Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Proximal hamstringsruptur
Författare Docent, överläkare , Ortopedkliniken/Södersjukhuset, Stockholm
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-11-06
Specialitet Idrottsmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Proximal hamstringsruptur uppkommer ofta i samband med idrottsutövning. Senorna för m. semimembranosus, m. semitendinosus och m. biceps femoris (caput longum) berörs. Skador distalt på hamstringsmuskulaturen behandlas nästan alltid konservativt och bör inte förväxlas med proximala skador, där spontanläkningsförmågan är oförutsägbar. Av den anledningen är kirurgi ett behandlingsalternativ vid proximala skador, som med moderna metoder innebär låg risk och har visat sig effektiv.


Demografi

Medelåldern vid skada är ca 40 år (25-65). Ingen tydlig könsskillnad föreligger. Det finns två grupper som är särskilt drabbade:
 

  • Elitaktiva idrottare i 25-30 års ålder
  • Motionsaktiva i 40-60 års ålder

Den senare gruppen är överrepresenterad.


Etiologi

Oftast en excentrisk belastning där en snabb förlängning av vävnaden i samband med plötslig excentrisk höftflexion resulterar i avulsion av hamstringsfästet från tuber ischiadicum, t ex vid:
 

  • Vattenskidåkning (hastigt ryck i startögonblicket)
  • Kampsport
  • Dans (gå ner i split)
  • Halkolyckor


UTREDNING


Anamnes

Vid akut skada
 

  • Kartlägg skadeförloppet
    Typ av aktivitet? I vilket läge belastades benet? Smärta? Bristningskänsla?

    Typiskt är att patienten utsatts för hastig extension i höften, exv när ena benet glidit fram vid halkning och patienten gått ner i split. Ofta känsla av bristning med akut smärta. Svårigheter att belasta fullt samt rörelsesmärtor i höftled.

Vid äldre skada
 

  • Kartlägg skadeförloppet
    När debuterade symptomen? Hur utvecklades dem och när blev de stabila?

    Ofta lider patienten primärt av belastningsbesvär, hälta och smärtor som delvis klingat av. Andra vanliga besvär är:

    - Sämre balans
    - Upplevelse av sämre koordination mellan höftled och knäled
    - Värk vid aktivitet
    - Värk vid sittande
    - Svagare muskelstyrka

    Vid gamla skador är patientens beskrivning av funktionsbortfallets karaktär viktigare än vid akuta. Ofta beskrivs besvären som en svaghet och kontrollförlust av benet vid såväl gång som försök till löpning. Besvären accentueras vid förflyttning på ojämnt underlag. Oftast beskrivs även molvärk och ökad trötthet i baksidan av låret.

Status
 

  • Inspektion
    Vid akut/subakut skada ses ofta viss svullnad dorsalt på låret samt redan efter något dygn även hematom. Ibland kan viss substansdefekt noteras proximalt, d v s viss asymmetri jämfört med oskadad sida.

    Vid äldre skada ses sällan någon tydlig skillnad mellan skadad och oskadad sida förutom eventuell atrofi av hamstringsmuskulaturen.
     
  • Palpation
    Ömhet över hamstringsmuskulaturen proximalt och fr a upp mot tuber ischiadicum. Ibland palpabel retraktion av de avulserade senorna. Man palperar såväl under muskelkontraktion som relaxation. Graden av svullnad kan variera men efter något till några dygn kan man notera ett uttalat sänkningshematom på lårets baksida.
     
  • Rörelseomfång
    Bedömning i ryggläge med patienten liggande på en brits. Värdera passiv och aktiv höftflexion med rakt respektive flekterat knä. Vid akut skada ofta smärtsam och nedsatt höftflexion, fr a med rakt ben.
     
  • Bedömning av muskelfunktion
    Svaghet i hamstringsmuskulaturen är ett kliniskt fynd vid proximal hamstringruptur. Funktionsbedömning av muskulaturen görs i bukläge med aktiv höftextension med rakt ben samt med flekterat knä och fotsulan mot taket. Jämförelse med friska sidan ger en grov indikation på funktionsbortfallet.

    Enbart hamstringskontraktion (knäflexion) mot motstånd är mindre sensitivt eftersom såväl m. gracilis, m. biceps femoris (caput breve), m. gastrocnemius, m. popliteus som m. sartorius fortfarande kan flektera med god kraft.
     
  • Distalstatus
    I undantagsfall kan viss ischiaspåverkan (smärtor, parestesier) sekundärt till traktion och svullnad föreligga, men oftast är distalstatus normalt. I enstaka fall kan även den sekundära svullnaden och hematomet påverka n. cutaneus femoralis posterior med nedsatt sensibilitet på lårets baksida som följd.

Radiologi

Innefattar såväl slätröntgen som MR (både vid akuta och gamla skador), mer sällan DT.
 

  • Slätröntgen
    Slätröntgen görs med tanke på eventuellt avulsionsfragment vilket ofta förekommer hos yngre, ej färdigvuxna individer.
     
  • MR
    MR görs för att få en detaljerad diagnosbild och bedömning av skadans omfattning. Operationsbehovet bedöms utifrån vilken sena som avulserat samt dess avstånd till fästet. Storleken på eventuellt ödem ger en god vägledning på skadans omfattning. Vid misstanke på signifikant proximal hamstringsskada bör MR utföras skyndsamt för att vägleda behandlingsbeslutet.
     
