Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Amblyopi
Författare Professor, överläkare , S:t Eriks Ögonsjukhus/Stockholm
Granskare Docent, allmänläkare Malin André, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Allmänmedicin och Preventivmedicin/Uppsala Universitet
Uppdaterad 2017-11-21
Specialitet Ögon
Skriv ut
annons


INLEDNING
 

Med amblyopi menas en för åldern låg synskärpa som beror på att det ena eller bägge ögonen fått dålig träning under synens plastiska period upptill ca 10 års ålder. Ett barn som uppvisar en ensidig eller dubbelsidig synsvaghet måste undersökas av specialist då amblyopi är ett botbart tillstånd om det behandlas före den plastiska perioden är över. Barnet upplever sällan själv sin synsvaghet då det inte är fråga om en egentlig synnedsättning utan vanligen en syn som hittills aldrig fått tillräcklig stimulans för att utvecklas adekvat. Amblyopi förekommer även hos vuxna men är då inte längre behandlingsbart.

Tecken på amblyopi hos ett litet barn kan vara skelning eller nystagmus (ögondarr) då barnet skall remitteras till ortoptist eller ögonläkare för utredning. Ett tecken på kraftig amblyopi hos ett litet barn kan vara att barnet värjer sig när man täcker för ett öga men inte det andra. Detta för att när man täcker för det öga som har bra syn (det icke-amblyopiska) tvingas barnet att se med det amblyopa ögat och det vill inte barnet p g a den låga synskärpan på det ögat. Detta tecken ses dock i princip bara när barnet har en kraftig ensidig amblyopi. Barnet skall även då remitteras till ortoptist eller ögonläkare.

I övrigt är ett för åldern avvikande synbeteende (se nedan tabell för Normal synutveckling) en anledning för remiss till ortoptist eller ögonläkare.


 

BAKGRUND
 

Amblyopi är en låg synskärpa på ena eller bägge (sällsynt) ögonen som beror på att ögonen inte fått tillräcklig utvecklingsmöjlighet under synsystemets plastiska period. Från födseln upp till 10 års ålder utvecklas cellerna i retina och synbarken samtidigt som bansystemen däremellan optimeras. Barn föds med en synskärpa på 1/100 av den normala, vilken snabbt utvecklas fram till 5 års ålder. Utvecklingen av synbanorna kräver stimulering av fovea och/eller perifera retina, vilka anses vara understimulerade vid amblyopi. Även en abnorm binokulär interaktion anses vara en del i uppkomstmekanismen.

Prevalensen av amblyopi i Sverige är runt 1 % hos 13-åringar och anses vara den vanligaste orsaken till monokulär låg synskärpa i 20-70 års ålder. Det föreligger en ökad risk för amblyopi vid:
 

  • Prematur födsel
  • Utvecklingsstörning
  • Hereditet

Upp till 10 års ålder är de flesta fall av amblyopi reversibla. Faktorer som påverkar reversibiliteten är:
 

  • Ålder för initierad behandling
  • Tiden syndepriveringen förelegat
  • Mognadsgraden av synsystemet
  • Compliance till behandlingen

Normal synutveckling

ÅlderFunktion
1 mån- Låg synskärpa < 0,05 med fokus på ca 30 cm
- Ingen ackommodation
- Diskonjugerade ögonrörelser vanligt (skelning)
- Vrider ofta på både ögon och huvud vid blickrörelser
- Små pupiller
- Liten ögondiameter - 16-17 mm
- Låg ljuskänslighet - 1/50 av den vuxnes
3 mån- Synskärpa ca 0,2
- Förmåga att se och följa rörliga föremål
- Börjar gripa efter synliga föremål
- Börjar interagera visuellt med omgivningen
- Börjar röra på ögonen istället för huvudet vid blickförflyttningar
- Ljuskänsligheten förbättrad till 1/10 av den vuxnes
6 mån- Synskärpan ca 0,65
- Tittar på sina egna händer
- Färgseendet färdigutvecklat
- Ögonen rättställda - ingen skelning
- Bra förmåga att med blicken följa objekt
- Öga-handkoordinationen börjar fungera
10 mån- Plocka upp små objekt (russin e t c)
- Anpassar greppet till föremålets storlek
- Intresserad av bilder
- Kan börja uppfatta 3D-bilder
12 mån- Synskärpan ca 0,8
- Mer intresserad av att t ex titta ut genom ett fönster
- Gillar ”tittut-lekar”
- Ögondiametern 20-21 mm (vuxen 23-24)
8 år- Synskärpan > 1,0



Etiologi

I de flesta fall kan en bakomliggande defekt identifieras som orsak. Gemensamt för tillstånden är att synstimulansen av ena ögat minskar. Exempel på sådana tillstånd är:
 

  • Anisometropi
    Innebär olika refraktion på höger och vänster öga. Det är vanligare med amblyopi vid hyperop anisometri än myop anisometri. Även små skillnader i hyperopi på 1-2 D kan inducera en amblyopi medan skillnader på upp till 3 D på myopisidan vanligen ej ger amblyopi.
     
