Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Kärltrauma
Författare Med dr, överläkare , Kärlkirurgi SU/S/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-12-11
Specialitet Kärl
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Trauma är en vanlig orsak till död och extremitetsförlust hos unga vuxna i Sverige. En stor andel av de patienter som avlider efter ett allvarligt trauma dör på grund av blödning från allvarliga skador på stora kärl i bröst- och/eller bukhåla. Hos majoriteten av patienter med svåra kärlskador som inkommer till sjukhus efter trauma är skadorna lokaliserade till extremiteterna. I Sverige är det dock iatrogena kärlskador, uppkomna i samband med operationer eller kateterledda interventioner på sjukhus, som är den helt dominerande orsaken till kärlkirurgiska behandlingsinsatser av kärltrauma.

Såväl trubbigt som penetrerande våld kan orsaka artärskada. Vid trubbigt våld ses ofta intimaskada med dissektion i kärlväggen, vilket kan leda till ocklusion av kärlet och därav följande distal ischemi. Vid penetrerande våld, då kärlet punkteras eller skärs av, uppstår ofta symtom beroende på såväl blödning som ischemi.

Skador på vener i extremiteterna är vanligen inte lika allvarliga som artärskador, men kan vara mycket allvarliga i thorax-, buk- och bäckenregionen.


Etiologi
 

  • Trauma
    Man bör misstänka kärlskada när patienten utsatts för:

    - Högenergivåld
    - Penetrerande skador
    - Fraktur- och luxationsskador
     
  • Iatrogent
    Uppkommer i samband med operationer eller kateterledda interventioner. Vanligaste orsaken till kärlskador i Sverige.

Vid misstanke om artärskada (oavsett om skadan manifesteras i form av blödning eller ischemi) finns två kardinalregler:
 

  • Tidig diagnostik
  • Snabb behandling

Avsevärd morbiditet och mortalitet kan undvikas om den initiala handläggningen sker korrekt och med högt tempo. Detta PM avhandlar specifikt handläggning av kärltrauma och bör användas tillsammans med andra etablerade riktlinjer för traumaomhändertagande (t ex ATLS).

Se även PM – blödning och blödningschock


 

SYMTOM
 

Vid kärlskada kan symtomen praktiskt grupperas i:
 

  • Blödningssymtom
  • Ischemiska symtom

Blödningssymtomen är generellt lättare att diagnosticera medan ischemiska symtom är mer svårbedömda, men lika viktiga att identifiera!


Generella blödningssymtom

De tidigaste symtomen på blodförlust är:
 

  • Takykardi
  • Takypné
  • Perifer vasokonstriktion

Den perifera vasokonstriktionen gör att händer och fötter kan vara kalla och bleka. Först vid avsevärda blodförluster (hos en frisk individ efter att cirka 30 % av blodvolymen förlorats) sjunker blodtrycket, ofta ses då även perifer cyanos och patienten är kallsvettig.

Vid allvarligare blödning kan patienten vara:
 

  • Agiterad
  • Förvirrad
  • Medvetandesänkt (gravare chockbild)

Hos äldre patienter med pacemaker eller frekvensreglerande läkemedel saknas ofta takykardi.


Lokala blödningssymtom
 

  • Pågående pulserande blödning
  • Pågående icke-pulserande blödning med chock
  • Expanderande eller pulserande hematom
  • Större blödning som avstannat
  • Artärskada på a. carotis kan även ge stridor, påverkan på sympatikus (Horners syndrom) och kranialnervspåverkan

Ischemiska symtom

Observera att ischemi ibland uppstår först flera timmar efter skadeögonblicket.
 

  • Perifer kyla samt blekhet eller cyanos (kan även vara ett blödningssymtom men då vanligen liksidigt i extremiteterna)
  • Smärta
  • Känselpåverkan distalt om skadenivån
  • Motorisk påverkan distalt om skadenivån

Cyanos och motorisk påverkan i en extremitet är allvarliga och prognostiskt ogynnsamma tecken vilket påkallar skyndsam handläggning!

