annons
Sjögrens syndrom
Författare Docent, överläkare , Reumatologiska kliniken/Skånes Universitetssjukhus Malmö
Docent, överläkare , Reumatologiska kliniken/Skånes Universitetssjukhus Malmö
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-12-19
Specialitet Reumatologi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Sjögrens syndrom (SS) är en autoimmun systemsjukdom som företrädelsevis drabbar kroppens exokrina körtlar, såsom saliv- och tårkörtlar. Dessa blir inflammerade med sänkt funktion och torrhet i framförallt mun och ögon som följd. Klassiskt brukar man dela in sjukdomen i primärt SS och sekundärt SS. Vid primärt SS saknas annan bakomliggande reumatisk sjukdom, vid sekundärt SS har patienten torrhetsbesvären i tillägg till typiska symtom från annan reumatisk sjukdom såsom RA eller SLE.

Primärt SS har en prevalens på 0,3-0,5 % av befolkningen [1, 2] och minst 90 % av patienterna är kvinnor. Incidensen enligt en studie från Stockholm är 3,1 (95% CI 2,3-4,3) nya fall per 100 000 personer per år [3]. Den vanligaste insjuknandeåldern är 40-50-årsåldern men sjukdomen kan debutera i alla åldrar. Män diagnostiseras i alla åldrar mer jämnt fördelat. För sekundärt SS är prevalensen mer osäker.

 

Etiologi och patogenes [4]
 

Etiologin bakom Sjögrens syndrom är ofullständigt känd. Vi vet dock att genetiska faktorer predisponerar för bildning av autoantikropparna mot SSA och SSB och utvecklandet av sjukdomen och det har spekulerats i, men aldrig fullt ut kunnat föras i bevis, att vissa virus skulle kunna utlösa sjukdomen.

Sjukdomen karaktäriseras av ett autoimmunt angrepp på kroppens exokrina körtlar av ff a lymfocyter, samt produktion av autoantikroppar som anti-SSA och anti-SSB. På grund av inflammationen fungerar de exokrina körtlarna sämre och bildar mindre mängd sekret. Ofta märks detta först i mun och ögon, varför de klassiska symtomen på sjukdomen är mun- och ögontorrhet.

Hos ca en tredjedel av patienterna kan inflammationen även ge systemiska symtom och engagera diverse organsystem. Vidare finns en cirka 5-10 procentig livstidsrisk för lymfomutveckling; stora flertalet patienter har dock en god prognos.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Exokrina symtom
 

Muntorrhet

Inflammationen i salivkörtlarna ger upphov till en minskad salivproduktion och muntorrhet, varför patienterna behöver dricka frekvent för att återfukta slemhinnorna, underlätta sväljandet av föda, vid tal osv. Muntorrheten ger även upphov till ökad förekomst av karies, varför noggrann tandhygien och frekventa tandläkarbesök är viktiga. Torrheten kan också resultera i besvärliga candidainfektioner i munhålan med resulterande sveda eller nedsatt smakförmåga. Vissa gånger kan salivkörtlarna vid primärt SS bli så pass inflammerade att de rent fysiskt svullnar upp, vilket kan observeras som parotissvullnad.

Ögontorrhet

Ögontorrheten ger huvudsakligen upphov till irritation och grusighetskänsla i ögonen. Även ljuskänslighet och smärta kan förekomma. Endast i extrema fall förkommer svårare skador på ögats yta, såsom korneaperforation med hotad syn som följd.

Övriga exokrina symtom:
 

  • torr hud
  • torr näsa
  • torrt svalg med sväljningssvårigheter
  • torra luftrör med torrhosta
  • torrt underliv med smärtsamma samlag som följd

Icke-exokrina (extraglandulära) symtom
 

Cirka en tredjedel av patienterna utvecklar systemiska symtom och engagemang av inre organ.


Gastrointestinalkanalen

Pancreas kan involveras i sjukdomen. I regel är pancreasengagemanget subkliniskt, men i vissa fall kan patienten på sikt utveckla en pancreasinsufficiens. Bland andra gastrointestinala sjukdomar som är överrepresenterade vid SS återfinns atrofisk gastrit, celiaki och primär biliär cirrhos, men även funktionella tarmbesvär såsom IBS [5].