  • Skelning
    Innebär att barnet undertrycker bilden från det ena ögat och amblyopi uppkommer p g a syndeprivation.
     
  • Katarakt
    En katarakt innebär en grumling i linsen, vilket leder till en suddig bild på näthinnan och ger därmed syndeprivation.
     
  • Korneal grumling
    Korneala grumlingar ger liksom katarakt upphov till en suddig bild på näthinnan.
     
  • Ptos
    Vid en ptos skymmer ögonlocket bilden för det drabbade ögat, vilket ger syndeprivation.
     
  • Opticushypoplasi
    Leder till amblyopi då fullgod synskärpa inte kan uppnås, p g a att synnerven innehåller ett mindre antal axoner än normalt.

Amblyopirisken efter en skada på ett öga bör alltid betänkas. Ett barn med svullet ögonlock som täcker för ena ögat kan leda till amblyopi hos barnet liksom ett trauma med hyfema (blödning i främre ögonkammaren).


 

SYMTOM
 

  • Vanligtvis är patienten asymtomatisk

Barn uppvisar oftast inte symtom då de ser bra med bara ett öga. Screening av synen på BVC vid 4-årskontrollen med monokulär synskärpeprövning är mycket viktig för att upptäcka amblyopi tidigt.

Hos vuxna noterar patienten ofta själv att ena ögat ser sämre, t ex i samband med en skada på det icke-amblyopa ögat.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Ackommodativ esotropi
    En skelning som oftast beror på hyperopi vilket tvingar barnet att ackommodera redan på avstånd. Genom den neurogena kopplingen mellan ackommodation och konvergens sker en samtidig konvergens vid ackommodation och barnet börjar skela.
     
  • Infantil esotropi
    Vanlig småbarnskelning
     
  • Exotropi
    Manifest utåtskelning
     
  • Kongenital ptos
    Ett nedhängande ögonlock kan orsaka amblyopi genom att störa strålgången och ge upphov till en ljusdeprivation i synsystemet.


UTREDNING
 

Följande utredning gäller främst barn med misstänkt amblyopi. Hos den vuxne ställs diagnosen med hjälp av anamnesen och blir oftast en uteslutningsdiagnos.


Anamnes
 

  • Tidigare ocklusionsbehandling
    Kan patienten minnas att han/hon hade en lapp för ena ögat som liten? Var det svårt att ha lappen för ögat? Tog patienten av den i smyg?

    Många patienter har glömt detta och kan möjligen bli påminda om man frågar!
     
  • Tidigare glasögon
    Amblyopi kan uppkomma om en glasögonbehandling inte blir optimal. Använde patienten glasögonen som ordinerat, d v s vanligen ständigt upp till 10 års ålder?
     
  • Tidigare sjukdomar
    Tidigare ögontillstånd som kan ha påverkat en amblyopi?
     
  • Hereditet
    Hade någon av föräldrarna amblyopi, skelning, ocklusions- eller glasögonbehandling?

Status
 

  • Fullständig ögonundersökning
    Fullständig ögonundersökning inklusive refraktionering i cykloplegi (upphävd ackommodation). Det ögat med den högsta hyperopin eller astigmatismen är vanligen det amblyopa ögat.

    Kolla om barnet har en excentrisk fixation genom att använda oftalmoskopets fixationsmärke. Patienten ombeds att titta på ”stjärnan” och man kan avgöra om fixationen ligger i centrum av fovea genom oftalmoskopet.
     
  • Skelningsundersökning
    Amblyopi är vanligare hos patienter med esotropi (manifest inåtskelare) än exotropi (manifest utåtskelare).
     
  • Monokulär synskärpeprövning
    Det är mycket viktigt att synskärpeprövningen görs monokulärt och att det icke prövade ögat hålls helt ockluderat. Ett litet barn som protesterar när man täcker för ett öga kan ha amblyopi på det andra ögat och reagerar på att man med förtäckningen kraftigt försämrar synen. Observera att barn har en tendens till att kunna kika runt kanten på ögonlappen och då använda det öga som inte ska testas.

    En skillnad på två rader på en vanlig syntavla mellan höger och vänster öga indikerar att det kan föreligga en amblyopi. Detta är beroende på synprövningstavlans uppbyggnad d v s avståndet mellan raderna. Om synskärpan är under det förväntade, prova med enstaka optotyper istället för på rad. En patient med amblyopi ser troligen bättre med enstaka optotyper än med de på rad. Detta indikerar en s k crowding vilket är vanligt förekommande vid amblyopi.
     
