Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hypernatremi
Författare Överläkare , Sektionen för endokrinologi/Sahlgrenska universitetssjukhuset
Professor , Sektionen för endokrinologi/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Ulf de Faire, Institutet Miljömedicin (IMM)/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-03-20
Specialitet Endokrinologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Hypernatremi (S-Natrium > 145 mmol/l) är ett vanligt tillstånd hos sjukhusvårdade patienter men förekommer sällan inom primärvården. Eftersom långvarig hypernatremi endast kan förekomma vid bristande törst eller begränsad tillgång till vatten ses tillståndet oftast hos patienter med:
 

  • Sänkt vakenhet
  • Sövda patienter
  • Små barn
  • Äldre individer

Koncentrationen av S-Natrium är hårt reglerad genom reglering av vattenbalansen vilket sker genom törst, antidiuretiskt hormon (ADH) och njurar. Rubbningar i vattenbalansen yttrar sig således som förändringar i S-Natrium.

Natrium utgör en betydande mängd av osmolaliteten, vilket betyder att avvikelse i S-Natrium leder till avvikande osmolalitet. Vid hypernatremi föreligger alltid förhöjd S-Osmolalitet med samtidig intracellulär dehydrering. Varar det mer än 24-48 timmar anpassar sig kroppens celler genom att öka mängden intracellulärt osmotiskt aktiva ämnen. Detta har en stor betydelse för symtomens allvarlighetsgrad samt hur snabb korrigering av hypernatremi bör ske.


 

ORSAKER
 

Hypernatremi uppstår när mängden natrium i kroppen är förhållandevis hög i relation till kroppens vattenmängd. Detta uppstår vid ren vattenförlust, vid förlust av hypotona kroppsvätskor (lägre osmolalitet än plasma) och vid snabb tillförsel av vätskor innehållande stor mängd natrium.


Förlust av rent vatten
 

  • Ej ersatta vattenförluster genom hud och andning
  • Skadad törstkänsla (t ex hjärntumörer)
  • Central och nefrogen diabetes insipidus
  • Hyperkalcemi, hypokalcemi, alkohol, läkemedel (t ex litium)

Förlust av hypoton vätska
 

  • Osmotisk diures till följd av socker eller mannitol
  • Loop-diuretika
  • Diures efter postrenalt hinder (postobstruktiv diures)
  • Kräkningar eller diarré
  • Höga doser laxantia
  • Förluster genom ventrikelsond
  • Större brännskador
  • Kraftiga svettningar (t ex vid långvarig feber)

Tillförsel av hyperton natriuminnehållande vätska
 

  • Iatrogena orsaker
    - Behandling med hyperton natriumklorid-infusion
    - Fel vid dialysbehandling
  • Drunkningstillbud i saltvatten


SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Hos barn föreligger ofta uttalade neurologiska symtom medan den kliniska bilden hos vuxna ofta är mer ospecifik.

Ofta föreligger det en tidig fas med uttalad törst men vid S-Natrium ≥ 150-160 mmol/L tillkommer neurologiska symtom p g a den minskade hjärnvolymen, t ex:
 

  • Förvirring
  • Nedsatt vakenhet
  • Muskelsvaghet
  • Kramper

Symtomen beror både på elektrolytrubbningens svårighetsgrad och hur snabbt den utvecklats. I första hand vid hypernatremi sker en omfördelning av vatten ut ur hjärncellerna vilket resulterar i en minskad hjärnvolym och detta kan leda till svåra hjärnblödningar (intracerebralt eller subarachnoidalt). Kroppen försöker anpassa sig till den ändrade osmolaliteten med mål att återställa hjärnvolymen. Redan inom ett par timmar tas elektrolyter in i cellen och en del av den förlorade vattenmängden följer med. Inom ett par dagar har hjärncellerna även pumpat in organiska molekyler i cellerna och hjärnvolymen därför normaliseras.

Vid dokumenterad akut hypernatremi krävs således snabb korrigering medan om durationen är okänd eller > 24 timmar bör en långsammare korrigering ske enligt nedan.