I övrigt är symtombilden vid kärlskada heterogen och avhängig av vilket kärlterritorium som är skadat. Några vanliga skadelokalisationer i Sverige är:
 

  • Torakala aorta
    Skada på torakala aorta i övergången mellan arcus aortae och aorta descendens, som kan slitas av vid högenergivåld. Blödningen kan temporärt begränsas av en intakt adventitia eller peri-adventitiell vävnad, men dödligheten är mycket hög utan behandling. Endovaskulär stentgraftbehandling är förstahandsterapi.
     
  • A. brachialis
    Skada på a. brachialis sker ofta i samband med suprakondylär humerusfraktur, vilket är relativt vanligt hos barn. Sådan kärlskada behöver inte alltid rekonstrueras, men bör exploreras om handen är blek med långsam kapillär återfyllnad efter genomförd ortopedisk reposition. Om handen är rosig efter reposition, med hörbara distala artärljud vid auskultation med penndoppler, kan konservativ behandling övervägas även i avsaknad av palpabla distala pulsar.
     
  • A. poplitea
    Skada på a. poplitea sker ofta vid knäledsluxation eller knäledsnära fraktur. Artären är fixerad vid adduktorkanalens utträde på låret samt vid soleusfästet. Dislokationen i luxationsögonblicket blir således betydande vilket leder till en mycket hög frekvens av artärskada (20-30 %). Patienter med luxationsskada i knäleden bör läggas in på sjukhus för observation även om tecken till ischemi saknas, eftersom kärlocklusion kan uppstå flera timmar efter skadeögonblicket.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Differentialdiagnoser till blödningschock vid trauma är framför allt:
 

Ischemiska symtom i extremiteter kan orsakas av andra icke-traumatiska tillstånd, till exempel:
 

UTREDNING
 

Anamnes

Lyssna först noga på ambulanspersonalens rapport och ge Dig tid att ställa följdfrågor till den personal som arbetat med patienten på skadeplats.
Försök klargöra traumamekanismen, samt om patienten exponerats för låg- eller högenergivåld. Bilda Dig en klar uppfattning om tidsförloppet. När inträffande skadan? Hur lång tid har extremiteten varit ischemisk? Ta reda på om patienten har några allvarliga kroniska sjukdomar. Efterhör om patienten har någon koagulationsrubbning eller medicinerar regelbundet med blodförtunnande/antikoagulerande läkemedel.



Status

Bedöm först om patienten uppvisar generella blödningstecken. Om så är fallet och patienten vid undersökning enligt nedan inte uppvisar några yttre tecken på blödning, bör blödning i thorax eller buk misstänkas i första hand.
 

  • Inspektion/palpation/auskultation
    Leta efter tecken på penetrerande våld, frakturer, luxationer och hematom. Utöver luxationer och frakturer så förstärker större och djupare lacerationsskador, krosskador och deglaveringsskador misstanken om samtidig kärlskada. Vid penetrerande våld från handeldvapen bör man bilda sig en uppfattning om sårballistik samt försöka identifiera ingångs- och utgångshål. Undersök både fram- och baksida på patienten. Pulsationer eller blåsljud (=AV-fistel på grund av skada på både artär och ven) över skadeområdet är relativt säkra tecken på kärlskada.
     
  • Distalstatus
    Vid extremitetsskada. Palpera perifera pulsar och värdera eventuell sidoskillnad. Mät ankel-arm-index (ABI) med en blodtrycksmanschett och penndoppler. Ett ABI-värde < 0,9 hos en kärlfrisk patient med nedre extremitetsskada bör föranleda snar kontakt med kärlkirurg.
     
  • Blodtrycksmätningar
    Blodtrycksmätning i båda armar kan vara av värde vid misstanke om centrala skador på a. subclavia, i thoraxaperturen eller på a. axillaris. Likaså kan penndoppler, i kombination med en blodtrycksmanschett, även användas för att mäta distala tryck i den övre extremiteten om man vill utesluta skada på a. brachialis.

Radiologi
 

  • Högupplöst DT-angiografi
    Traumapatienter genomgår ofta DT om de är cirkulatoriskt stabila. Vid misstanke om kärlskada kan samtidiga angiografisekvenser av misstänkt skadade kärlområden vara av värde inför operativa åtgärder, särskilt om våldet varit av trubbig karaktär. Vid penetrerande skador och frakturer är platsen för eventuell kärlskada ofta tydlig och DT kan då utgöra ett onödigt fördröjande moment. Vid komplex och omfattande skada, eller om patienten tidigare haft symtom förenliga med kronisk benischemi, kan DT undersökning vara av värde även vid penetrerande våld. Specifik frågeställning till radiologen är viktig att formulera. Vid svårare skada är kontinuerlig monitorering av patientens allmäntillstånd under DT-undersökningen nödvändigt.

Lab

Laboratorieanalyser har ett begränsat värde i samband med den initiala handläggningen av kärlskador och får inte avsevärt fördröja tiden till kirurgisk åtgärd av blödning och ischemi.
 

  • Hb
    Bör följas regelbundet
     
  • Blodgruppering och bastest
     
  • Koagulationsstatus
    TPK, PK och APTT.
     
  • Blodgas
    Kan peroperativt ge en uppfattning om blödningens storlek, vid mer omfattande blödning ses högt S-laktat och lågt base excess.
     
  • Fibrinogen
    Mäts regelbundet peroperativt vid större blödning
     
  • Tromboelastogram/rotationstromboelastometri (TEG/ROTEM)
    Kan utnyttjas för att monitorera koagulationsstatus peroperativt.


AKUT BEHANDLING
 

Primär handläggning enligt ATLS

Vid trauma med kärlskada rekommenderas att man följer sedvanliga ATLS-principer vid primär handläggning. Notera att man i de senare uppdateringarna av ATLS har framhållit att man i fall med katastrofal och uppenbar yttre blödning kan/bör prioritera C (circulation) framför både A (airway) och B (breathing).

Förstahandsåtgärden vid rikligare yttre blödning är lokal kompression och därefter anläggande av tryckförband. I princip alla blödningar kan stoppas med digital kompression, som sedan så snart möjligt ersätts med ett lämpligt tryckförband. Det är viktigt att kompressionen anläggs så distinkt som möjligt i förhållande till den förmodade platsen för kärlskadan. Placeringen, snarare än trycket som sedan anläggs, är avgörande för effektiv blödningskontroll. Om blödningen mot förmodan inte kan stoppas/lindras med lokalt tryck så fortskrid enligt nedan.

Se även PM - trauma på akuten
 

  • Blödningskontroll
    Vid penetrerande skada med kvarvarande främmande kropp – DRA ABSOLUT INTE UT DET FRÄMMANDE FÖREMÅLET!

    Vid extremitetsskador och pågående yttre blödning som inte kan stoppas med lokal kompression, kan tourniquet eller liknande anordning (t ex blodtrycksmanschett) anbringas proximalt om, men så nära skadeområdet som möjligt.
     
  • Vätsketerapi
    Vid stor blödning rekommenderas att man tidigt börjar substituera med blodprodukter om patienten är hemodynamiskt instabil. Vid fortsatt hemodynamisk instabilitet efter snabb infusion av en liter kristalloid vätska bör man således gå över till substitution med blodprodukter. Kolloida eller hypertona lösningar har ingen plats i vätsketerapin. Vid initial resuscitering bör man eftersträva ett systoliskt blodtryck mellan 80-100 mmHg (s k hypoton resuscitering) till dess att kärlskadan är kirurgiskt kontrollerad.
     
  • Frakturer/mjukdelsskador
    Vid extremitetsskada med luxation eller felställd fraktur så bör dessa grovreponeras och kärlstatus bedömas före och efter dessa åtgärder. Det är bra att konsultera med ortoped tidigt i förloppet. Vid öppna skador med stora mjukdelsdefekter kan även plastikkirurgisk kompetens behöva engageras.
     