  • Kontrastfunktion
    Om möjligt testa kontrastfunktionen. Det finns speciella syntavlor för barn som har detta inbyggt, t ex LEA-test. Det är speciellt de högre spatiala frekvenserna där kontrastkänsligheten är nedsatt.
     
  • Binokulärt seende
    Testa binokulärseendet med:

    - Titmus flug-test
    - TNO-test
    - Worth's four dot test

    Ett barn med ensidig amblyopi ser inte figurerna eller alla lampor (Worth's four dot test).

Radiologi
 

Om ögonundersökningen inklusive skelningsundersökningen är normal bör man överväga DT eller MR med misstanke om organisk skada i synsystemet. Likaså kan OCT (optical coherence tomography) övervägas för att undersöka morfologin i näthinnans centrala delar.

 

Andra undersökningar

VEP (visual evoked potentials) för att se synbanefunktion.


 

BEHANDLING
 

Uteslut strukturell skada där amblyopibehandling inte är indicerad, eller direkt kontraindicerad, som t ex optikushypoplasi.


Glasögon

Behandla refraktionsfel med glasögon för ständigt bruk. Man ska ge den fulla cykloplegiska refraktionen i glasen med ett litet symmetriskt avdrag på den sfäriska styrkan om patienten inte skelar. Till exempel om patienten har visat sig vara +3,0 D på bägge ögonen ger man +2,0 i bägge glasen.

Den fulla cykloplegiska refraktionen ska ges till barn med ackommodativ esotropi. Studier har visat att glasögonbehandling av refraktiv amblyopi är lyckad i upp till 80 % av fallen.

Om anisometropi föreligger, behandla med glasögon först och om synskärpan inte stiger använda ocklusionsbehandling eller penalisation (se nedan).

 

Ocklusionsbehandling

Ocklusionsbehandling är inte verksam på vuxna då synsystemet inte längre är plastiskt.

Vid ocklusionsbehandling täcks det friska ögat helt, med t ex en ögonlapp. Behandlingen är beroende av patientens ålder. Längre ocklusionstider krävs för barn med högre ålder, då plasticiteten i synsystemet minskar. En rekommendation kan vara ca 1 timme/dygn hos 3-åring och 6 timmar/dygn hos 8-åring. Det är svårt med generella rekommendationer för ocklusionstid, utan den får bestämmas efter uppföljning och utvärdering av behandlingsresultat. Behandlingen pågår tills bägge ögonen har samma synskärpa eller till dess att barnet blivit 10 år, då plasticiteten har upphört.

Studier har visat att barn mellan 3-7 års ålder med kraftig amblyopi (visus < 0,2) hade samma effekt av 6 timmars ocklusion som heldagsocklusion. Vid måttlig amblyopi (visus > 0,2) förbättrades synskärpan lika mycket vid 2 timmars ocklusion som vid 6 timmar.

Vid skelningsorsakad amblyopi tränas det skelande ögat genom att lappbehandla det friska ögat. Tiden för hur mycket lappbehandling barnet skall ha avgörs av barnets ålder. Ju yngre barnet är desto kortare tid behövs för att behandla.


Penalisation

Ett alternativ till ocklusionsbehandling är penalisation, vilket innebär att man droppar atropin (Isopto-Atropin) i det friska ögat (1 % till barn > 5 år, 0,5 % till yngre). Detta ger upphov till en suddig bild och barnet tvingas titta med det amblyopa ögat. Dropparna ska ej överdoseras, då de kan ge upphov till antikolinerga biverkningar såsom rastlöshet, hallucinationer och osammanhängande tal.

Denna behandling var tidigare förbehållen barn där compliance var låg eller där man av olika skäl inte kunde använda lappen. Nyare studier har visat att penalisation med atropindroppar hos den som är måttligt amblyop har lika god effekt som ocklusion.

Överväg alltid bristande compliance hos ett barn där synskärpan inte går upp med dessa behandlingar. Tänk på att en ocklusionsbehandling liksom en penalisation kan ge upphov till amblyopi på det friska ögat varför synskärpan på bägge ögonen måste följas kontinuerligt under amblyopibehandlingen.

Risken för återfall i försämrad synskärpa är som högst när behandlingen abrupt avbryts från långa ocklusionstider (> 6 h/dag). En nedtrappning av ocklusionstiden är därför indicerad.


