när det gäller uppkomstmekanismer. De komitanta skelningar som detta avsnitt skall handla om är de som vi vanligen brukar karakterisera som småbarnskelning. Infantil esotropi (IE) är ett tillstånd där ena synaxeln devierar vanligen inåt som uppkommer före barnet har nått 6 månaders ålder. Tillståndet är förenat med dålig utveckling av binokulärseendet och stereoseendet, rörelseperception och ögonrörlighet.

Amblyopi, d v s en för åldern låg synskärpa som beror på att det ena eller bägge ögonen fått dålig träning under synens plastiska period upptill ca 10 års ålder är den vanligaste konsekvensen av IE. Vi vet inte orsaken till IE idag men något i utvecklingen av hjärnans förmåga att smälta samman bilderna från de två ögonen går fel på ett tidigt stadium i utvecklingen. Det förefaller från experimentella studier så att de neurala förutsättningarna för ett binokulärseende finns från födseln men något hindrar denna från att utvecklas normalt i tidig ålder. Det finns starka bevis för att genetiska komponenter är verksamma i processen då skelande föräldrar ibland får skelande barn. Det finns indikationer på att genen för IE skulle finnas i regionen 3p26.3-26.2 och 6q24.2-25.1. (Khan et al. 2011).

PM - Amblyopi


 

PREVALENS
 

Skelning är det vanligaste ögon och synproblemet hos barn och drabbar knappt 5 % av alla. Av dessa utgör ca hälften IE och är vanligare bland barn som föds prematurt eller har någon form av neurologisk eller oftalmologisk åkomma från tidig ålder såsom hjärnblödning, periventrikulär leukomalaci, ROP eller en genetisk åkomma.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Ett nyfött barn har en mycket låg synskärpa (vanligen ca 0,01 strax efter födseln) vilket gör att barnet inte kan fixera och det innebär i sin tur att ögonen rör sig ofta ganska okoordinerat. Detta innebär att man oftast kan se varierande typer av skelning hos nyfödda barn. Synutvecklingen går dock snabbt och när barnet har nått en viss synskärpa efter några månader kommer det att börja fixera föremål och ansikten. Detta innebär att synaxlarna ställer in sig i rätt riktning men hos några barn sker inte det utan en skelning uppkommer. En debuterande skelning ses ofta som intermittent först vid ett par månaders ålder för att senare bli manifest och barnets ena synaxel är riktat åt fel håll vanligen inåt så att en IE uppkommer. Den vanligaste IE är alltså en konstant skelning där det ena ögat är riktat inåt med till en början ganska stor vinkel (vanligen > 30 prismadioptrier, pD; 1 pD är ca 0,5 grad). Barn med stora skelningar förblir ofta skelare med de med en liten skelning alternativt en skelning med varierande vinkel ibland blir ortofora (rättställda) när de växer upp.

Ett barn med IE kan uppvisa följande fynd:
 

  • Amblyopi p g a syndeprivation på det skelande ögat. Om amblyopibehandling sätts in i tid kan dock amblyopi undvikas.
     
  • Asymmetri i följerörelser så att det monokulära följerörelser i nasal riktning är bättre än när barnet följer ett föremål i temporal riktning.
     
  • Kan uppvisa s k latent nystagmus, d v s en nystagmus som ökar i intensitet när man täcker för ett öga. Den snabba fasen i nystagmus slår då mot det fixerande ögat.
     
  • Centralt suppressionsskotom speciellt vid en småvinklig skelning där patienten har en perifer fusion men supprimerar ena ögats syn centralt för att undvika diplopi.
     
  • TVH (tvångshuvudhållning) p g a att barnet får en bättre syn när ögonen är riktade I en viss riktning
     
  • DVD (dissocierad vertikal deviation) en vertikal felställning bakom en förtäckning av det ena ögat
     
  • Kan ha inkomitans d v s vinkeln varierar lite beroende på blickriktningens höjd. Det vanligaste är s k V-syndrom (troligen beroende på en överaktion av m. obliquus inf.) d v s vinkeln är större vid blick uppåt än nedåt men s k A-syndrom (vinkeln större vid blick nedåt) förekommer också hos patienter med IE.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Ackommodativ esotropi d v s en esotropi som uppkommer p g a en hyperopi som tvingar barnet att ackommodera redan vid avståndsseende och eftersom ackommodationen är neurogent kopplad till konvergensen så uppkommer skelningen.
     