Hud

Många patienter har besvär med torr hud vilket tenderar att ge upphov till irritation, okaraktäristiska utslag och vissa gånger klåda. Patienter med anti-SSA antikroppar riskerar att bli solöverkänsliga och att utveckla subakut kutan lupus. Ett fåtal patienter har en låggradig vaskulit i små kärl och får 1-2 mm stora röda prickar (purpura) i huden, oftast på nedre extremiteterna och ofta i samband med fysisk aktivitet [6]. Denna purpura är självbegränsande och försvinner ofta spontant på några dagar men kan lämna efter sig pigmentering i området om den återkommer upprepade gånger. Denna purpura är i vissa fall p g a bensvullnad och smärta förenad med aktivitetsbegränsningar, främst för yngre patienter. Den är också en riskmarkör för framtida lymfomutveckling [7], särskilt om den också skulle vara associerad med kryoglobulinemi.


Kärl

Raynauds fenomen är vanligt förekommande. Purpura förekommer hos vissa patienter (se ovan) medan mer allvarliga vaskuliter är sällsynta.


Leder

Många patienter har besvär med ledvärk, ofta engagerande småleder. Artralgier/artriter är den vanligaste systemiska icke-exokrina sjukdomsmanifestationen. Ett antal kan även få regelrätta artriter med morgonstelhet. Erosiv leddestruktion är ovanlig och kan tyda på ett overlap syndrom med RA. Deformering av lederna i form av s k Jaccoud deformiteter förekommer dock vid primärt SS. Artros och degenerativa rygg- och senfästebesvär är lika vanligt förkommande som i bakgrundsbefolkningen i övrigt.


Muskler

Muskelvärk är ett vanligt symtom och vissa patienter kan ha ett mer generaliserat smärttillstånd som uppfyller fibromyalgikriterier. Samtidig myosit med muskelsvaghet och stegrat CK kan förekomma men är sällsynt.


Lungor

Torra luftrör och torrhosta är vanligt förekommande, liksom obstruktiva besvär med bronkiell hyperreaktivitet, astma och KOL [8]. Detta är oberoende av rökning. Ett fåtal patienter kan även utveckla interstitiell lungsjukdom (ILD), som dock tycks ha en bättre prognos än ILD associerad till andra reumatologiska sjukdomar såsom systemisk skleros och myosit. Slutligen finns också patienter som utvecklar bronkiektasier som koloniseras av bakterier och ger upphov till återkommande luftrörsinfektioner [9].


Nervsystemet

Polyneuropati med såväl parestesier, nedsatt känsel som smärta förekommer. Då den vanligaste förekommande neuropatin engagerar små nervfibrer fångas inte alla typer av SS-associerad polyneuropati vid en elektroneurografisk undersökning, då denna främst mäter funktion i grövre nervfibrer [10]. Tunnfiberneuropatin är i princip en klinisk uteslutningsdiagnos. Även engagemang av centrala och autonoma nervsystemet kan förekomma men är mer sällsynt.


Njurar
 

  • interstitiell nefrit
  • renal tubulär acidos - ger oförmåga att surgöra urinen med frekventa njurstenar och hypokalemi som konsekvens [11].
  • Glomerulonefrit - mer sällsynt, att betrakta som markör för allvarlig sjukdom och lymfomrisk [7].

Hematologi och lymfomutveckling
 

  • cytopenier liknande situationen vid SLE - dock mindre ofta, mindre allvarliga och sällan terapikrävande [12].
  • non-Hodgkins lymfom - ca 15-20 gånger förhöjd risk jämfört med normalbefolkningen, och förväntas hos 5-10 % (beroende på uppföljningstid) av primärt SS patienter under sin livstid [13, 14].

De SS-patienter som måste betraktas som riskpatienter uppvisar ofta följande sjukdomstecken redan tidigt i förloppet:
 

  • upprepade eller konstant svullna salivkörtlar (främst parotis)
  • purpura eller annan vaskulit i huden
  • cytopenier
  • polyneuropati
  • glomerulonefrit
  • i labproverna ses praktiskt taget alltid SSA/SSB antikroppar och sänkta komplementnivåer (C3 eller C4) [13, 14].

Trötthet

Trötthet är ett kardinalsymtom vid primärt SS och förekommer i större eller mindre utsträckning hos majoriteten av patienterna. Orsaken är oklar och bedöms i regel inte vara inflammatoriskt betingad. Dålig sömn p g a värk, torrhet, depression och ångest samt restless legs kan bidra, liksom dagsömnighet till följd av sömnapné. Kronisk fibromyalgiliknande värk och fysisk inaktivitet verkar också vara bidragande faktorer [15].


Graviditetskomplikationer [16]

Anti-SSA positiv moder har vid förstagångsgraviditet en cirka tvåprocentig risk för att fostret ska utveckla AV-block I, II eller III; ett passivt förvärvat autoimmunt syndrom p g a moderns autoantikroppar som oftast upptäckt mellan gestationsvecka 18-24. Specialistmödravård bör följa dessa gravida kvinnor med täta intervall (kontroll av barnets hjärtfrekvens varje eller varannan vecka från v 18) och förlossning behöver ske där tillgång till pacemaker för det nyfödda barnet finns vid behov. Nya graviditeter efter en med AV-blockkomplikation är associerade med risker upp till 20 % för förnyat intrauterint AV-block.

Övriga graviditetskomplikationer hos gravida SS patienter är lägre födelsevikt och komplikationer vid själva förlossningen krävande vakuumextraktion eller kejsarsnitt. En mildare och ofarlig form av neonatalt lupus syndrom som kan uppträda hos nyfödda till antikroppspositiva mödrar innebär att barnet till följd av moderns autoantikroppar utvecklar hudutslag, cytopenier eller leverpåverkan. Dessa symtom är självbegränsande och försvinner när barnets egen antikroppsproduktion ersätter autoantikropparna från modern. Barnet bör dock skyddas från direkt UV-strålning under de första 6-8 levnadsmånaderna.


 

DIAGNOSTIK OCH UTREDNING
 

År 2002 publicerades de så kallade Amerikanska-Europeiska Klassifikations Kriterierna (AECC) för Sjögrens syndrom [17]. Dessa kan användas som stöd för diagnosen. Det bör dock beaktas att sensitiviteten inte är 100 %, dvs det kommer att finnas patienter med SS som inte uppfyller dessa. Enligt dessa krävs det att en patient uppfyller 4 av de 6 kriteriepunkterna, inkluderande antingen kriterium 5 eller 6. Diagnosen kan också ställas genom uppfyllande av 3 av de 4 objektiva kriterierna (kriterium 3-6).

AECC-kriterierna:
 

  • Betydande subjektiv muntorrhet eller salivkörtelsvullnader.
     
  • Betydande subjektiv ögontorrhet, där tårersättningsmedel krävs minst 3 gånger dagligen.
     
  • Objektiv muntorrhet innebärande patologisk vilosialometri (≤ 1,5 ml/15 min) vid vilken patienten får sitta och låta saliven rinna ned i ett provrör i 15 minuter.
     
  • Objektiv ögontorrhet innebärande patologisk Schirmertest (≤ 5 mm/5 min) eller patologisk Lissamin grönfärgning (van Bijsterveld score) vid vilken av torrhet skadade celler på ögats yta infärgas.
     
  • Förekomst av anti-SSA eller anti-SSB antikroppar i serum från patienten.
     
  • Patologisk läppbiopsi. Vid läppbiopsi plockas genom ett litet snitt på underläppens insida 4-5 accessoriska salivkörtlar ut, snittas, färgas och bedöms av patolog. Vid förekomst av ≥ 1 lymfocytfokus (anhopning av 50 lymfocyter) per 4 mm2 snittyta kallas PAD-bilden för fokal sialoadenit, som är det vid Sjögrens syndrom klassiska fyndet.

Nyare klassifikationskriterier i form av ACR/EULAR-kriterierna för primärt Sjögrens syndrom22 publicerades 2016, enligt vilka man för diagnos, ur 5 kriterier behöver samla ihop 4 poäng eller fler. Liksom vid AECC så är detta klassifikationskriterier och inte diagnostiska kriterier.