När orsaken är förlust av hypotona vätskor föreligger dessutom hypovolemi som kan ge kliniska tecken med:
 

  • Torra slemhinnor
    - Fr a i munnen
  • Nedsatt hudturgor
  • Lågt blodtryck
  • Takykardi

I kontrast till äldre individer med hypernatremi så får spädbarn mer uttalade neurologiska symtom, inklusive rastlöshet, hög-frekvent skrik, insomnia samt takypné.


 

UTREDNING
 

Anamnes

Utredning handlar främst om att finna den underliggande orsaken, vilket till största del sker genom en adekvat anamnes. Anamnesuppgifter som bör inhämtas är information om tidigare neurologiska sjukdomar, tillkomst av neurologiska symtom, ökad törst, ökade urinmängder samt andra vätskeförluster genom diarré eller kräkningar samt användning av läkemedel, särskilt litium, desmopressin (Desmopressin, Minirin). Hos barn eller desorienterade patienter bör information inhämtas från närstående.


Status

Notera allmäntillstånd, vakenhet och orienteringsgrad. Uppskatta hydreringsgrad (dehydrering) genom hudturgor, inspektera slemhinnor i mun, blodtryck, puls, temp samt inspektera hud för större sår.


Labb
 

  • Hb med EVF (högt till följd av dehydrering)
  • Elstatus (S-Natrium, S-Kalium, kreatinin och kalcium), eventuellt joniserat Ca om total kalcium är avvikande.
  • P-Glukos (eftersom samtidig hyperglykemi ytterligare ökar osmolaliteten och måste behandlas)

Se vårdprogram för diabetes insipidus avseende specifik utredning om misstanke väcks vid anamnesuppgifter så som ökad törst och ökade urinmänder dag som natt.
 

PM - Diabetes insipidus



BEHANDLING
 

Grundläggande i behandlingen av hypernatremi är:
 

  • Livshotande symtom hos hypotona och hypovolema patienter behöver extra snabb korrigering med tillförsel av isoton vätska (t ex 1-2 l 0,9 % NaCl på 1-2 timmar)
     
  • Akut orsakad hypernatremi (t ex iatrogen otillbörlig tillförsel av natrium eller drunkningstillbud i saltvatten) behöver snabb korrigering
     
  • Kronisk (> 24 h) hypernatremi behöver långsam korrigering för att undvika hjärnödem

Den akuta hypernatremin behandlas lämpligast genom att S-Natrium sänks med 0,5 mmol per timme eller maximalt 10 mmol per 24 timmar. Notera att hypernatremi är kronisk om inte motsatsen kan bevisas/dokumenteras. Prognos vid adekvat behandling av hypernatremi anses vara god om problemet identifieras tidigt och adekvat behandling ges enligt nedan med fokus på att korrigera dokumenterad akut hypernatremi akut och kronisk långsamt. Om korrigeringen har gått fortare än vad som anses vara lämpligt så bör patienten övervakas avseende tillkomst av neurologiska symtom efter att S-Natrium har normaliserats.

Behandling av akut och kronisk hypernatremi avser att eliminera eller behandla underliggande orsak samt att korrigera patientens hypernatremi med vätskebehandling. Vanliga underliggande orsaker som kan åtgärdas är:
 

  • Sänk hög feber
  • Behandla hyperkalcemi
  • Sätt ut diuretikabehandling
  • Korrigera hyperglykemi

Kronisk nefrogen diabetes insipidus behandlas med saltfattig kost tillsammans med en låg dos tiaziddiuretika. Nefrogen diabetes insipidus orsakad av litium behandlas med en låg dos amilorid om litiumbehandligen inte kan avslutas. Central diabetes insipidus behandlas med desmopressin (ADH-analog). Se även Diabetes insipidus.


Vätskeval

I princip sker behandling med parenteral vätsketillförsel om inte hypernatremin är mild och/eller patienten är opåverkad vilket tillåter att vattenbristen kan reverseras med tillförsel av kranvatten per oralt eller via ventrikelsond. Patienter med njur- och/eller hjärtsvikt behöver extra varsamhet vid val av vätska samt hur mycket som ges per tidsenhet.