  • DT
    Vid invetererade skador försvåras MR-bedömningen av ärrvävnad och hos yngre kan pseudoartros från tidigare avulsionsfragment förekomma. Då görs en datortomografi som komplettering.

Lab
 

  • Hb
    Inför kirurgi eventuellt behov av allmänt labstatus utifrån anestesiologönskemål men i övrigt inget behov av lab-prover för att värdera skadan i sig


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Muskelruptur eller bristning i hamstringsmuskulaturen nedom fästet på tuber ischiadicum
  • Muskelbristning eller avulsion av adduktormuskulaturen
  • Fraktur av bäcken eller femur (stressfraktur, patologisk fraktur)


BEHANDLING
 

Kirurgisk behandling

Vem behandlas?

Kirurgisk behandling är som regel indicerad när:
 

  • 2 av de 3 senorna är avulserade
  • Retraktionen är > 2 cm från infästningen på tuber ischiadicum

Tidig diagnos är av stort värde, då resultatet av kirurgin blir bättre och rehabiliteringstiden kortare när operationen görs inom 2-3 veckor efter skadetillfället. Hos patienter som inte uppfyller kriterierna för operation och har god hamstringskraft är fysioterapi indicerat. Vid osäkerhet kring funktionsbortfallet kan patienten undersökas på nytt efter 10-14 dagar, vilket ofta ger klarare bild.


Preoperativt
 

  • Antibiotikaprofylax
    Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g i.v. ges preoperativt alternativt klindamycin (Dalacin) 600 mg i.v. vid PC-allergi. Om operationstiden överstiger 1 timme ofta ytterligare 1 dos 3 timmar efter den första dosen.
     
  • Trombosprofylax
    Lågmolekylärt heparin t ex:

    - Tinzaparin (Innohep) 4500 E x 1
    - Dalteparin (Fragmin) 5000 E x 1

    Första dosen ges på operationsdagen och därefter 10-20 dagar postoperativt (beroende på omfattningen av kirurgin och den förväntade mobiliseringsförmågan).

Peroperativt

Principen bakom behandlingen är att återinfästa de avulserade senorna mot tuber ischiadicum. Operationen görs i bukläge och man gör incisionen i glutealvecket. Tidig operation innebär tydligare anatomi och mindre spänning i senorna, vilket tillåter en mer aktiv rehabilitering och bättre slutresultat. Vid äldre skador är den kirurgiska friläggningen mer mödosam p g a ärrvävnad, vilket ibland kräver sentransplantat och större incision ner på låret. Vissa patienter tappar känseln på lårets baksida p g a påverkan på n. cutaneus femoralis posterior, men morbiditeten är låg.


Postoperativt

Som regel krävs 1-2 dygns sjukhusvård efter kirurgi. Postoperativt ges trombosprofylax enligt ovan. Patienten får initialt belasta med kryckor till smärtgräns, men avråds från aktiv höftflexion och extension samt djup, passiv höftflexion (d v s bör sitta högt). Efter operation av äldre skador är den initiala mobiliseringen försiktigare. Patienten bör få med sig hjälpmedel som toalettförhöjning, sittdyna och griptång till hemmet. Rehabilitering sker hos fysioterapeut med gradvis ökad belastningsgrad, rörelseuttag och muskelaktivering.

 

Icke kirurgisk behandling

Fysioterapi enligt program med stegvis ökad belastningsgrad, successivt ökat rörelseomfång samt ökad muskulär belastning med syfte att förbättra funktionen, befrämja vävnadsläkning men samtidigt undvika ny skada.


 

UPPFÖLJNING
 

  • Klinisk kontroll hos läkare efter 6-8 veckor
  • Regelbunden kontakt med sjukgymnast för rehabilitering under ca 6 månader vid behov


PROGNOS
 

God prognos med ofta fullt normaliserad funktion avseende rörlighet och styrka. Styrkan tar längre tid att återfå än rörligheten. Dock lång rehabilitering, ofta i kombination med vissa obehag vid längre tids sittande under första året efter skadan.

Gamla skador ofta något sämre prognos, fr a vad avser styrka.

 

ICD-10

Skada på muskel och sena i bakre muskelgruppen på lårnivå S76.3

 

Referenser
 

  1. Askling, C.M., et al., Total proximal hamstring ruptures: clinical and MRI aspects including guidelines for postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013. 21(3): p. 515-33. Länk
     
  2. Cohen, S.B., et al., Functional results and outcomes after repair of proximal hamstring avulsions. Am J Sports Med, 2012. 40(9): p. 2092-8. Länk
     
  3. Eriksson, K., et al., Kirurgi vid proximal hamstringsruptur ger oftast bra resultat. Läkartidningen, 2014;111: p 1450-1453. Länk
     
  4. Harris, J.D., et al., Treatment of proximal hamstring ruptures - a systematic review. Int J Sports Med, 2011. 32(7): p. 490-5. Länk
     
  5. Lefevre, N., et al., Returning to sports after surgical repair of acute proximal hamstring ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013. 21(3): p. 534-9. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6049

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Proximal hamstringsruptur

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


60 ST- läkare
Västerbotten


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg

annons
annons