ACR/EULAR-kriterierna:
 

  • Förekomst av anti-SSA eller anti-SSB antikroppar i serum från patienten – 3 poäng
     
  • Patologisk läppbiopsi, i enligt med ovan – 3 poäng
     
  • Objektiv muntorrhet innebärande patologisk vilosialometri (≤ 1,5 ml/15 min) – 1 poäng
     
  • Objektiv ögontorrhet innebärande patologisk Schirmertest (≤ 5 mm/5 min) – 1 poäng
     
  • Objektiv ögontorrhet med lissamin grön eller Rose Bengal färgning (van Bijsterveld score≥4) vid vilken av torrhet skadade celler på ögats yta infärgas – 1 poäng

Under utredningen bör man också bedöma involvering av andra organsystem, som kan engageras vid primärt SS enligt ovan, samt palpera lymfkörtelstationer och salivkörtlar. Man bör också analysera förekomst av konstitutionella symtom, trötthet, viktnedgång och nattliga svettningar för att inte missa ev tecken på lymfom. Varje patient bör åtminstone en gång genomgå en oftalmologisk specialistbedömning.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Infektioner med virus (HIV, Hepatit B eller C, Paramyxovirus, EBV, CMV) men även bakterier kan ge liknande bild som vid SS, speciellt vad gäller salivkörtelsvullnad. Salivkörtelsvullnader kan också förorsakas av:
 

  • sarkoidos
  • diabetes
  • alkoholism
  • levercirrhos
  • kronisk pankreatit
  • grav hyperlipidemi
  • bulimi
  • lokala tumörer
  • salivkörtelsten

Många av ovannämnda tillstånd kan också ge siccaproblem oberoende av salivkörtelsvullnaden, exempelvis:
 

  • virusinfektioner
  • sarkoidos
  • hyperlipidemi
  • lymfom
  • diabetes
  • fibromyalgi
  • depression, ångest och stress

Den viktigaste orsaken i många fall av slemhinnetorrhet är läkemedel med diuretisk eller antikolinerg effekt.


 

BEHANDLING

[18, 19, 20]
 

Tabell 1. Prevalens och initiala behandlingsförslag för systemiska komplikationer eller associerade tillstånd

Systemisk manifestationFörekomst*Behandlingsförslag (systemisk behandling med immunsuppression eller längre användning av steroider bör föranleda reumatologkontakt)
Trötthet75 %Sömnförbättrande åtgärder, antidepressiv behandling och aerob fysisk aktivitet
Lymfom5-15 %Remiss till onkolog
LederArtralgi 50 %NSAID/analgetika/Plaquenil/träning
Artrit 30 %NSAID/Plaquenil/steroidinjektion/metotrexat, Mabthera i behandlingsresistenta fall (ej TNF-blockerare)
Raynauds syndrom30 %Skydd mot kyla, ev elektriska värmevantar, Adalat
LungengagemangInterstitiell lungsjukdomVid aktivitet: Prednisolon/Imurel/Methotrexate/Ciklosporin/ev Mabthera
ObstruktivitetSom vid astma/KOL
HudPurpura: 10 %Kompressionsstrumpor, försök med Prednisolon
Subakut kutan lupus: 2-5 %Lokala steroider/Prednisolon/Plaquenil/ev Mabthera i svåra fall
NervsystemetPerifer neuropati 30 %Uteslut bristtillstånd, t ex B12. Symtomatisk behandling vid neuropatisk smärta med antiepileptika eller antidepressiva. Vid progredierande fall med motorisk eller ataktisk komponent: Steroider/Mabthera/i.v. immunoglobulin
CNS engagemang: 1-3 %Remiss till reumatolog/neurolog
Njurengagemang/urinvägarRTA: 30 %Bikarbonat eller kaliumcitrat (Urocit-K [licenspreparat])
Njursten 5 %Kaliumcitrat och adekvat hydrering
GlomerulonefritRemiss till njurmedicin
Irritabel blåsaFörsök med Detrusitol eller Vesicare
Mag-tarm systemetSväljningssvårigheterVätskeintag, vid esofagit: protonpumpshämmare
GastritHP eradikering vid behov, protonpumpshämmare
IBSSymtomatisk behandling, ev antidepressiva
HematologiAnemi 10 %Orsaksanalys och adekvat behandling
Leukopeni 30 %Vanligtvis ingen behandling
Trombocytopeni 15 %Vanligtvis ingen behandling, i svåra fall Prednisolon
Hypergammaglobulinemi10 %Inga åtgärder
PBC5-10 %Ursofalk
Autoimmun thyroidit20 %Levaxin vid behov
Celiaki5 %Glutenfri kost efter fastställd diagnos

* prevalensen av de olika systemiska manifestationerna varierar mycket i litteraturen. Angivna procentsatser är författarnas uppfattning om vad som är mest rätt för nordiska Sjögrens patienter.