Den grundläggande principen är att välja typ av vätska utifrån patientens volymstatus och orsak, baserat på om det är:
 

  • Ren vattenförlust
  • Förlust av hypotona kroppsvätskor
  • Kraftig tillförsel av natrium

Valet är oftast hypotona vätskor (5 % glukos med låga mängd natrium och kalium, t ex Glucos Fresenius Kabi 50 mg/ml med Na 40 + K 20, Glucose-Na-K Baxter 50 mg/ml) om inte det föreligger samtidig svårt hyporvolem med lågt blodtryck, då kan isoton vätska (t ex 0,9 % NaCl) under en initial fas vara indicerat.

För att underlätta val av vätska samt mängd och hastighet av infusion så finns det två formler som kan verka som stöd för behandlingen och som uppskattar vad 1 liter av en viss typ av vätska ger för effekt på S-Natrium.

1. Förändring i S-Natrium=(Natrium i vätskan-S-Natrium)/(Totalvatten-1)
2. Förändring i S-Natrium=((Natrium+Kalium i vätskan)-S-Natrium)/(Totalvatten-1)
Natriuminnehåll i vätskan samt i serum anges i mmol. Totalvatten uppskattas som 0,6 av total kroppsvikt hos barn, 0,6 hos vuxna män, 0,5 hos vuxna kvinnor och hos äldre män och kvinnor som 0,55 respektive 0,45 delar av kroppsvikt.



Exempel

GI-förluster

En 60 årig man som väger 80 kg har gastrointestinala förluster av hypoton vätska, ett S-Natrium på 150 mmol/L och är cirkulatoriskt stabil. Vid val att ge 1 L glukos (5 %) innehållande 40 mmol natrium förväntas S-Natrium har sjunkit med 2,3 mmol/L, (40-150)/((80×0,6)-1) ≈ -2,3. Två till tre liter av samma lösning skulle således kunna normalisera patientens serumnatriumkoncentration. Vid samtidig hypokalemi kan formel 2 användas om kaliumtillsats behövs i droppet.


Dehydrering

En äldre kvinna som legat hemma med feber och ej kunnat försörja sig på ett tag. Kvinnan väger 50 kg, har ett S-Natrium på 160 mmol/L och blodtrycket är stabilt. Tillståndet beräknas ha varat i mer än 24 timmar och en långsam korrigering planeras.

Vid tillförsel av 1L glukos (5 %) innehållande 40 mmol natrium minskar serumnatrium med 5,6 mmol/L, (40-160)/((50×0,45)-1) ≈ -5,6. Således kan knappt 1,5 liter ges under ett dygn, annars korrigeras serumnatrium för snabbt och totalt behöver 2,7 liter ges för att normalisera S-natrium. Om patientens kliniska tillstånd kräver att mer vätska ges kan en tillsats av natrium i vätskan göras.


Iatrogen hypernatremi

Vid hypernatremi orsakad av iatrogen otillbörlig tillförsel av natrium eller drunkningstillbud i saltvatten ges infusion av vätska utan elektrolyter eller med så lite elektrolyter som möjligt (se ovan) i kombination med loop-diuretika för att åstadkomma en akut korrigering. Detta är två exempel på dokumenterad fall av akut hypernatremi som skall korrigeras akut.

 

ICD-10

Hyperosmolalitet och hypernatremi E87.0
Hypernatremi E87.0B

 

Referenser
 

  1. Horacio J. Adrogué, M.D., and Nicolaos E. Madias, M.D. Hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342:1493-1499. Länk
     
  2. Chantzichristos D & Olsson K. Natriumrubbningar-Hypernatremi. Studentlitteratur 2015.
     
  3. Sterns RH. Disorders of plasma sodium--causes, consequences, and correction. N Engl J Med 372 (2015) 55-65. Länk
     
  4. Akut Internmedicin
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6022

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hypernatremi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons