Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusion, ILP)
Författare Underläkare , /
Med dr, specialistläkare , Kirurgkliniken /SU/Sahlgrenska
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-04-16
Specialitet Kirurgi, Onkologi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Isolerad hyperterm perfusion (ILP) är en regional cancerterapi som möjliggör att ge en mycket hög koncentration av cytostatika i en extremitet med liten risk för generella biverkningar. Extremiteten (arm eller ben) isoleras kirurgiskt med friläggning av artär och ven som sedan kateteriseras och ansluts till en hjärt-lungmaskin. Blodförsörjningen av extremiteten sker då helt via hjärt-lungmaskinen och till denna tillsätts höga doser av cellgift som perfunderas i extremiteten. Därefter sköljs cellgiftet bort ur extremiteten och den normala cirkulationen återställs.

ILP har utvärderats mot flertalet cancertyper men används i dagsläget framför allt mot melanom och sarkom, även om mer ovanliga diagnoser som t ex Merkelcellstumörer eller desmoidtumörer också kan behandlas.

Isolerad limb infusion (ILI) är en liknande metod där katetrar placeras perkutant och cellgifter injiceras i extremiteten. Responsen är lägre än för ILP med liknande frekvens biverkningar. Ingreppet är populärt i USA, bl a för att det är mycket billigare.


 

INDIKATIONER
 

ILP är indicerat vid tumörsjukdomar där kirurgisk resektion inte är möjlig eller inte längre upprätthåller lokal kontroll av sjukdomen. De huvudsakliga indikationerna är:
 

  • In-transit-metastaser av malignt melanom (metastaser i huden som sprids lymfogent)
  • Avancerade primärtumörer av malignt melanom som ej är operabla
  • Inoperabla mjukdelssarkom där patienten är kandidat för amputation

Experimentellt har även flera andra tumörtyper, där annan behandling inte gett effekt, behandlats framgångsrikt, exempelvis merkelcellstumörer, skivepitelcancer och kutana lymfom.


Kontraindikationer

Den huvudsakliga kontraindikationen är avancerad arterioskleros med ökad risk för kärlkomplikationer efter kirurgin. Då det är ett komplext ingrepp bedöms alla patienter individuellt.


 

METOD
 

Patienten remitteras till Kirurgkliniken på SU/Sahlgrenska i Göteborg som är det enda centrum som utför denna behandling i Sverige. Patienten sövs, blodkärlen till arm eller ben friläggs sedan kirurgiskt (antingen via v. et a. brachialis, femoralis eller iliaca externa). Katetrar förs in i blodkärlen och ansluts till hjärt-lungmaskin. Blodflödet från kollateralkärl stryps sedan med antingen en blodtrycksmanschett eller en Esmarchslinda som placeras så högt upp på extremiteten som möjligt. Blodflödet till extremiteten sker nu helt via hjärt-lungmaskinen. Extremiteten värms sedan till ca 40 °C, varefter melfalan (Alkeran) ges. Extremiteten perfunderas sedan under 60 minuter, därefter sköljs cytostatika ut ur extremiteten med Ringer-Acetat, katetrarna avlägsnas från blodkärlen och den normala blodförsörjningen återställs.

För patienter med malignt melanom som har stora tumörer (> 3cm) eller som tidigare har genomgått behandlingen samt för patienter med mjukdelssarkom ges även tillägg av tasonermin (Beromun) 30 minuter innan melfalan tillsätts, för dessa patienter blir behandlingstiden 90 minuter.

För att säkerställa att inget läckage sker av cytostatika från extremiteten till systemcirkulationen tillsätts även radioaktivt märkt albumin till perfusatet. Detta kan detekteras med en scintillationsräknare placerad över hjärtat i de fall perfusat läckt över till systemcirkulationen.
 

Schematisk bild över ILP

Bild 1: Principbild ILP ben med en tumör på underbenet, v. et a. femoralis frilagda och kanylerade, en blodtrycksmanschett högt upp på låret samt katetrarna anslutna till en hjärt-lungmaskin bestående av en värmeväxlare, en oxygenator samt en pump. Till detta tillsätts sedan melfalan. Bild: Roger Olofsson Bagge


 

RESULTAT
 

För patienter med in-transit-metastaser av malignt melanom så har 65 % av patienterna komplett respons 3 månader efter behandlingen (alla tumörer borta), ytterligare ca 20 % har partiell respons där minst hälften av tumörerna försvinner. Tyvärr får ungefär 50 % av patienterna med komplett respons återfall med nya tumörer och mediantiden för detta är cirka 30 månader. Man kan då återupprepa behandlingen och har då ungefär samma resultat som vid första behandlingen. Flera patienter har behandlats upp till fem gånger sett över flera år. Få randomiserade studier har gjorts, och ingen studie har gjorts för att visa förlängd överlevnad, men däremot visar flera studier mycket god respons och god palliation.