Ingen kausal behandling finns för primärt SS, varför det än idag i hög grad rör sig om symtomatisk behandling av de exokrina symtomen. Vid icke-exokrina symtom kan det dock bli aktuellt med mer konventionell antiinflammatorisk behandling såsom vid andra reumatiska sjukdomar. För systemiska manifestationer, se också tabell 1.

Muntorrheten kan symtomatiskt lindras genom:
 

  • ökat vätskeintag (Obs! undvik sockerhaltiga drycker)
  • användande av sockerfria sugtabletter (t ex Salivin) eller fuktande gelpreparat
  • sockerfria tuggummin (t ex V6, gärna fluorhaltiga tuggummi)

Detta stimulerar kvarvarande salivkörtel att bilda saliv. Patienter som tolererar det kan även ha nytta av tabletten Salagen, som är ett kolinergt läkemedel som stimulerare kvarvarande körtelvävnad. Dess användning begränsas dock av att många upplever biverkningar i form av svettningar, gastrointestinala symtom och trängningar till vattenkastning [18]. Framgångsrik behandling kräver därför mycket långsam och försiktig upptrappning och initiering av behandlingen nattetid. Då muntorrheten resulterar i en ökad förekomst av karies är även fluorsubstitution (t ex Xerodent eller Fludent) viktig, liksom noggrann munhygien och frekventa tandvårdsbesök. Fr o m 1:a januari 2013 får patienter med Sjögrens syndrom reducerade tandvårdskostnader med 600 kr per halvår om de har läkarintyg på att de uppfyller AECC-kriterierna för sjukdomen. Även svampinfektioner i munnen är vanligt förekommande och kan kräva upprepade och förlängda behandlingsperioder med antimykotika (t ex Mycostatin [5 ml/applikationstillfälle p g a de torra slemhinnorna] eller Diflucan).

Ögontorrheten hanteras främst med olika typer av tårsubstitut med olika viskositet. I regel är frekvent användande av lättflytande tårsubstitut såsom Bion Tears, Metylcellulosa, Oculac och Tears-Naturale att föredra dagtid medan mer trögflytande gelberedningar som stannar kvar lite längre på ögats yta såsom Viscotears föredras av andra. Salva Occulentum Simplex eller Vitapos A (ej rabatterat) kan vara ett alternativ till natten då dessa stannar kvar länge i ögat men å andra sidan ger suddig syn när den väl applicerats [16]. Om dessa rabattberättigade ögondroppar inte ger tillräcklig lindring kan i första hand hyaluronhaltiga preparat provas, exempelvis Hylo-Comod. Ögonläkare kan förskriva licenspreparat/ex tempore-beredning med Cyclosporin ögondroppar som kan vara mycket effektiva vid svår keratokonjuktivitis sicca. Tårkanalspluggar är en mekanisk metod att behålla de befintliga små mängder tårvätska i ögat.

Övriga exokrina symtom hanteras också symtomatiskt. Exempelvis behandlas torrhet i huden med olika mjukgörande krämer som t ex Fenuril, torrhet i näsan med t ex Nozoil eller andra oljor och torrhet i underlivet med glidmedel i samband med samlag. Även Bisolvon kan användas för lindrande av torrhosta och andra exokrina symtom (hög dos med upp till 8-12 kapslar/dag under några veckor krävs innan man kan bedöma effekt). För torrhosta kan även Acetylcystein vissa gånger användas.

Vid icke-exokrina symtom kan behandling med antireumatiska läkemedel bli aktuellt. Ledvärk och artriter hanteras oftast med vanliga analgetika/NSAID, men vissa gånger även med antimalariapreparat såsom Plaquenil [18]. Det senare preparatet används också i de fall patienten har hudengagemang med solöverkänslighet och subakut kutan lupus. Plaquenil rekommenderas också under graviditet, då det kan minska risken för neonatalt lupus syndrom och intrauterint AV-block.