  • Pseudoesotropi, ett tillstånd som ser ut som en inåtskelning men som beror på ansiktets konfiguration. Hos barn från östasiatiska länder förekommer ofta ett s k mongolveck d v s en hudflik i mediala ögonvrån som ger upphov till att ögat ser ut att stå i skelningsställning.
     
  • Förvärvad esotropi p g a mekanisk restriktion i orbitan.
     
  • Ensidig corneal grumling, katarakt eller näthinnesjukdom som gör att ögat inte ser.


UTREDNING
 

Utredningen skall ske hos ortoptist eller barnögonläkare med:
 

  • Anamnestiska uppgifter såsom hereditet för skelning hos föräldrarna, om föräldrarna sett skelningen konstant eller bara av och till, barnets uppväxt i övrigt såsom perinatala problem, tillväxtrubbning, prematuritet, etc.
     
  • Cover test inklusive prisma cover test för att mäta skelningen storlek.
     
  • Skelningens storlek mäts i alla 9 blickriktningar vilket innebär primärposition, rakt uppåt, nedåt, höger, vänster samt kardinallägena såsom uppåt höger, uppåt vänster, nedåt höger, nedåt vänster. Detta för att se skelningens storlek i de olika blickriktningarna och därmed utesluta restriktion eller pares av en muskel. Dessutom ger cover test i 9 blickriktningar upplysningar om eventuell över- eller underfunktion hos en muskel.
     
  • Binokularitetstest såsom Langs 3D test, TNO-test, Titmus fly test, Worth's four dot test eller Bagolini-test.
     
  • Motilitetsundersökning där man avgör om rörligheten av de bägge ögonen är adekvat, d v s inte några inskränkningar i motiliteten föreligger.
     
  • Visusundersökning. Här är det extremt viktigt att denna undersökning görs monokulärt d v s det ena ögat skall vara ordentligt förtäckt vid testningen så att inte barnet kan kika bredvid ocklusionen. Detta för att detektera en amblyopi.
     
  • Refraktion i cykloplegi som görs med Cyklogyldroppar alternativt K- eller B-droppar (K-droppe = kombinationsdroppe till barn > 10kg/ 1 år består av 0,85 % Cyklopentolat + 1,5 % Neosynefrin, B-droppe motsvarande till små barn < 10 kg/1 år består av 0,5 % Cyklopentolat + 0,5 % Neosynefrin). Detta för att få barnet att slappa sin ackommodation och kunna mäta den verkliga refraktionen. Speciellt viktigt vid en ackommodativ esotropi. Undersökningen görs ca 30-45 min efter det att en droppe droppats i konjunktivalsäcken bilateralt.
     
  • Allmän ögonundersökning skall göras på alla barn som skelar.
     
  • Ögonbottenundersökning av papill, makula och perifera näthinnan för att utesluta retinal sjukdom eller opticusskada som orsak till skelning och amblyopi.


BEHANDLING
 

Det viktigaste vid all skelningsbehandling hos barn är att minska eller eliminera en amblyopi. Detta sker vanligen med ocklusionsbehandling d v s förtäckning av det icke-skelande ögat för att träna upp synförmågan på det skelande ögat (se principerna för detta under PM - Amblyopi).

Vid en skelning där det också finns ett brytningsfel och speciellt en hyperopi skall den fulla cykloplegiska refraktionen ges i glasögon. När barnet får sin hyperopkorrektion kan han/hon slappa av sin ackommodation och skelningen upphör. Vid en myopi, astigmatism över -0,5 D och en anisometropi på mer än 1,0 D skall också den fulla korrektionen ges.

Botulinumtoxininjektion i m. rectus medialis mot en IE har provats ett antal gånger men är inte speciellt vanligt i Sverige då de studier som finns inte visar samstämmiga resultat.