För patienter med inoperabla mjukdelssarkom som är kandidater för amputation så ger ILP komplett respons i 20 % av fallen och 50 % får en partiell respons. Detta möjliggör resektion av tumören i många fall och upp till 75 % av patienterna kan besparas amputation.


 

BIVERKNINGAR/KOMPLIKATIONER
 

Lokala biverkningar mäts enligt Wieberdink. Ca 75 % utvecklar en grad II reaktion och 20 % en grad III, där den maximala reaktionen brukar vara efter 2-3 veckor. De flesta symtom har gått helt i regress efter 3 månader. Allvarliga lokala reaktioner (grad IV) uppträder hos 2-3 % av patienterna, ofta rör sig detta om ett subklinisk kompartmentsyndrom med sekundära nervskador vilket kan medföra nedsatt känsel eller motorik i extremiteten. Extremt ovanligt är att det uppstår en så allvarlig reaktion att patienten kan behöva amputeras (grad V), och endast enstaka sådana fall har rapporterats.
 

Wieberdink
IIngen reaktion
IILätt rodnad och/eller svullnad
IIIUttalad rodnad och/eller svullnad samt blåsbildning. Lätt nedsatt rörelseförmåga
IVKraftig epidermolys och/eller tydliga skador på djup vävnad. Kraftigt nedsatt rörelseförmåga. Risk för kompartmentsyndrom.
VAmputationskrävande reaktion


Systemiska komplikationer under behandlingen är beroende av läckagegraden. Dessa är relativt ovanliga då man numera mäter läckage och ej tillsätter cytostatika förrän man säkerställt läckagefri perfusion. Vid perfusion med melfalan är komplikationer till läckage bl a benmärgsdepression, håravfall och klåda. Perfunderas man även med tasonermin kan man redan vid små läckage få akut kraftiga blodtrycksfall och cirkulatorisk svikt.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienterna följs upp efter 3 månader för att bedöma respons och toxicitet. Under denna tid har patienterna möjlighet att återkomma till kirurgmottagningen på SU/Sahlgrenska vid behov, alternativt kontakta mottagningen via telefon. För att förebygga trombos erhåller patienterna blodförtunnade behandling under 4 veckor efter operationen. Vid stora tumörmassor kan kontakt med sjuksköterska för såromläggningar behövas, då tumörerna kan blöda/vätska postoperativt. Patienterna följs enligt det nationella vårdprogrammet åtminstone var 6:e månad under 3 år för att följa behandlingssvaret, ansvaret för detta ligger på den ordinarie kliniken.


 

PROGNOS
 

Prognosen är beroende på underliggande sjukdom. Ingreppet förlänger inte livet på patienterna, utan är en palliativ behandling. För patienter med malignt melanom kan lidandet av stor tumörbörda minska. För patienter med sarkom kan en perfusion minska behovet av amputation.


 

Referenser
 

  1. Cancerincidens i Sverige 2012, se länk.
     
  2. Nationellt vårdprogram malignt melanom se länk.
     
  3. Olofsson R, Mattsson J, Lindnér P. Long-term follow-up of 163 consecutive patients treated with isolated limb perfusion for in-transit metastases of malignant melanoma. Int J Hyperthermia. 2013 Sep;29(6):551-7 Länk
     
  4. Testori A, C Verhoef, HM Kroon, E Pennacchioli, MB Faries, AM Eggermont and JF Thompson. "Treatment of melanoma metastases in a limb by isolated limb perfusion and isolated limb infusion." J Surg Oncol 2011, 104(4): 397-404. Länk
     
  5. Olofsson R, Mattson M, Hafström Lo. Regional Hyperthermic Perfusion With Melphalan After Surgery for Recurrent Malignant Melanoma of the Extremities – Long Term Follow-Up of A Randomized Trial. Int J Hyperthermia. 2014 Sep;30(5):295-298 Länk
     
  6. Olofsson R, Bergh P, Berlin O, Engström K, Gunterberg B, Hansson M, Lindnér P, Mattsson J. Long-Term Outcome of Isolated Limb Perfusion in Advanced Soft Tissue Sarcoma of the Extremity. Ann Surg Onc. 2012 Jun;19(6):1800-7. Länk
     
  7. David Moreno-Ramirez, Luis de la Cruz-Merino, Lara Ferrandiz, Roman Villegas-Portero and Adoracion Nieto-Garciad. Isolated Limb Perfusion for Malignant Melanoma: Systematic Review on Effectiveness and Safety. Oncologist. 2010 Apr; 15(4): 416–427. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6097

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Isolerad hyperterm perfusion (isolated limb perfusion, ILP)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Vik Underläkare
till hjärtmottagningen Gävle