Kurer med systemiska steroider t ex Prednisolon kan bli aktuella vid behandling av parotissvullnad men även vid systemiska icke-exokrina symtom såsom vid artriter och vid interstitiell lungsjukdom. Vid inflammatorisk ledsjukdom, där kortison intraartikulärt eller peroralt ej räcker, rekommenderas Plaquenil eller metotrexat och i behandlingsresistenta fall Mabthera. TNF-blockad har ingen plats vid Sjögrens syndrom. Vid svårare vaskulit eller inre organengagemang kan även klassiska antireumatiska läkemedel såsom Azatioprin bli aktuella liksom off-label användande av det biologiska läkemedlet Mabthera [18, 19, 20]. Ett antal studier bedömande effekten av Mabthera, Belimumab, Abatacept och andra biologiska läkemedel på patienter med primärt SS har visat lovande resultat men större studier behövs och pågår där definitiva resultat ännu inte föreligger [20]. Goda effekter av Mabthera ses dock vid behandlingsresistenta parotiter, lungengagemang, svårbehandlade artriter och vid svårare perifer neuropati eller vaskulit samt vid subakut kutan lupus. Behandlingen erbjuds då rimligen via en reumatologmottagning.

Tröttheten är ytterst svårbehandlad och kräver i regel multidisciplinära insatser. Ökad fysisk aktivitet i form av aerob träning [21] kombinerad med farmakologisk behandling av värk, depression och inflammation samt sömnskola kan förbättra tillståndet. Endast undantagsvis övervägs Mabthera-behandling. Partiell sjukskrivning kan behövas just p g a tröttheten.

Hematologiska manifestationer och lymfom: De flesta cytopenier är milda och tarvar ingen behandling. Om anemi föreligger behöver den karaktäriseras och behandlas adekvat. Atrofisk gastrit och celiaki bör också uteslutas som orsak. Om lymfom upptäcks skall denna handläggas av onkolog i samarbete med reumatolog.


 

UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Sjögrens syndrom utan autoantikroppar (dvs med påvisad positiv läppbiopsi som diagnostisk markör) har som regel en mycket god prognos utan svårare organmanifestationer och kan skötas av primärvård, ögonläkare och tandvården.

Patienter med systemiska sjukdomsmanifestationer eller de ovannämnda riskfaktorerna för lymfomutveckling kan med fördel kontrolleras via reumatologmottagning med eventuellt glesa intervall, exempelvis vartannat år. Vid dessa uppföljningsbesök kan eventuellt behandlingsbehov med tyngre farmakologiska behandlingar uppmärksammas och patienten kan också höra av sig häremellan vid uppblommande sjukdomsaktivitet.


 

Referenser
 

1. Bowman SJ, Ibrahim GH, Holmes G, Hamburger J, Ainsworth JR, cartographers. Estimating the prevalence among Caucasian women of primary Sjogren's syndrome in two general practices in Birmingham, UK2004.

2. Goransson LG, Haldorsen K, Brun JG, Harboe E, Jonsson MV, Skarstein K, et al. The point prevalence of clinically relevant primary Sjogren's syndrome in two Norwegian counties. Scand J Rheumatol 2011;40(3):221-4. Epub 2011/01/15.

3. Kvarnström M, Ottosson V, Nordmark B, Wahren-Herlenius M. Incident cases of primary Sjögren’s syndrome during a 5-year period in Stockholm County: a descriptive study of the patients and their characteristics. Scandinavian Journal of Rheumatology, 2015;44(2):135-42.

4. Mariette X, Gottenberg JE. Pathogenesis of Sjogren's syndrome and therapeutic consequences. Curr Opin Rheumatol. 2010;22(5):471-7. Epub 2010/07/31.

5. Sheikh SH, Shaw-Stiffel TA. The gastrointestinal manifestations of Sjogren's syndrome. Am J Gastroenterol. 1995;90(1):9-14.

6. Soy M, Piskin S. Cutaneous findings in patients with primary Sjogren's syndrome. Clin Rheumatol. 2007;26(8):1350-2.

7. Ioannidis JP, Vassiliou VA, Moutsopoulos HM. Long-term risk of mortality and lymphoproliferative disease and predictive classification of primary Sjögren's syndrome. Arthritis Rheum. 2002;46(3):741-7.

8. Nilsson A, Diaz S, Theander E, Hesselstrand R, Piitulainen E, Edberg O, Wollmer P, Mandl T. Chronic obstructive pulmonary disease is common in never-smoking patients with primary Sjögren syndrome. J Rheumatol. 2015 Mar;42(3):464-71.