 

KIRURGISK BEHANDLING
 

Skelning kan korrigeras kirurgiskt genom att antingen korta eller förlänga en eller flera ögonmuskler. En skelning över 12 pD brukar kräva en kirurgisk åtgärd (Tychsen 1999) och då oftast en bilateral recession (tillbakaflyttning) av m. rectus medialis för att minska den adducerande kraften. Ett alternativ är att göra recession på bara en muskel och sedan göra en resektion (förkortning) på m. rectus lateralis vilket ökar den abducerande kraften i den muskeln. En randomiserad studie över dessa två metoder visade inte på några signifikanta skillnader (Polling et al. 2009). För stora skelningsvinklar (> 50 pD) kan det vara nödvändigt att göra både en bilateral recession av m. rectus medialis och en ensidig resektion av m. rectus lateralis och detta har visats sig ha god prognos (Bayramlar 2014).

Ett kontroversiellt ämne är vid vilket tidpunkt barnet med IE skall opereras. I en stor europeisk studie (ELISS, Early vs. Late Infantile Strabismus Surgery Study) kunde visas att barn som opererades mellan 6-24 månaders ålder hade bättre stereosyn vid 6 års ålder än de som opererades senare. De förstnämnda hade dock genomgått flera operationer (Simonsz et al. 2005). Det förefaller alltså som om en skelningsoperation före två års ålder är bra för att åstadkomma en viss grad av binokularitet men i vilken ålder det är optimalt att operera är inte klarlagt. Genom att operera tidigt skulle man kunna minska tiden som ögonen ej står parallellt och därmed uppnå binokularitet och kanske visst mått av stereoseende under en tidig del av den plastiska perioden i synutvecklingen (Wong 2008, Sawar och Waqar 2013, Çerman et al. 2014).


 

UPPFÖLJNING
 

Alla barn med skelning behöver följas upp främst med hänsyn till eventuell amblyopi. Ju yngre barnet är och ju djupare amblyopin är desto oftare bör barnet följas upp. Som en tumregel kan anges att en skelande två-åring kan det vara lämpligt att följa upp hos ortoptist varannan månad medan en 6-åring bör kontrolleras minst en gång var 6:e månad. Detta är dock bara grova riktlinjer och djupet av amblyopin är avgörande för frekvensen på uppföljningen.


 

PROGNOS
 

Sammanfattningsvis kan man konstatera att IE försämrar binokulärfunktionen och en sen operation resulterar antagligen i en förlust av stereoseende vilket inte kan åsterskapas senare i livet. Att vänta på att skelningsvinkeln skall stabilisera sig innan man gör en kirurgisk åtgärd har visat sig inte spela så stor roll för slutresultatet men olika uppfattningar förekommer hos olika skelningskirurger och sista ordet i detta är troligen inte sagt ännu.


 

ICD-10

Konvergent konkomitant skelning H50.0
Divergent konkomitant skelning H50.1
Intermittent esotropi H50.3A
Intermittent exotropi H50.3B

 

Referenser
 

  1. Tychsen L. Infantile esotropia: Current neurophysiologic concepts. In: Clinical Strabismus Management: Principles and Surgical Techniques. 1999:117-138.
     
  2. Khan AO, Shinwari J, Al Sharif L, Khalil D, Al-Gehedan S, Tassan NA. Infantile esotropia could be oligogenic and allelic with Duane retraction syndrome. Mol Vis. 2011. 17:1997-2002.
     
  3. Polling JR, Eijkemans MJ, Esser J, Gilles U, Kolling GH, Schulz E, et al. A randomised comparison of bilateral recession versus unilateral recession-resection as surgery for infantile esotropia. Br J Ophthalmol. 2009 Jul. 93(7):954-7.
     
  4. Bayramlar H, Karadag R, Yildirim A, Oçal A, Sari U, Dag Y. Medium-term outcomes of three horizontal muscle surgery in large-angle infantile esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014 May-Jun. 51(3):160-4.
     
  5. Simonsz HJ, Kolling GH, Unnebrink K. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005 Dec. 13(4):169-99.
     
  6. Çerman E, Eraslan M, Ögüt MS. The relationship of age when motor alignment is achieved and the subsequent development of stereopsis in infantile esotropia. J AAPOS. 2014 Jun. 18(3):222-5.
     
  7. Sarwar H, Waqar S. Surgery for infantile esotropia: is timing everything? J Perioper Pract. 2013 May. 23(5):107-9.
     
  8. Wong AM. Timing of surgery for infantile esotropia: sensory and motor outcomes. Can J Ophthalmol. 2008 Dec. 43(6):643-51.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6110

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Strabism (skelning)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig

annons
annons