Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Hjärtamyloidos (amyloid kardiomyopati)
Författare Specialistläkare , Centrum för kardiovaskulär genetik/Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Granskare Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2017-09-14
Specialitet Kardiologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Systemisk amyloidos är en sjukdomsgrupp där proteiner i kroppen felveckas och inlagras i kroppens vävnader, vilket orsakar sjukdom. AL-amyloidos och transtyretinamyloidos är de amyloidsjukdomar med hjärtengagemang som påvisats i Sverige.

Hjärtamyloidos klassificeras som en hypertrofisk och restriktiv kardiomyopati (2), d v s ger en hjärtmuskelförtjockning och nedsatt eftergivlighet i myokardiet, s k diastolisk hjärtsvikt. Tillståndet är ovanligt och dess kliniska fynd liknar dem vid t ex hypertensiv hjärtsjukdom eller sarkomerisk hypertrofisk kardiomyopati (HCM). Patienterna får därför initialt ofta fel diagnos.

Prognos och behandling skiljer sig avsevärt mellan de olika sjukdomsgrupperna. Snabb och korrekt identifiering är därför av yttersta vikt.


Prevalens

Följande grupper av hjärtamyloidoser har högst prevalens i Sverige:
 

  • AL-amyloidos
    1/100 000, varav ca 60 % utvecklar hjärtmanifestationer.
     
  • Hereditär Transtyretinamyloidos (ATTRm)
    1/100 000, högre i norra Sverige.
     
  • Wilde type Transthyetinamyloidos (ATTRwt)
    Kallades tidigare senil systemisk amyloidos. Tydligt åldersberoende prevalens. Obduktionsmaterial visar att ca 15 % av 80-åringar har amyloidinlagringar i hjärtat. Bland patienter med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFPEF) är prevalensen sannolikt högre (3).


ORSAKER
 

AL-amyloidos

Orsakas av felveckade lätta immunoglobulinkedjor. Sjukdomen ger sällan enbart hjärtmanifestationer, men hjärtsvikt är inte sällan det som för patienten till sjukvården. Andra vanliga komplikationer är bl a:
 

  • Njurpåverkan med proteinuri
  • Polyneuropati
  • Hepatomegali

Hjärtengagemanget vid AL-amyloidos kännetecknas av snabbt progredierande kardiomyopati. Oftast ses hypertrofi, men i enstaka fall är restriktiviteten dominerande och symtomgivande hjärtsvikt kan ses i avsaknad av signifikant hjärtmuskelförtjockning.


Hereditär Transtyretinamyloidos (ATTRm)

ATTRm amyloidos är en systemsjukdom med autosomalt dominant nedärvningsmönster som orsakas av mutationer i transtyretingenen (TTR). Ofta är penetransen låg och vid släktanamnes svår att fånga. Ett hundratal sjukdomsorsakande mutationer har hittills identifierats, varav ca 15 påvisats i Sverige. ATTRm amyloidos kan förutom kardiomyopati också orsaka:
 

  • Polyneuropati
  • Gastrointestinalsymtom (illamående, diarré)
  • Ögonförändringar (glaskroppsinlagringar, glaukom)
  • Njurpåverkan (proteniuri och nedsatt GFR)
  • Karpaltunnelsyndrom

Hjärtmanifestationer uppträder sällan före 50 års ålder, men vid vissa mutationer ses tidigare insjuknande. Vid hjärtpåverkan ses främst progredierande hypertrofisk kardiomyopati. Restriktivitet uppstår senare i förloppet. Nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion uppstår först i sjukdomens slutstadier.


ATTRwt amyloidos

ATTRwt amyloidos eller senil systemisk amyloidos som det tidigare kallats drabbar främst äldre, > 60 års ålder, och är den vanligaste formen av hjärtamyloidos. 90 % av patienerna är män. Amyloiden bildas också vid denna sjukdom av transtyretin, men utan bakomliggande genetisk defekt. Trots att sjukdomen kallas systemisk, och amyloid kan påvisas i hela kroppen, orsakar den till skillnad från AL-amyloidos och ATTRm amyloidos främst hjärtpåverkan. Sjukdomen ger inte polyneuropati och mycket sällan njursvikt, men ofta ses karpaltunnelsyndrom och spinal stenos, vilka ofta föregår symtomgivande hjärtsvikt med flera år.

Hjärtmanifestationerna liknar i allt väsentligt de vid den ärftliga transtyretinamyloidosen, men insjuknandeåldern är högre och progressen något långsammare.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Hjärtsvikt

Hjärtsviktssymtomen vid amyloid kardiomyopati är ofta mer diffusa än vid många andra former av hjärtsvikt. Symtom på högersvikt brukar dominera och det är sällsynt med lungödembild. Nedsatt fysisk arbetsförmåga och muskeltrötthet kan vara patientens enda symtom även av långt utvecklad hjärtpåverkan.