Kirurgi

Skelningskirurgi utförs vanligen efter det att man nått full eller åtminstone optimal synskärpa på bägge ögonen. Att göra skelningskirurgi tidigt innan amblyopibehandlingen är avslutad kan leda till en falsk förhoppning om att även amblyopin är botad vilket gör att compliance för att behandla amblyopin minskar ytterligare.


Övrigt

Farmakologisk behandling med levodopa har utvärderats och inte visat sig ge någon förbättring av synskärpan. Levodopas farmakologiska effekt vid amblyopi är inte känd i detalj varför denna behandling inte används i kliniskt bruk för närvarande.


 

UPPFÖLJNING
 

Behandlingen måste övervakas noggrant, särskilt med tanke på att behandlingen kan inducera amblyopi i det friska ögat. Synskärpan måste mätas i monokulärt i båda ögonen vid varje besök. Ju yngre barnet är, desto tätare besök. Efter en startad amblyopibehandling hos en fyraåring är det lämpligt med ett uppföljande besök hos ortoptist efter en månad. Om behandlingen är lyckad och synskärpan på det amblyopa ögat stiger kan besöken glesas ut men barnet bör i princip följas till dess att den plastiska perioden är över vid 10 års ålder.

Omkring en fjärdedel av barnen som amblyopibehandlats får recidiv, d v s de förlorar i synskärpa det första året efter behandlingsslutet. Ofta är detta beroende på dålig compliance. Risken för återfall är större vid abrupt slut av långa ocklusionstider (såsom > 6 timmar/dag) än kortare (upp till 2 timmar/dag).


 

PROGNOS
 

Behandlingen mot amblyopi är mycket kostnadseffektiv, då man med en ocklusionslapp förhindrar grav synsvaghet i vuxen ålder.

Prognosen är mycket god med rätt behandling och optimal uppföljning. Bäst prognos har patienter med skelningsamblyopi. Barn med höga anisometropier och ögonpatologi har sämst prognos. Prognosen förbättras ju tidigare behandlingen startar!


 

ICD-10

Amblyopia ex anopsia H53.0

 

Referenser
 

  1. American Academy of Ophthalmology. Amblyopia. In: Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1997: 259-65.
     
  2. Bruce A, Pacey IE, Bradbury JA, Scally AJ, Barrett BT. Bilateral Changes in Foveal Structure in Individuals with Amblyopia. Ophthalmology. 2012 Sep 29. Länk
     
  3. von Noorden GK. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management
     
  4. Daw NW. Critical periods and amblyopia. Arch Ophthalmol. 1998 Apr. 116(4):502-5. Länk
     
  5. Taylor K, Powell C, Hatt SR, Stewart C. Interventions for unilateral and bilateral refractive amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18. 4:CD005137. Länk
     
  6. Cotter SA, Edwards AR, Wallace DK, et al. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006 Jun. 113(6):895-903. Länk
     
  7. Wallace DK, Chandler DL, Beck RW, et al. Treatment of bilateral refractive amblyopia in children three to less than 10 years of age. Am J Ophthalmol. 2007 Oct. 144(4):487-96. Länk
     
  8. Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, et al. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003 Nov. 110(11):2075-87. Länk
     
  9. Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003. 121:603-11. Länk
     
  10. Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005 Apr. 123(4):437-47. Länk
     
  11. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, et al. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS. 2004. 8:420-8. Länk
     
  12. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002. 120:268-278.
     
  13. Repka MX, Wallace DK, Beck RW, et al. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2005. 123:149-157. Länk
     
  14. Repka MX, Cotter SA, Beck RW, et al. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2004. 111:2076-85. Länk
     
  15. Scheiman MM, Hertle RW, Kraker RT, et al. Patching vs atropine to treat amblyopia in children aged 7 to 12 years: a randomized trial. Arch Ophthalmol. 2008 Dec. 126(12):1634-42. Länk
     
  16. Repka MX. How much amblyopia treatment is enough?. Arch Ophthalmol. 2008 Jul. 126(7):990-1. Länk
     
  17. Levartovsky S, Oliver M, Gottesman N, Shimshoni M. Factors affecting long term results of successfully treated amblyopia: initial visual acuity and type of amblyopia. Br J Ophthalmol. 1995 Mar. 79(3):225-8. Länk
     
  18. Wallace DK, Edwards AR, Cotter SA, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, et al. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology. 2006 Jun. 113(6):904-12. Länk
     
  19. Repka M et al. A Randomized Trial of Levodopa as Treatment for Residual Amblyopia in Older Children. Ophthalmology 2015 May 122(5):871-3. Länk
     
  20. Wiesel T, Hubel D. Single cell response in striate cortex of kittens deprived of vision in one eye. J. Neurophysiol. 1963;26:1003-17. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6080

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Amblyopi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm

annons
annons