  • Smärtlindring
    Smärtlindring är en viktig del av den akuta behandlingen. Intravenöst morfin är ofta nödvändigt för god smärtlindring.

Akut kirurgi

De kärlkirurgiska behandlingsprinciperna vid kärlskada beror på patientens allmäntillstånd, tidsaspekten, vilket kärlsegment som är skadat samt omfattningen av själva kärlskadan och övriga skador. Vid blödning är målsättningen att snarast och på enklaste sätt kontrollera blödningen. Vid ischemi är målsättningen att minimera tiden till reperfusion av den ischemiska vävnaden.

I regel åstadkoms först proximal och distal kontroll av kärlskadan, varefter skadan exploreras och rekonstrueras. I enstaka fall kan det innebära en enkel reparation med direktsutur och ibland kan en mindre revision av kärlskadan kompletterad med en patchplastik lösa problemet. Oftare krävs det dock rekonstruktion med ett interpositionsgraft eller en bypass.

Primär amputation av en svårt traumatiserad extremitet med omfattande muskel- och nervskada är ibland den mest korrekta operativa behandlingen. Sådant beslut bör tas multidiciplinärt och av läkare med stor vana av extremitetstrauma.


Endovaskulära behandlingsmetoder
 

  • Stentgraft
    I vissa fall mycket användbart och är extra gynnsamt i områden som kan vara svåra att nå med öppen kirurgisk teknik eller där en öppen operation är avsevärt farligare. Exempel på detta är skador på torakala aorta, a. subclavia och intraabdominella artärgrenar.
     
  • Embolisering av blödande kärl
    Kan ha stort värde till exempel vid svårare bäckenfrakturer. Vid katastrofal blödning som inte tillräckligt snabbt kan kontrolleras mer selektivt kan en snabbt inlagd endovaskulär aortaballong (s k aortic ballon occlusion, ABO) vara livräddande och metoden utprövas för närvarande i samband med akut traumaomhändertagande.
     
  • Endovaskulärt inlagda shuntar
    Kan användas för att överbrygga större avstånd vid komplicerade skador med ischemi och på det sättet minska tiden till reperfusion av målorganet. Endovaskulärt inlagda introducers placeras i givar- och mottagarartär och dessa sammankopplas därefter via högflödesslang.

Utöver att kunna utgöra definitiv behandling är endovaskulär teknik även bra för att i detalj kartlägga kärlskadan samt för att säkerställa ett fullgott behandlingsresultat efter en öppen kärlrekonstruktion. Det är därför önskvärt att kirurgiskt traumaomhändertagande kan genomföras i en operationssal där modern angiografiutrustning utgör en integrerad del i operationsmiljön (en s k hybridsal).


 

FORTSATT BEHANDLING
 

De patienter som genomgått operation av kärlskada bör övervakas med avseende på:
 

  • Fortsatt blödning
  • Ischemiska symtom

Både i fall av fortsatt blödning och vid förnyade ischemiska symptom är reoperation vanligen motiverat.

Övervakningen bör vara riktad mot de kärl som drabbats:
 

  • Extremiteter
    Övervaka med regelbunden perifer ABI-mätning och kontroll av distalstatus. Utveckling av kompartmentsyndrom är vanligt, särskilt i nedre extremiteten hos muskulösa individer med lång ischemitid. Vissa högriskpatienter fasciotomeras profylaktiskt i samband med kärlingreppet. Högläge av extremiteten i det tidiga postoperativa förloppet efter kärloperation kan minska risken för kompartmentsyndrom.
    Hos patienter med nedre extremitetstrauma är risken för djup ventrombos hög vilket vanligen motiverar behandling med lågmolekylärt heparin under hela sjukvårdsförloppet och ibland längre tid än så.
     
  • Buk
    Efter reparation av mer omfattande kärlskador i bukhålan är det ofta bra att följa buktrycket de första postoperativa dygnen för att tidigt identifiera och kunna behandla abdominellt kompartmentsyndrom.
     