9. Hatron PY, Tillie-Leblond I, Launay D, Hachulla E, Fauchais AL, Wallaert B. Pulmonary manifestations of Sjogren's syndrome. Presse Med. 2011;40(1 Pt 2):e49-64. Epub 2011/01/05.

10. Pavlakis PP, Alexopoulos H, Kosmidis ML, Mamali I, Moutsopoulos HM, Tzioufas AG, et al. Peripheral neuropathies in Sjogren's syndrome: a critical update on clinical features and pathogenetic mechanisms. J Autoimmun. 2012;39(1-2):27-33. Epub 2012/02/10.

11. Eriksson P, Denneberg T, Enestrom S, Johansson B, Lindstrom F, Skogh T. Urolithiasis and distal renal tubular acidosis preceding primary Sjogren's syndrome: a retrospective study 5-53 years after the presentation of urolithiasis. J Intern Med. 1996;239(6):483-8.

12. Manganelli P, Fietta P, Quaini F. Hematologic manifestations of primary Sjogren's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(4):438-48. Epub 2006/09/08.

13. Zintzaras E, Voulgarelis M, Moutsopoulos HM. The Risk of Lymphoma Development in Autoimmune Diseases: A Meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165(20):2337-44.

14. Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, Mandl T, Manthorpe R, Jacobsson LT. Lymphoma and other malignancies in primary Sjogren's syndrome: a cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis. 2006;65(6):796-803. Epub 2005/11/15.

15. Theander L, Strombeck B, Mandl T, Theander E. Sleepiness or fatigue? Can we detect treatable causes of tiredness in primary Sjogren's syndrome? Rheumatology (Oxford). 2010;49(6):1177-83. Epub 2010/03/24.

16. Brucato A, Cimaz R, Caporali R, Ramoni V, Buyon J. Pregnancy outcomes in patients with autoimmune diseases and anti-Ro/SSA antibodies. Clin Rev Allergy Immunol. 2011;40(1):27-41. Epub 2009/12/17.

17. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, et al. Classification criteria for Sjögren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002;61(6):554-8.

18. Thanou-Stavraki A, James JA. Primary Sjogren's syndrome: current and prospective therapies. Semin Arthritis Rheum. 2008;37(5):273-92. Epub 2007/08/24.

19. Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH, Siso A, Bosch X. Treatment of primary Sjogren syndrome: a systematic review. Jama. 2010;304(4):452-60. Epub 2010/07/29.

20. Sada PR, Isenberg D, Ciurtin C: Biologic treatment in Sjögren’s syndrome. Rheumatology 2015;54:219-230.

21. Strombeck BE, Theander E, Jacobsson LT. Effects of exercise on aerobic capacity and fatigue in women with primary Sjogren's syndrome. Rheumatology (Oxford). 2007;46(5):567-71. Epub 2007 Feb 17.

22. Shiboski et al. Arthritis Rheumatol. 2016 Oct 26. doi: 10.1002/art.39859.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 609

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Sjögrens syndrom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT- läkare
Lasarettet i Ystad


Verksamhetschef
Medicinkliniken


Sommarvikariat som sjuksköterska i Gästrikland eller Hälsingland
Region Gävleborg


AT- läkare
Hässleholms sjukhus


AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


AT-läkare
Skellefteå Lasarett


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT- läkare
Centralsjukhuset Kristianstad


AT- läkare
Kiruna Sjukhus


AT- läkare
Gällivare Sjukhus


AT- läkare
Sunderby Sjukhus


AT- läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT- läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT- läkare
Hudiksvalls sjukhus


AT- läkare
Ängelholms Sjukhus


AT- läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT- läkare
Skånes Universitetssjukhus


AT- läkare
Region Jönköping


AT- läkare
Kullberska Sjukhuset


AT- läkare
Lycksele Lasarett


Lär känna vad du går för. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


AT- läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT- läkare
Alingsås Lasarett


AT- läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT- läkare
Lasarettet Trelleborg


AT- läkare
Landstinget Dalarna


Vi söker sjuksköterska
till Dalby


Specialistläkare
till Öron-, näsa- och halskliniken


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


Vi söker specialistläkare/överläkare till Neuropsykiatriskt team!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Västra Frölunda

annons
annons
annons