Vid AL-amyloidos och kardiomyopati utvecklas symtom och klinisk bild ofta snabbt medan transtyretinamyloidos har ett betydligt långsammare förlopp.


Arytmier
 

  • Bradyarytmier (både sinusknutedysfunktion och AV-block)
  • Förmaksflimmer

Arytmierna kommer inte sällan innan hjärtmuskelpåverkan blir så allvarlig att patienten får sviktsymtom.


Polyneuropati

Vid ärftlig trantyretinamyloidos sker ofta utveckling av polyneuropati parallellt med hjärtengagemanget.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Vänsterkammarhypertrofi på grund av hypertoni
  • Hypertrofisk kardiomyopati
  • Annan restriktiv kardiomyopati (sarkoidos, hemokromatos), gäller främst AL-amyloidos


UTREDNING
 

Amyloid hjärtsjukdom bör misstänkas vid vänsterkammarhypertrofi som debuterar efter 50 års ålder, särskilt vid samtidig:
 

  • Polyneuropati
  • Njursvikt med proteinuri
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Spinal stenos
  • Ekokardiografiska fynd av restriktivt fyllnadsmönster också i avsaknad av hypertrofi

Anamnes
 

  • Funktionsnivå
     
  • Sviktsymtom
    Dyspné? Ortopné? Ankelödem? Palpitationer? Viktuppgång?
     
  • Yrselattacker, Synkope
     
  • Familjär förekomst av hjärtsvikt/polyneuropati
     
  • Känselstörningar i händer eller fötter
     
  • Spinal stenos
    Smärta i ben? Nedsatt gångförmåga?
     
  • Karpaltunnelsyndrom
    Nedsatt styrka i handen? Smärta i handen? Ses vid SSA eller fATTR

Status

Statusfynden vid hjärtamyloidos är ospecifika. Ofta präglas bilden av högerkammarsvikt. Lungödem är ovanligt, perfiera ödem och leverförstoring är vanligare.
 

  • Blodtryck
    - Vid AL amyloidos och ATTRm amyloidos ses ofta autonom dysfunktion och mer eller mindre uttalad ortostatism. Blodtryck bör därför kontrolleras i både sittande och stående ställning.
     
  • Neurologi
    - Tecken på polyneuropati?
    - Nedsatt perifer sensibilitet?
    - Muskelatrofi?

Lab
 

  • Na, K, kreatinin
    Njurpåverkan vanligt vid AL-amyloidos
     
  • Troponin T och nT-proBNP
    Ofta förhöjt vid alla former av hjärtamyloidos. Förhöjda värden kopplade till sämre prognos.
     
  • Serum- och urinelektrofores
    Förhöjda halter av fria kedjor ses ofta vid AL-amyloidos. Fyndet är dock ospecifikt och ej diagnostiskt.

EKG
 

  • Low voltage
    Låga QRS-amplituder ses ibland vid främst AL-amyloidos. Vid transtyretinamyloidos ses ofta normala QRS-amplituder trots relativt uttalade hypertrofitecken vid bildundersökning.
     
  • Pseudoinfarktmönster
    QS-komplex anteriort som imiterar genomgången hjärtinfarkt.
     
  • AV-block av varierande grad
     
  • Extremt vänsterställd elaxel
    LAH eller vänstersidigt skänkelblock är mycket vanligt.

Bildundersökningar(4)

Ekokardiografi (UCG)

Fynd som talar för hjärtamyloidos:
 

  • Koncentrisk, symmetrisk vänsterkammarhypertrofi. Uttalad hypertrofi talar för ATTRm amyloidos.
     
  • Förtjockning av vänster- och högerkammarväggar, förmakseptum samt AV-klaffar
     
  • Perikardutgjutning
     
  • Restriktivt fyllnadsmönster (hög E/A-kvot, kort decelerationstid över mitralisostiet)
     
  • ”Sparkling echoes”

MR

Ger ofta men långt ifrån alltid typiska fynd. Förutom ökad koncentrisk hypertrofi kan fläckvis eller generell LGE (late gadolinium enhancement) ses.


99mTcDPD-skintigrafi (skelettskintigrafi)

99mTcDPD är en skintigrafisk markör som tidigare använts vid skelettskintigrafier. Metoden är mycket enkel och känslig för påvisande av kardiomyopati vid båda typer av transtyretinamyloidos. Ibland ses upptag av 99mTcDPD också vid AL-amyloidos, men förutom detta har undersökningen utomordentlig specificitet. Markören är tyvärr inte tillgänglig på alla nuklearmedicinska avdelningar.


Biopsi

Amyloidosdiagnosen bör alltid verifieras med en vävnadsbiopsi. Via en biopsi kan amyloiden klassificeras och etiologi (AL eller transtyretin) bestämmas. Prover bör skickas till erfaret laboratorium. Då amyloid deponeras fläckvis, utesluter man inte sjukdom med en negativ biopsi.