  • Thorax
    Motorisk och sensorisk funktion i benen bör följas efter endovaskulär stentgraftbehandling i torakala aorta, på grund av risk för spinal ischemi orsakad av behandlingen. Sådana kontroller skall göras under minst 3-5 dygn efterföljande behandlingen. Vid tidigt upptäckta paraplegisymtom kan spinal dränering reversera symtomen och minska risken för bestående symtom. Hypotension bör undvikas. I efterförloppet är livslång radiologisk övervakning av stentgraftet nödvändigt.

    Vid torakal aortaskada med mer omfattande blödning i pleura är det ofta motiverat med pleuradränage. OBS! Strikt steril teknik bör användas, på grund av risk för sekundärinfektion av stentgraftet.
     
  • A. carotis
    Hos patienter med karotisskada bör även den neurologiska funktionen kontrolleras regelbundet postoperativt. Även hos dessa patienter är det mycket viktigt att undvika hypotension i det postoperativa förloppet.

Patienter som genomgått rekonstruktiv kärlkirurgi bör även insättas på trombocytaggregationshämmare (Acetylsalicylsyra [Trombyl] 75 mg 1 x 1 eller klopidogrel [Plavix] 75 mg 1 x 1) så snart det kliniska förloppet i övrigt tillåter. I brist på något bra vetenskapligt underlag vid trauma kan det vara rimligt att rekommendera sådan behandling åtminstone 6-12 månader postoperativt hos i övrigt friska patienter.


 

PROGNOS
 

Prognosen efter kärltrauma är avhängig dels av det kärlområde som skadats och kärlskadans omfattning, men även i stor utsträckning av associerade, icke-vaskulära skador. Den är vidare starkt beroende av att den initiala handläggningen sker korrekt och i tillräckligt högt tempo vilket beskrivits ovan.

Introduktionen av torakal stentgraftbehandling har avsevärt förbättrat behandlingsutfallet i jämförelse med öppen thoraxkirurgi vid dessa svåra skador.

Skador på a. brachialis hos barn har i regel en mycket god prognos.

Vid kärlskador i den nedre extremiteten som krävt kärlkirurgisk åtgärd (vilket utgör majoriteten av kärlskadorna som opereras i Sverige, iatrogena skador undantagna) kommer cirka en på tio extremiteter att kräva amputation i ett senare skede. Faktorer som påverkar behandlingsutfallet negativt är bland annat:
 

  • Skademekanismen
  • Förekomst av samtidig fraktur
  • Ischemitid > 6 h
  • Utveckling av kompartmentsyndrom


ICD-10

Skada på blodkärl i halsregionen S15
Skada på blodkärl i bröstkorgen S25
Skada på blodkärl på buknivå, bäckennivå och nedre delen av ryggen S35
Skada på blodkärl på skulder- och överarmsnivå S45
Skada på blodkärl på underarmsnivå S55
Skada på blodkärl på höft- och lårnivå S75
Skada på blodkärl på underbensnivå S85

 

Referenser
 

  1. Top Knife – the art & craft of trauma surgery. Hirschberg & Mattox. TFM Publishing Ltd 2004. ISBN: 9781903378229
     
  2. Challoumas D, Dimitrakakis G. Advances in the treatment of blunt thoracic aortic injuries. Injury. 2015 Aug;46(8):1431-9. Länk
     
  3. Wahlgren C-M and Kragsterman B. Management and outcome of pediatric vascular injuries. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 563-567. Länk
     
  4. Weller A, Garg S, Larson AN, Fletcher ND, Schiller JR, Kwon M, Copley LA, Browne R, Ho CA. Management of the pediatric pulseless supracondylar humeral fracture: is vascular exploration necessary? J Bone Joint Surg Am. 2013 Nov 6;95(21):1906-12. Länk
     
  5. Perkins ZB, Yet B, Glasgow S, Cole E, Marsh W, Brohi K, Rasmussen TE, Tai NR. Meta-analysis of prognostic factors for amputation following surgical repair of lower extremity vascular trauma. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):436-50. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6067

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kärltrauma

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


60 ST- läkare
Västerbotten


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare

annons
annons
annons