Hjärtmuskelbiopsi är inte nödvändigt, men har ofta högre känslighet för sjukdom än andra vävnader. För diagnosen hjärtamyloidos krävs:
 

  • Påvisande av amyloid i valfri vävnad, t ex bukfett
  • För diagnosen talande kliniska fynd

Vid ATTRwt amyloidos är bukfettsbiopsi positiv i 30-80 % av fallen, vid ATTRm amyloidos 75-90 % och vid AL amyloidos 75-90 % av fallen.

Första biopsin bör inte göras i hjärtat, p g a risker vid ingreppet. Vid negativ bukfettsbiopsi kan man gå vidare med hjärtmuskelbiopsi.


Genetisk utredning

Vid transtyretinamyloidos rekommenderas genetisk utredning för att fastställa om det rör sig om ATTRwt eller ATTRm. Detta görs genom sekvensering av transtyretingenen efter att diagnosen transtyretinamyloidos fastställts. Inför sådan testning bör genetisk vägledning hos kunnig personal erbjudas och positiva fynd måste följas upp.


 

BEHANDLING
 

Etiologisk behandling

Behandlingen av den underliggande amyloidossjukdomen sköts av specialist på underliggande sjukdomstillstånd. Vid AL-amyloidos bör snar kontakt tas med hematolog.

Ett antal läkemedel är under utveckling för behandling av ATTRm amyloidos. För närmare information, kontakta Amyloidoscentrum, medicinkliniken, NUS. Se adress nedan.


Hjärtsviktsbehandling

Det finns inga belägg för att konventionell hjärtsviktsbehandling påverkar prognosen vid amyloid kardiomyopati.


Beta-blockad

Ofta är patienterna p g a sin oförmåga till ökad slagvolym mycket känsliga för betablockad.


ACE-hämmare/ARB

Många av patienterna tål inte ACE-hämmare eller ARB p g a:
 

  • Autonom neuropati
  • Hypotension/ortostatism
  • Njurengagemang (vid AL-amyloidos)

Digitalis

Digitalispreparat bör ej användas då de vid hjärtamyloidos kan anrikas i hjärtvävnaden vilket ökar risken för biverkningar.


Diuretika

Behandling med loop-diuretika och mineralokortikoidreceptorantagonister har ofta god symtomlindrande effekt.


Pacemaker och ICD

Det är vanligt med AV-block och andra bradyarytmier. Pacemakerimplantation bör utföras på frikostiga indikationer.

Erfarenheten av ICD-behandling är mycket begränsad. I de mindre behandlingsserier på AL-amyloidos som gjorts hade behandlingen ingen effekt. ICD-behandling rekommenderas endast som sekundärprofylax.


Antikoagulation

Förmaksflimmer är väldigt vanligt hos patienter med hjärtamyloidos. Patienter med hjärtamyloidos och förmaksflimmer har mycket hög risk för kardiell embolisering och stroke oavsett CHA2DS2-VASc-score. Indikationen för antikoagulationsbehandling är ett betrakta som mycket stark.


 

UPPFÖLJNING
 

Regelbunden (årlig) uppföljning med långtids-EKG-registrering rekommenderas för att upptäcka intermittent bradyarytmi och förmaksflimmer.


 

PROGNOS
 

Prognosen vid hjärtamyloidos är främst beroende på underliggande amyloidossjukdom.

Faktorer associerade med sämre överlevnad är:
 

  • Förhöjda nivåer av NT-proBNP och troponin T
  • Nedsatt vänsterkammarfunktion
  • Låg funktionsnivå

Historiskt har prognosen vid AL-amyloidos med hjärtengagemang betraktats som mycket dålig. Bättre behandling av den underliggande plasmacellsjukdomen gör dock att fler patienter lever längre och att man i vissa fall ser regress av hjärtengagemang.

Vid transtyretinamyloidos är prognosen något bättre med en medianöverlevnad kring 3-5 år från diagnos.


 

Amyloidoscentrum


Medicinmottagningen
Norrlands universitetssjukhus
90185 Umeå
Telefon: 090-785 39 59


 

ICD-10

Kardiomyopati vid ämnesomsättningssjukdomar I43.1
Amyloidos E85

 

Referenser
 

  1. Falk RH, Dubrey SW. Amyloid heart disease. Progress in cardiovascular diseases. 2010;52(4):347-61. Länk
     
  2. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2008;29(2):270-6. Länk
     
  3. Gonzalez-Lopez E, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G, de Haro-Del Moral FJ, Cobo-Marcos M, Robles C, et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015;36(38):2585-94. Länk
     
  4. Falk RH, Quarta CC, Dorbala S. How to image cardiac amyloidosis. Circulation Cardiovascular imaging. 2014;7(3):552-62. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6042

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hjärtamyloidos (amyloid kardiomyopati)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg

annons
annons
annons